Vous pouvez consulter le modèle dans le JO n° 1 du 01/01/2013 texte numéro 49 à l'adresse suivante : https://www.legifrance.gouv.fr/download/pdf?id=4untxk8y4xIaqHM1gwv8oxwZjgCJ5g7nDrxqDEoMGrY=
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