Article Annexe II

MODÈLE DE FICHE RÉCAPITULATIVE Cette fiche présente les informations minimales devant être contenues dans la fiche récapitulative mentionnée à l'article R. 1334-29-5 du code de la santé publique, à charge pour le propriétaire de compléter par toutes informations utiles et spécifiques aux bâtiments concernés. Fiche récapitulative Nota. - Toutes les rubriques mentionnées ci-après sont à renseigner. Une fiche récapitulative est renseignée par DTA et par immeuble bâti. 1. Identification de l'immeuble, du détenteur Propriétaire : 2. Rapports de repérage NUMÉRO DE RÉFÉRENCE DATE DU RAPPORT NOM DE LA SOCIÉTÉ OBJET DU REPÉRAGE 3. Liste des parties de l'immeuble bâti ayant donné lieu au repérage LISTE DES DIFFÉRENTS REPÉRAGES NUMÉRO DE RÉFÉRENCE LISTE DES PARTIES LISTE DES PARTIES Repérage des matériaux de la liste A au titre de l'article R. 1334-20 du code de la santé publique Repérage des matériaux de la liste B au titre de l'article R. 1334-21 du code de la santé publique : Autres repérages (préciser) : (1) Tous les locaux doivent être obligatoirement visités. 4. Identification de matériaux DATE DE CHAQUE TYPE DE REPÉRAGE MATÉRIAU LOCALISATION PRÉCISE ÉTAT DE MESURES (1) Matériaux liste A : l'état de conservation est défini par un score 1,2 ou 3 en application de grilles d'évaluation définies réglementairement, 3 étant le moins bon score et 1 le meilleur. 4 b. Matériaux et produits de la liste B DATE DE CHAQUE TYPE DE REPÉRAGE MATÉRIAU LOCALISATION PRÉCISE ÉTAT DE MESURES (2) Matériaux liste B : conclusion conforme à la réglementation en vigueur au moment de la réalisation du repérage. 5. Les évaluations périodiques DATE DE LA VISITE MATÉRIAU LOCALISATION ÉTAT DE MESURES 5 b. Evaluation des matériaux et produits de la liste B DATE DE LA VISITE MATÉRIAU LOCALISATION ÉTAT DE MESURES 6. Travaux de retrait ou de confinement - MATÉRIAU LOCALISATION NATURE DATE DES ENTREPRISES INDIQUER 6 b. Matériaux et produits de la liste B MATÉRIAU LOCALISATION NATURE DATE DES ENTREPRISES INDIQUER 7. Les recommandations générales de sécurité Préciser ces recommandations ou les joindre en annexe. 8. Plans et/ou photos et/ou croquis Ces documents, joints en annexe, doivent permettre de localiser rapidement les matériaux ou produits contenant de l'amiante.