LEGIARTI000033841584

ANNEXE Rappel. - En application de l'article L.331-8-1 du code de l'action sociale et des familles, fait l'objet d'une information aux autorités administratives compétentes tout dysfonctionnement grave dans leur gestion ou leur organisation [des structures sociales et médico-sociales] susceptible d'affecter la prise en charge des usagers, leur accompagnement ou le respect de leurs droits et tout événement ayant pour effet de menacer ou de compromettre la santé, la sécurité ou le bien-être physique ou moral des personnes prises en charge ou accompagnées . Etablissement, service, lieu de vie, lieu d'accueil Date et heure de la déclaration : Téléphone n° : Nom de la structure : Adresse de la structure : Courriel : Nom et qualité du déclarant : Autorité(s) administrative(s) informée(s) : ☐ ☐ ☐ ☐ Nature des faits : 1. Sinistre ou événement météorologique ............................................................................................... 2. Accident ou incident lié à une défaillance technique ............................................................................................... 3. Perturbation dans l'organisation du travail et la gestion des ressources humaines ............................................................................................... 4. Accident ou incident lié à une erreur ou à un défaut de soin ou de surveillance ............................................................................................... 5. Perturbation de l'organisation ou du fonctionnement liée à des difficultés relationnelles récurrentes avec une famille ou des proches ou du fait d'autres personnes extérieures à la structure ............................................................................................... 6. Décès accidentel ou consécutif à un défaut de surveillance ou de prise en charge d'une personne ............................................................................................... 7. Suicide ou tentative de suicide ............................................................................................... 8. Situation de maltraitance envers les usagers ............................................................................................... 9. Disparition inquiétante ............................................................................................... 10. Comportement violent de la part des usagers envers d'autres usagers ou du personnel, au sein de la structure, ............................................................................................... 11. Actes de malveillance au sein de la structure ............................................................................................... Circonstances et déroulement des faits : ............................................................................................................................................. Nombre de personnes victimes ou exposées ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. Conséquences constatées au moment de la transmission de l'information Pour la ou les personnes prises en charge Pour les personnels Pour l'organisation et le fonctionnement de la structure Demande d'intervention des secours Oui (préciser) ............................................................................................... Mesures immédiates prises par la structure Pour protéger, accompagner ou soutenir les personnes victimes ou exposées ................................................................................................................ Pour assurer la continuité de la prise en charge, le cas échéant ................................................................................................................ A l'égard des autres personnes prises en charge ou du personnel, le cas échéant ................................................................................................................ Information des personnes concernées, des familles et des proches ................................................................................................................ ................................................................................................................ Dispositions prises ou envisagées par la structure Concernant les usagers ou les résidents ................................................................................................................ Concernant le personnel ................................................................................................................ Concernant l'organisation du travail ................................................................................................................ Concernant la structure ................................................................................................................ Suites administratives ou judiciaires Enquête de police ou de gendarmerie ................................................................................................................ Dépôt de plainte ................................................................................................................ Signalement au procureur de la République ................................................................................................................ Evolutions prévisibles ou difficultés attendues ................................................................................................................ ................................................................................................................ Répercussions médiatiques Le dysfonctionnement ou l'événement mentionnés à l'article L. 331-8-1 du code de l'action sociale et des familles peut-il avoir un impact médiatique ? Les médias sont-ils déjà informés de ces faits ? Communication effectuée ou prévue ? oui/non