Texte de l'article
Je soussigné ......... déclare avoir installé le dispositif de conversion réceptionné sous le numéro d'agrément de prototype n° ......... sur le véhicule visé ci-dessous en respectant la procédure fournie avec le dispositif et en conformité avec la réception de ce dispositif. Je déclare transmettre dans les plus brefs délais une copie de cette attestation au fabricant du dispositif.