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FORMULAIRE DE DÉCLARATION (1) 1. Cette déclaration concerne :
(1) Veuillez conserver la copie de cette déclaration. Elle vous sera demandée lors de prestations futures. (2) Veuillez joindre une copie de la déclaration précédente ainsi que de la première déclaration effectuée. (3) Veuillez indiquer l'intitulé de la profession dans la langue de l'Etat, membre ou partie, où vous êtes établi(e), ainsi que dans la langue de l'Etat membre d'accueil. (4) (5) (6) Dans le cas d'établissement multiple, veuillez compléter les informations correspondant à chacun des Etats, membres ou parties, où vous êtes établi(e). (7) Ces informations seront conservées par l'autorité compétente pour assurer le suivi de la prestation de services. La loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 modifiée relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés s'applique aux réponses faites sur ce formulaire. Elle garantit un droit d'accès et de rectification pour les données à caractère personnel vous concernant auprès de l'organisme qui a traité votre demande. Toute fausse déclaration est passible de sanctions pénales (art. 441-1 du code pénal).