Article Annexe II

FORMULAIRES D'AUTORISATION D'USAGE À DES FINS THÉRAPEUTIQUES Autorisation d'usage à des fins thérapeutiques Formulaire de demande standard Par la présente, je demande l'approbation de [organisation antidopage] pour l'usage à des fins thérapeutiques d'une ou plusieurs substances interdites énumérées en annexe I. 1. Renseignements sur le sportif Nom : Prénoms : Femme Homme (Cochez la case appropriée) Adresse : Ville : Pays : Code postal : Date de naissance (j/m/a) : Tél. bureau : Tél. résidentiel : Cellulaire : Courriel : Télécopieur : Sport : Discipline/Position : Organisation sportive nationale : Si le sportif souffre d'un handicap, préciser le handicap : Nom, qualifications et spécialité médicale (voir note 1) : Adresse : Courriel : Tél. bureau : Tél. résidentiel : Cellulaire : Télécopieur : *Diagnostic (voir note 2) : Le médecin chef de l'organisation sportive nationale a-t-il été informé de cette demande ? Oui : Non : Nom du médecin chef de l'organisation sportive nationale (voir note 3) : substance(s) interdite(s) posologie voie d'administration fréquence d'administration 1 2 3 Durée prévue de ce traitement médical : Demande(s) antérieure(s)/en cours : oui non Si oui : Date : Organisation antidopage : Résultat (attacher AUT antérieure[s]) : S'il y a lieu, raisons pour lesquelles les thérapies alternatives ne sont pas utilisées (voir note 5) : 4. Veuillez inscrire toute information complémentaire et inclure les informations médicales suffisantes à l'appui du diagnostic et de la nécessité d'utiliser une (des) substances(s) interdite(s) Je soussigné, , certifie que la ou les substances mentionnées ci-dessus pour le sportif sus-nommé ont été ou sont administrées comme traitement approprié pour l'état pathologique indiqué ci-dessus. Signature du médecin traitant : Date : Je soussigné, , certifie que les renseignements du point 1 sont exacts et que je demande l'autorisation d'utiliser une substance ou procédé qui fait partie de l'annexe I. J'autorise la divulgation de mes renseignements médicaux personnels à l'organisation antidopage, ainsi qu'au personnel de l'AMA et au comité pour l'autorisation d'usage à des fins thérapeutiques (CAUT) de l'AMA. Je comprends que, si je désire, le cas échéant, m'opposer au droit du CAUT de l'organisation antidopage ou du CAUT de l'AMA d'obtenir mes renseignements de santé en mon nom, je dois en aviser mon médecin traitant par écrit. Signature du sportif : Date : Signature du parent ou du représentant légal : Date : (Si le sportif est mineur ou souffre d'un handicap l'empêchant de signer ce formulaire, un parent ou un représentant légal devra signer avec lui ou en son nom.) Note 1. - Nom, qualifications et spécialité médicale. Par exemple : Dr AB Cook, MD FRACP, gastro-entérologue. Note 2. - Diagnostic. La preuve confirmant le diagnostic doit être jointe et soumise avec la présente demande. La preuve médicale devrait inclure l'historique clinique complet, et les résultats de tout examen pertinent, analyse de laboratoire et étude par imagerie. Des copies des rapports ou lettres originaux devraient être inclus si possible. La preuve devrait être aussi objective que possible dans les circonstances cliniques et, dans le cas de conditions non démontrables, une opinion médicale indépendante appuiera la présente demande. Note 3. - Médecin chef de l'organisation sportive nationale. Le médecin chef de l'organisation sportive nationale impliquée devrait être si possible informé de la demande soumise à l'organisation antidopage. S'il y a lieu, la demande devrait inclure une déclaration du médecin de l'instance dirigeante nationale du sportif, attestant la nécessité de la substance ou du procédé autrement interdit dans le traitement du sportif. Note 4. - Renseignements médicaux. Fournir des détails concernant tous les substances ou procédés pour lesquels une autorisation est demandée. Utiliser des noms génériques (DCI) et préciser la posologie du médicament. Note 5. - Si un médicament autorisé peut être utilisé dans le traitement de l'état pathologique du sportif, veuillez présenter une justification clinique pour la demande d'usage du médicament interdit. Les demandes incomplètes seront retournées et devront être de nouveau soumises. Veuillez soumettre le formulaire complété à l'organisation antidopage et conserver une copie du formulaire complété pour vos dossiers. Date de réception : Demande complète : oui non. Remarques internes : Nom du ou des représentant(s) du CAUT : Signature(s) : Date : Processus allégé (pour bêta-2 agonistes par inhalation et glucocorticoïdes par des voies non systémiques) Par la présente, je demande l'approbation de [organisation antidopage] pour l'usage à des fins thérapeutiques d'une ou plusieurs substances interdites qui font partie de l'annexe I et sont sujettes au processus allégé de demande d'autorisation d'usage à des fins thérapeutiques. 1. Renseignements sur le sportif Nom : Prénoms : Femme Homme (Cochez la case appropriée) Adresse : Ville : Pays : Code postal : Date de naissance (j/m/a) : Tél. bureau : Tél. résidentiel : Cellulaire : Courriel : Télécopieur : Sport : Discipline/Position : Organisation sportive nationale : Si l'athlète est handicapé, préciser le handicap : Nom, qualifications et spécialité médicale (voir note 1) : Adresse : Courriel : Tél. bureau : Tél. résidentiel : Cellulaire : Télécopieur : Diagnostic : Examens médicaux/tests réalisés : substance(s) interdite(s) posologie voie d'administration fréquence d'administration Durée prévue de ce traitement médical Je soussigné, , certifie que la ou les substances mentionnées ci-dessus pour le sportif sus-nommé a été ou ont été administrées comme traitement approprié pour l'état pathologique indiqué ci-dessus. De plus, je certifie que l'usage de médicaments alternatifs ne contenant pas de substances énumérées en annexe I serait inadéquat pour le traitement de l'état pathologique spécifié ci-dessus. Précisez les raisons : Signature du médecin traitant : Date : Je soussigné, , certifie que les renseignements du point 1 sont exacts et que je demande l'autorisation d'utiliser une ou plusieurs substances interdites qui font partie de l'annexe I et sont sujettes au processus allégé de demande d'autorisation d'usage à des fins thérapeutiques. J'autorise la divulgation de mes renseignements médicaux personnels à l'organisation antidopage ainsi qu'au personnel de l'AMA et au comité pour l'autorisation d'usage à des fins thérapeutiques (CAUT) de l'AMA, ainsi qu'à toute autre organisation antidopage. Je comprends que, si je désire, le cas échéant, m'opposer au droit du CAUT de l'organisation antidopage ou du CAUT de l'AMA d'obtenir mes renseignements de santé en mon nom, je dois en aviser mon médecin traitant par écrit. Signature du sportif : Date : Signature du parent ou représentant légal : Date : (Si le sportif est mineur ou souffre d'un handicap l'empêchant de signer ce formulaire, un parent ou un représentant légal devra signer avec lui ou en son nom.) Note 1. - Nom, qualifications et spécialité médicale. Par exemple : Dr AB Cook, MD FRACP, gastro-entérologue. Organisation antidopage : N° d'approbation : Le sportif a reçu l'autorisation d'usage à des fins thérapeutiques d'une ou plusieurs substances interdites listées ci-dessous conformément aux conditions stipulées dans le présent document. Titre : Nom : Prénoms : Date de naissance : Sport : Substance(s) interdite(s) : Posologie et méthode d'administration : Durée de l'autorisation : Date d'échéance de l'autorisation : Conditions spécifiques liées à cette autorisation : A l'attention du sportif : la posologie, la méthode et la fréquence d'administration prescrites par votre médecin doivent être méticuleusement respectées ! Nom : Professeur/Docteur X Signature : Date : Numéro de téléphone : Veuillez conserver ce formulaire sur vous en tout temps. Ce formulaire doit être présenté à l'agent de contrôle du dopage au moment du contrôle.