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FORMULAIRE DE DÉCLARATION D'EXERCICE OCCASIONNEL DE LA PROFESSION D'ÉDUCATEUR SPORTIF PAR LES RESSORTISSANTS D'UN ÉTAT MEMBRE DE L'UNION EUROPÉENNE OU D'UN AUTRE ÉTAT PARTIE À L'ESPACE ÉCONOMIQUE EUROPÉEN
REMPLIR LES CASES SUIVANTES
Nom et prénom du déclarant (pour les femmes mariées, indiquez le nom de jeune fille suivi du nom de l'époux) :
Qualité ou fonction du déclarant :
Date et lieu de naissance :
Adresse du déclarant et lieu de son principal établissement :
Nationalité du déclarant :
Discipline(s) sportive(s) concernée(s) ;
Déclaration établie pour le compte de :
Assurance : attestation d'assurance couvrant la responsabilité civile du déclarant et des personnes qu'il encadre :
Date, durée de l'activité, nombre de personnes encadrées et lieu de la prochaine prestation sur le territoire français ;
Le déclarant a-t-il déjà procédé à une déclaration pour un précédent encadrement dans la même discipline, si oui :
Pour le cas où il s'agit de la première déclaration :
Le déclarant atteste sur l'honneur l'exactitude et la sincérité des informations portées sur le formulaire.
A ..., le ...
Signature :
Visa de l'employeur :