Texte de l'article
Je soussigné(e) (nom et prénom de l'interne) ...................., interne en (préciser la spécialité et l'année) ...................., demeurant (adresse du domicile) ...................., inscrit(e) à l'unité de formation et de recherche de (dénomination de l'UFR) ...................., demande au centre hospitalier universitaire de (dénomination du CHU de rattachement) .................... à bénéficier de l'indemnité forfaitaire de transport conformément à l'arrêté du xxx. Signature de l'interne :