Article ANNEXE

Introduction générale Le présent guide-barème vise à permettre aux utilisateurs de fixer le taux d'incapacité d'une personne (enfant, adolescent ou adulte) à partir de l'analyse des déficiences et de leurs conséquences, et non sur la seule nature médicale de l'affection qui en est l'origine. Toute situation de handicap sera analysée comme découlant des interactions entre les trois dimensions suivantes, telles qu'elles ont été publiées par l'OMS en 1980 dans la Classification internationale des handicaps : Déficience : Dans le domaine de la santé, la déficience correspond à toute perte de substance ou altération d'une structure ou fonction psychologique, physiologique ou anatomique. La déficience correspond à l'aspect lésionnel. Incapacité : Dans le domaine de la santé, une incapacité correspond à toute réduction résultant d'une déficience, partielle ou totale, de la capacité d'accomplir une activité d'une façon ou dans les limites considérées comme normales pour un être humain. L'incapacité correspond à l'aspect fonctionnel de la situation de handicap, au niveau de la personne, dans toutes ses composantes physiques ou psychiques. Désavantage : Dans le domaine de la santé, le désavantage social, pour un individu donné, résulte d'une déficience ou d'une incapacité qui limite ou interdit l'accomplissement d'un rôle normal (en rapport avec l'âge, le sexe, les facteurs sociaux et culturels). Le désavantage (et donc la situation concrète de handicap) résulte de l'interaction entre la personne porteuse de déficiences ou d'incapacités et son environnement. Il peut être temporaire ou permanent, réversible ou non, progressif ou régressif. Il n'implique pas que l'individu soit malade. Ces trois dimensions sont étroitement liées, mais, pour autant, leur intensité respective n'est pas nécessairement comparable et peut varier considérablement d'un individu à l'autre. Le diagnostic médical ne permet pas, à lui seul, une évaluation de la situation de handicap dans sa globalité. Elle varie en effet avec le stade évolutif, les thérapeutiques, ainsi que du fait de la confrontation de l'individu avec son environnement. Le diagnostic est cependant essentiel pour permettre au médecin d'apporter des éléments précieux sur l'évolutivité et le pronostic de l'état de la personne. De plus, certains éléments entrant dans l'évaluation sont difficilement objectivables. Aussi, les éléments de diagnostic, bien que totalement insuffisants à eux seuls pour rendre compte des conséquences de l'état de santé dans la vie quotidienne de la personne, sont néanmoins un élément utile à l'appréciation de la cohérence des données présentées à l'appui de la demande. L'entrée dans le guide-barème se fait par type de déficiences, regroupées en huit chapitres : I. - Déficiences intellectuelles et difficultés de comportement ; II. - Déficiences du psychisme ; III. - Déficiences de l'audition ; IV. - Déficiences du langage et de la parole ; V. - Déficiences de la vision ; VI. - Déficiences viscérales et générales ; VII. - Déficiences de l'appareil locomoteur ; VIII. - Déficiences esthétiques. Le guide-barème est construit de façon à guider l'analyse à travers les trois dimensions du processus de handicap. Il n'est conçu que pour répondre à la question de la fixation d'un taux d'incapacité, en lien avec la législation applicable en matière d'avantages sociaux liés au handicap (1). (1) Certaines décisions prises par les commissions ad hoc nécessitent, outre la reconnaissance d'un taux d'incapacité fixé réglementairement, que d'autres conditions soient remplies : celles-ci font éventuellement l'objet d'outils d'aide à la décision différents du présent guide-barème. A cet effet, il indique à l'équipe pluridisciplinaire ou aux formations de jugement des fourchettes de taux d'incapacité, en général au nombre de 3 à 5. L'objectif est de permettre la prise en compte de la situation individualisée de chaque personne : en effet, certaines déficiences graves entraînent des incapacités modérées. A l'inverse, des déficiences modérées peuvent induire des phénomènes d'adaptation, notamment du fait d'une vulnérabilité psychique accrue, ayant des conséquences lourdes. De même, des déficiences bien compensées par un traitement (de quelque nature qu'il soit) peuvent entraîner des désavantages majeurs dans l'insertion sociale, scolaire ou professionnelle de la personne. L'approche évaluative des conséquences pour la personne doit rester globale, même si le repérage des différentes déficiences est nécessaire. Les taux ne s'ajoutent pas de façon arithmétique, sauf précision contraire indiquée dans le chapitre correspondant. Il est également rappelé qu'il n'est pas nécessaire que la situation médicale de la personne soit stabilisée pour déterminer un taux d'incapacité. La durée prévisible des conséquences doit cependant être au moins égale à un an pour émettre une décision. C'est en règle générale le médecin qui, sur la base du diagnostic et des éléments pronostiques de l'affection causale qu'il détient, pourra éclairer l'équipe pluridisciplinaire sur ce point. Un pronostic vital réservé, même à court terme, justifiera que le dossier soit examiné en urgence, et donc qu'il soit statué pour une durée d'un an minimum. Les taux de 50 % et de 80 % étant particulièrement importants du fait de leur rôle de seuil pour l'attribution de divers avantages ou prestations, il est nécessaire d'en préciser les fondements généraux, communs à tous les chapitres du présent guide-barème : - un taux égal ou supérieur à 50 % sera défini dès que la vie sociale de la personne se trouvera entravée par les déficiences ou incapacités et leurs conséquences. L'entrave peut soit être concrètement repérée dans la vie de la personne, soit compensée afin que cette vie sociale soit préservée, mais au prix d'efforts importants ou de la mobilisation d'une compensation spécifique ; - un taux égal ou supérieur à 80 % correspond à l'atteinte de l'autonomie individuelle de la personne. Cette autonomie individuelle est définie comme l'ensemble des actions que doit mettre en oeuvre une personne vis-à-vis d'elle-même dans la vie quotidienne. Dès lors qu'elle doit être aidée totalement ou partiellement, ou surveillée dans leur accomplissement, ou ne les assure qu'avec les plus grandes difficultés, le taux de 80 % est atteint. Certains actes de la vie quotidienne, parfois qualifiés d'élémentaires ou d'essentiels, peuvent ainsi être repérés (liste non limitative) : - se comporter de façon logique et sensée ; - se repérer dans le temps et les lieux ; - assurer son hygiène corporelle ; - s'habiller, se déshabiller de façon adaptée ; - manger des aliments préparés ; - assumer l'hygiène de l'élimination urinaire et fécale ; - assurer les transferts (se lever, s'asseoir, se coucher), et les déplacements (au moins à l'intérieur d'un logement). Pour ce qui concerne les jeunes, l'analyse doit de plus considérer la situation particulière liée au fait que l'enfance et l'adolescence sont des phases de développement rapide. Même si les déficiences n'ont pas un impact direct sur les incapacités ou désavantages immédiats, on sait qu'elles peuvent entraver le développement à terme. Les mesures alors mises en oeuvre pour éviter une telle évolution ou permettre l'apprentissage précoce de compensations diverses peuvent avoir un impact très important sur la vie du jeune et de son entourage proche (en général sa famille) qui supporte également des contraintes de ce fait. Il y aura donc lieu d'en tenir compte dans l'analyse. Introduction aux chapitres Ier et II Le chapitre Ier comprend : - les retards mentaux avec ou sans difficultés du comportement ; - les déficiences de la mémoire et de la pensée. Ces deux points sont organisés en deux sections, l'une concernant les enfants et adolescents, l'autre les adultes ; - les épilepsies, qui sont traitées dans la troisième section. Le chapitre II concerne les troubles psychiques. Il est organisé également en deux sections, l'une concernant les enfants et adolescents, l'autre les adultes. L'expert se référera, selon sa formation (neurologue, pédiatre ou psychiatre ...) et selon l'affection que présente la personne handicapée, à l'un ou l'autre de ces chapitres. Toutefois, pour fixer le taux d'incapacité, l'expert ne pourra cumuler le taux obtenu dans le premier chapitre et celui obtenu dans le deuxième chapitre car, si les exemples différent, le lecteur peut constater que la démarche évaluative est tout a fait comparable. En effet, ce qui doit être mesuré ici, ce sont les incapacités dans la vie familiale, scolaire ou professionnelle, quel que soit le diagnostic médical qui conduit à cet état de fait. Le diagnostic médical est en effet important pour prévoir l'évolution (donc les éventuelles améliorations ou aggravations et ainsi les réexamens par les commissions compétentes) et la nature de la prise en charge, il n'est, en règle générale, que d'une utilité limitée dans la fixation du taux d'incapacité, sauf à ce qu'à lui seul il témoigne d'incapacités d'emblée très importantes. Chapitre Ier Déficiences intellectuelles et difficultés du comportement Chez l'enfant comme chez l'adulte, le retard mental peut être isolé ou associé à des difficultés du comportement dont les manifestations sont diverses. Il conviendra de fixer le taux d'incapacité de façon globale, même si la démarche proposée conduit dans un premier temps à analyser séparément différents critères. Le retard mental apparaît bien souvent dès la prime enfance, ou dans l'enfance, que la cause ait été mise en évidence ou non, qu'elle soit génétique, périnatale, ou autre ... Mais la déficience intellectuelle peut également apparaître plus tardivement à l'adolescence, voire à l'âge adulte. C'est notamment le cas pour les traumatismes crâniens. Enfin, ce chapitre ne saurait exclure les déficiences intellectuelles de l'adulte vieillissant, qui peuvent apparaître plus ou moins précocement. Pour chacune de ces situations, l'expert aura la même démarche : après avoir fait un examen lui permettant de porter autant que faire se peut un diagnostic étiologique, il complétera son analyse par une recherche des incapacités de la personne en se référant à une personne du même âge. En ce qui concerne les très jeunes enfants, dans les premières années de vie, il s'attachera certes à repérer les incapacités de l'enfant par rapport à ses congénères, mais il prendra aussi en compte les contraintes qui pèsent sur la famille pour favoriser le développement psychomoteur de cet enfant et permettre sa socialisation. Enfin, toute évaluation doit être accompagnée d'un examen somatique permettant de repérer les déficiences associées, notamment auditives, visuelles, motrices ... afin de les prendre en compte. Section 1 : Déficiences intellectuelles et difficultés de comportement de l'enfant et de l'adolescent Un guide d'évaluation concernant spécifiquement la déficience intellectuelle et les difficultés du comportement de l'enfant et de l'adolescent a été établi. Il comporte un exposé de repères méthodologiques simples. Ce guide ne se substitue pas au travail préalable des praticiens qui doivent apprécier les mécanismes de la déficience, les éléments dynamiques interactifs familiaux et sociaux, les facteurs étiologiques éventuels. L'ensemble de ce travail évaluatif conduit chaque praticien à une synthèse lui permettant de proposer un diagnostic qui éclaire l'évolutivité, le pronostic, les possibilités thérapeutiques, la compétence à l'égard de la scolarité (éventuellement aménagée ou aidée) et également la fréquence souhaitable pour le réexamen des dossiers. En l'espèce, il s'agit d'apprécier l'importance des incapacités et le surcroît de charges éducatives qui y sont liées au moment précis où est effectuée l'évaluation. Cependant, la mise en évidence d'une anomalie chromosomique autosomique (trisomie ou monosomie) de l'enfant (par exemple dans le cadre des examens médicaux de la première semaine, du neuvième et du vingt-quatrième mois) signe d'emblée une déficience intellectuelle plus ou moins importante, souvent associée à des difficultés du comportement. Cela justifie, dès le diagnostic posé, l'attribution d'un taux égal à 80 %, quel que soit l'âge de l'enfant. Les anomalies concernant les chromosomes sexuels peuvent, elles, s'accompagner, mais de façon inconstante, d'une déficience mentale. Elles entraînent très souvent des difficultés du comportement. Aussi justifient-elles l'attribution d'un taux au moins égal à 50 %. Selon le bilan effectué, ce taux pourra atteindre 80 % dans certains cas (retard mental avéré, difficultés du comportement importantes ...). Il importera de tenir compte de la permanence de l'aide éducative pour maintenir l'autonomie de l'enfant au niveau acquis et pour réaliser des progrès au-delà. Ainsi peut-on déterminer trois classes de taux d'incapacité : - taux inférieur à 50 % : incapacité modérée n'entraînant pas d'entrave notable dans la vie quotidienne de l'enfant ou de celle de sa famille ; - taux compris entre 50 % et 80 % : incapacité importante entraînant une entrave notable dans la vie quotidienne de l'enfant et de sa famille ; - taux égal ou supérieur à 80 % : incapacité majeure, entraînant une entrave majeure dans la vie quotidienne de l'enfant et de celle de sa famille. A. - Registres d'évaluation L'incapacité de l'enfant ainsi que le surcroît de charges éducatives sont appréciés dans chacun de ces registres. 1. Conscience et capacités intellectuelles Conscience de soi : capacité à construire ou à maintenir une représentation de l'identité du corps ainsi que sa continuité dans le temps. Schéma corporel et capacité d'orientation dans le temps et l'espace. Capacité générale à acquérir des connaissances et des compétences, appréciation clinique et psychométrique. 2. Capacité relationnelle et comportement Avec les membres de la famille. Avec d'autres enfants ou adultes de l'entourage. On appréciera notamment : - la capacité à nouer des relations dans des situations de jeu et d'apprentissage ; - la capacité d'adaptation au milieu habituel et à des situations nouvelles. 3. La communication Concerne la capacité de l'enfant de produire et d'émettre des messages ainsi que de recevoir et de comprendre les messages. On examinera les points suivants : - compréhension du langage de l'entourage ; - capacité d'expression non verbale : mimique, gestuelle ; - capacité d'expression orale ; - capacité concernant l'expression écrite : écriture ; - capacité concernant la lecture. 4. Conduites et actes élémentaires dans la vie quotidienne Il s'agit d'apprécier là l'autonomie dans : - l'alimentation ; - la toilette ; - l'acquisition de la propreté ; - le sommeil. 5. Capacité générale d'autonomie et de socialisation Dans la vie familiale : participation aux activités domestiques, interférence avec les activités des autres membres de la famille. Hors de la vie familiale : - capacité de se déplacer (ne vise pas uniquement les capacités locomotrices, mais exploite aussi la capacité à se déplacer seul, à prendre les transports en commun) ; - capacité d'assurer sa sécurité personnelle, dans les situations ordinaires de l'existence ; - possibilité d'intégration dans les lieux habituels de l'enfance : crèche, halte-garderie, école, centre aéré, etc. B. - Autres éléments d'appréciation Complémentaires de l'étude analytique des incapacités résultant des atteintes des grandes fonctions psychiques, ils permettent au médecin expert de porter une appréciation globale, cotée selon les trois niveaux de sévérité déterminés ci-dessus. Le diagnostic : il sera indiqué en référence à une classification des maladies reconnue au plan national ou international. L'âge où la déficience est intervenue, son ancienneté, son évolutivité, les possibilités thérapeutiques, les soins entrepris, leur lourdeur, la fréquence des éventuelles hospitalisations. La présence d'autres atteintes fonctionnelles. Section 2 : Déficiences intellectuelles et difficultés de comportement de l'adulte La déficience intellectuelle s'apprécie en fonction de critères principaux et de critères secondaires. Chaque critère situe le niveau du handicap ; il ne constitue pas, en lui-même, un élément suffisant pour fixer le taux d'incapacité ; il doit s'intégrer dans un ensemble symptomatique. Cependant, la multiplicité des troubles présentés par le sujet peut constituer un indice de gravité supplémentaire (situant le taux à l'extrémité supérieure de la fourchette). I. - Critères principaux Les déficiences intellectuelles comprennent celles de l'intelligence, de la mémoire et de la pensée. Ces déficiences et les difficultés du comportement qui l'accompagnent le plus souvent entraînent une altération de l'autonomie. Les actes de la vie quotidienne auxquels il sera fait référence, appréciés en fonction de l'aide et/ou de l'incitation extérieures, sont : - la toilette ; - l'habillement ; - les courses ; - la cuisine ; - les déplacements locaux. L'autonomie intellectuelle s'appréciera en fonction des critères qui suivent. La personne ayant une déficience intellectuelle peut-elle : - comprendre ? - se faire comprendre ? - prendre des initiatives adaptées ? - mettre à exécution et réaliser ces initiatives ? Peut-elle ou pourrait-elle gérer seule sa propre existence ? Peut-elle ou pourrait-elle vivre seule ? L'acquisition des notions de lecture, de calcul et d'écriture ainsi que l'insertion socioprofessionnelle possible en milieu ordinaire ne suffisent pas à déterminer le degré de déficience globale. En tout état de cause, le repérage de la déficience intellectuelle ne saurait s'effectuer uniquement sur des tests psychométriques et encore moins sur un seul d'entre eux. L'observation continue, l'usage de plusieurs types de tests psychométriques (tests verbaux et de performance, échelles de capacités sociales ...) doivent être conjugués avec des entretiens et des tests de personnalité dès lors que l'on cherche à donner leur juste place aux différents axes des fonctions cognitives : déficiences de logique, mémorisation, perception, communication, intérêt, attention. On attribuera un taux inférieur à 50 % lorsque la personne présente des difficultés de conceptualisation et d'abstraction mais avec une adaptation possible à la vie courante sans soutien particulier. On attribuera un taux compris entre 50 % et 75 % lorsque la personne est en mesure d'acquérir des aptitudes pratiques de la vie courante. Son insertion est possible en milieu ordinaire mais sa personnalité est fragile, instable, en situation de précarisation permanente, nécessitant un soutien approprié. C'est le cas d'une personne ayant un retard mental léger. On attribuera un taux au moins égal à 80 % lorsque la personne a besoin d'être sollicitée, aidée et/ou surveillée. Son insertion socioprofessionnelle est considérée comme possible en milieu protégé ou en milieu ordinaire avec des soutiens importants. C'est le cas d'une personne ayant un retard mental moyen. On attribuera un taux de plus de 90 % lorsque la personne aurait sa vie en danger sans l'assistance permanente d'une tierce personne ; son insertion socioprofessionnelle est considérée comme quasi impossible, même en milieu protégé ; son langage et son autonomie sont très faibles. II. - Critères secondaires Ils permettent de moduler les taux à l'intérieur des fourchettes définies par les critères principaux. On prendra en compte : - le retentissement relationnel sur la vie sociale, la déficience pouvant être acceptée par l'entourage ou, à l'opposé, entraîner un isolement, une marginalisation ou une dépendance totale ; - les relations avec le milieu professionnel, depuis la gêne au travail, mais la personne est tolérée par le milieu professionnel, jusqu'à l'inaptitude à tout travail. Section 3 Epilepsie (déficiences liées à l'épilepsie) Toutes les épilepsies ne sont pas des handicaps. Les épilepsies dont les crises sont bien contrôlées par le traitement et sans trouble associé ne constituent pas un handicap. A l'opposé, toute épilepsie active constitue un handicap. Ce handicap est en rapport avec : 1. Les crises (caractérisées par leur fréquence et leur gravité), le retentissement du traitement, dont les effets secondaires peuvent être majeurs ; 2. Les déficiences pouvant être associées aux épilepsies : retard mental, déficience du psychisme, déficience de l'appareil locomoteur, déficience du langage et de la parole, déficience viscérale et générale. La présente section ne prend en compte que le facteur crise. Les déficiences en rapport avec les troubles associés seront appréciées en fonction des sections ou chapitres spécifiques à chaque déficience. Ces déficiences associées donneront lieu, le cas échéant, à une majoration des taux d'incapacité. Niveau I : déficience légère, 0 à 15 % : Crise avec chute et/ou perte de connaissance rare (de une à onze par an) ou absences mensuelles sans retentissement scolaire et professionnel. Niveau II : déficience modérée, 20 à 45 % : Crise avec chute et/ou perte de connaissance (au moins une par mois) ou absences (au moins une par semaine), aménagements scolaires et professionnels mais en milieu normal. Niveau III : déficience importante, 50 à 75 % : Crise avec chute et/ou perte de connaissance (au moins une par semaine) ou absences (au moins une par jour). Pas d'insertion scolaire ou professionnelle en milieu normal possible sans un accompagnement soutenu. Niveau IV : déficience sévère, supérieure à 80 % : Crise avec chute et/ou perte de connaissance (au moins une par jour). Pas d'activité scolaire ou professionnelle possible, même en milieu protégé, et/ou perte d'autonomie psychosociale. Chapitre II Déficiences du psychisme Section 1 : Déficiences psychiques de l'enfant et de l'adolescent Ce guide ne se substitue bien évidemment pas au travail préalable des praticiens qui doivent apprécier les mécanismes psychopathologiques, les éléments dynamiques interactifs familiaux et sociaux, les facteurs étiologiques éventuels. L'ensemble de ce travail évaluatif conduit chaque praticien à une synthèse lui permettant de proposer un diagnostic qui éclaire l'évolutivité, le pronostic, les possibilités thérapeutiques et éducatives et également la fréquence souhaitable pour le réexamen des dossiers. Dans une approche globale visant à décrire au mieux la situation de chaque enfant, les conséquences et limitations qu'imposent certains processus morbides doivent également être étudiées, en référence à l'apport méthodologique de la classification internationale des handicaps, notamment l'identification de plans d'expérience de santé et leurs interactions. En l'espèce, il s'agit d'apprécier l'importance des capacités liées aux atteintes des grandes fonctions neuropsychiques et le surcroît de charges éducatives qui y sont liées au moment précis où est effectuée l'évaluation. Il importera de tenir compte de la permanence de l'aide éducative pour maintenir l'autonomie de l'enfant au niveau acquis et pour réaliser les progrès au-delà. La démarche consiste à examiner pour chaque enfant, en référence au développement d'un enfant du même âge, un ensemble d'items de valeur différente, qui se situent dans plusieurs registres ; cet ensemble, éclairé par des éléments non chiffrés (le diagnostic, l'évolutivité), aboutit à un indice synthétique qui permet d'attribuer à l'enfant un taux d'incapacité : - inférieur à 50 % : incapacité modérée, n'entraînant pas d'entrave notable dans la vie quotidienne du sujet ou celle de sa famille ; - de 50 à 80 % : incapacité importante, entraînant une gêne notable dans la vie quotidienne du sujet ou celle de sa famille ; - égal ou supérieur à 80 % : incapacité majeure, entraînant une entrave majeure dans la vie quotidienne du sujet et de celle de sa famille. L'âge de seize ans est l'âge minimum d'entrée dans le monde du travail : les incapacités et désavantages dans le champ professionnel ajoutent une nouvelle perspective dans la détermination de ce qui est à compenser. Aussi, suivant le cas, peut-il être plus opportun de se reporter au guide-barème établi pour les atteintes neuropsychiques des adultes. A. - Registres d'évaluation Explorant les incapacités liées aux atteintes des grandes fonctions neuropsychiques ainsi que le surcroît de charges éducatives, ces repères donnent lieu à une appréciation codée (et non cotée). 1. Conscience et capacités intellectuelles Conscience de soi : capacité à construire ou à maintenir une représentation de l'identité du corps ainsi que sa continuité dans le temps. Schéma corporel et capacité d'orientation dans le temps et l'espace. Capacité de discerner les dangers. Capacité générale à manifester de la curiosité et de l'intérêt pour le milieu environnant. Capacité à jouer seul de manière créatrice : activité de faire semblant ou utilisation dans le jeu d'un objet pour autre chose que sa destination usuelle. Capacité générale d'acquérir des connaissances et des compétences et de les généraliser. Les capacités intellectuelles seront appréciées grâce à différents tests cliniques, l'usage de plusieurs types de tests psychométriques (tests verbaux et de performance), échelles de capacité sociale ... conjugués avec des entretiens et des tests de la personnalité. 2. Capacité relationnelle et comportement Avec les membres de la famille. Avec d'autres enfants ou adultes de l'entourage. On appréciera notamment : - la capacité à nouer des relations dans des situations de jeu et d'apprentissage ; - la capacité d'adaptation au milieu habituel et à des situations nouvelles ; - certaines difficultés particulières de comportement (stéréotypie, hyperactivité ...) qui perturbent les relations avec l'entourage. 3. La communication Concerne la capacité de l'enfant de produire et d'émettre des messages et de recevoir et de comprendre les messages. On examinera les points suivants : - compréhension du langage de l'entourage ; - capacité d'expression non verbale à des fins de communication, mimique, gestuelle ; - capacité d'expression verbale à des fins de communication : capacité à manifester une curiosité en posant des questions (non stéréotypées) et à répondre à des questions de manière adaptée (faculté de dépasser l'écholalie) ; - capacité concernant l'expression écrite : écriture ; - capacité concernant la lecture. 4. Conduites et actes élémentaires dans la vie quotidienne Il s'agit d'apprécier là l'autonomie en fonction de l'aide ou de l'incitation extérieure dans : - l'alimentation ; - la toilette ; - l'acquisition de la propreté ; - le sommeil. 5. Capacité générale d'autonomie et de socialisation Dans la vie familiale : participation aux activités domestiques, interférence avec les activités des autres membres de la famille. Hors de la vie familiale : - capacité de se déplacer (ne vise pas uniquement les capacités locomotrices, mais explore aussi la capacité à se déplacer seul, à prendre les transports en commun) ; - capacité d'assurer sa sécurité personnelle, dans les situations ordinaires de l'existence ; - capacité d'intégration dans les lieux habituels de l'enfance : crèche, halte-garderie, école, centre aéré, etc. B. - Autres éléments d'appréciation Complémentaires de l'étude analytique des incapacités résultant des atteintes des grandes fonctions psychiques, ils permettent au médecin expert de porter une appréciation globale, cotée selon les trois niveaux de sévérité déterminés ci-dessus. Le diagnostic : il sera indiqué en référence à une classification des maladies reconnue au plan national ou international. L'âge de survenue des troubles, leur ancienneté, leur évolutivité. Les possibilités thérapeutiques, les soins entrepris, leur lourdeur, la fréquence des éventuelles hospitalisations. La présence d'autres atteintes fonctionnelles. La multiplicité des troubles ou l'incidence multiple d'un seul trouble sévère présentés par le sujet pourra, en elle-même, constituer un indice de gravité supplémentaire. Pour une personne donnée, une fois repéré l'ensemble des atteintes qui peuvent ressortir à des chapitres différents, il importe d'en apprécier le taux global. Toutefois, on sera attentif à ne pas cumuler deux items semblables présents dans deux chapitres différents (cf. le chapitre Déficiences du langage et de la parole) ou de ne pas cumuler le taux qui résulterait de l'évaluation portée en référence au chapitre Ier, section I, et celui porté en référence à cette section. Section 2 : Déficiences psychiques de l'adulte La classification internationale des maladies de l'Organisation mondiale de la santé doit être considérée par l'expert comme un outil de base. Il s'y reportera pour la conformité de ses conclusions diagnostiques. Cependant, le diagnostic psychiatrique ne permet pas de mesurer les capacités d'une personne ou ses incapacités dans la vie familiale, sociale ou professionnelle. Aussi, l'expert s'attachera-t-il à compléter l'examen clinique qui le conduit au diagnostic par une évaluation psychosociale. Ce n'est pas la maladie psychiatrique qui donne lieu à l'attribution d'un taux d'incapacité mais les limites qu'elle suscite dans la vie quotidienne. L'évaluation psychosociale s'appuiera sur une certain nombre de critères, qui seront précisés plus loin. Le taux d'incapacité sera fixé en tenant compte de ces critères. Inversement, si chaque critère situe le niveau de handicap, aucun ne constitue en lui-même un élément suffisant pour fixer le taux d'incapacité : il doit s'intégrer dans un ensemble symptomatique psychiatrique. Si les critères ont été énumérés avec une certaine précision, il ne s'agit pas de chercher à coter chacun d'entre eux de façon précise et d'apprécier selon une règle mathématique le taux global qui en résulte, mais cette énumération permet d'orienter l'expert lorsqu'il est amené à fixer le taux d'incapacité. Un seul des troubles définis dans ce chapitre peut justifier à lui seul un taux d'incapacité important dès lors qu'il grève largement les capacités de la personne dans sa vie sociofamiliale ou professionnelle. De la même façon, pl