Texte de l'article
DEMANDE DE REMBOURSEMENT DE LA TAXE INTÉRIEURE DE CONSOMMATION SUR LE GAZ NATUREL
Je soussigné (Nom, prénom) :
□ Un RIB original
□ La copie de ma déclaration d'existence
□ La copie de ma ou mes déclarations d'acquittement
□ Une attestation de non-répercussion de la taxe
□ Tout élément permettant de justifier que l'installation entre dans le champ de l'article 265 nonies du code des douanes
□ Le récapitulatif/les justificatifs des quantités de produits consommées et de celles pouvant bénéficier d'une exonération, d'une exemption ou d'un taux réduit de taxation pour la période mentionnée ci-dessus
□ Un descriptif du procédé industriel mis en œuvre
□ Les attestations permettant de justifier un usage exonéré, exempté ou taxé à taux réduit du gaz
□ Les factures afférentes aux livraisons de gaz sur la période mentionnée ci-dessus, qui précisent le montant de TICGN versé auprès de mon fournisseur de gaz
□ Autre (Précisez) : certifie sincères, complets et véritables les renseignements repris dans les documents joints.
CADRE RÉSERVÉ À L'ADMINISTRATION
Service chargé de l'enregistrement : Service chargé du remboursement :
Enregistrement Remboursement
Date de réception : Montant :
Numéro : Quittance (date et référence) :
Cachet : Compte crédité :