Article 97

Afin de délivrer l'attestation mentionnée aux III. des articles R. 512-39-3 et R. 512-46-27 du code de l'environnement, l'entreprise fait usage du modèle ci-dessous. Identification de l'entreprise certifiée, ou disposant de compétences équivalentes, délivrant l'attestation Dénomination ou raison sociale : .......................................................................................................................................................... A.1 certifiée selon les exigences du référentiel défini à l'article 5 de l'arrêté du 9 février 2022 fixant les modalités de certification prévues aux articles L. 556-1 et L. 556-2 du code de l'environnement, le référentiel, les modalités d'audit, les conditions d'accréditation des organismes certificateurs et les conditions d'équivalence prévus aux articles R. 512-39-1, R. 512-39-3, R. 512-46-25, R. 512-46-27, R. 512-66-1 et R. 515-106 du code de l'environnement, ainsi que les modèles d'attestation prévus aux articles R. 556-3 et R. 512-75-2 du code de l'environnement ou A.2 disposant de l'agrément ministériel/du certificat (2) ................................................................................................................. , Description du site et de l'installation mise à l'arrêt définitif A contrôlé la conformité des travaux de réhabilitation du site où sont sises les installations mises à l'arrêt définitif exploitées par : ☐ Personne morale ☐ Personne physique : ☐ Madame ☐ Monsieur Dénomination ou raison sociale : ............................................................................................................ Code NAF 3 SIRET 1 Régime actuel du site : ☐ Autorisation ☐ Enregistrement ☐ Déclaration IED : Oui ☐ Non ☐ Obligations en matière de cessation d'activité 4 Référence de l'arrêté préfectoral d'autorisation ou d'enregistrement : Domicilié à : Numéro : ............................................. Voie : ......................................... Lieu-dit : .............................................. BP : .......................................... Code postal : ......................................... Ville : .................................................. Pays : ............................................................ Exploitant à (si adresses différentes) : Numéro : ............................................. Voie : ......................................... Lieu-dit : .............................................. BP : .......................................... Code postal : ......................................... Ville : .................................................. Pays : ............................................................ Code AIOT : ............................................. Le cas échéant, nom et coordonnées du liquidateur judiciaire : ........................................... Les installations classées mises à l'arrêt suivantes : Dénomination usuelle Rubrique de la Capacité Date de la mise à Report de la 5 Ex : traitement de surface n° 1 Ex : 2565-2-a) - Ex : 3 000 l Ex : 1 er Ex : non Occupant les parcelles suivantes : Code département Commune Préfixe de section Numéro Représentant une surface totale de : Références des précédentes attestations délivrées suite à la mise à l'arrêt des installations : ................................................ Enjeux identifiés dans le schéma conceptuel qui a identifié les enjeux suivants à proximité des installations mises à l'arrêt : Typologie de logements (6) et distance par rapport au site : Rappel des objectifs de la réhabilitation Résumé des usages envisagés (6), des travaux et objectifs de réhabilitation prévus par arrêtés préfectoraux (8) ou, à défaut, dans le mémoire de réhabilitation : Référence du dossier de récolement, comprenant le rapport de fin de travaux et l'analyse des risques résiduels de fin de travaux : Conclusions relatives à la conformité des travaux de réhabilitation Atteste, sans réserve, que les travaux réalisés sont cohérents avec le mémoire de réhabilitation ou, le cas échéant, avec les objectifs prescrits par le préfet et que l'état du site est compatible avec l'usage futur défini. Le cas échéant, nature, dimensions et modalités de gestion des sources de pollution et pollutions concentrées découvertes en cours de réhabilitation : ...................................................... Surface totale réhabilitée : Mode(s) de traitement In situ Sur site Hors site Technique(s) utilisée(s) Volumes de terres traitées Volumes d'eaux traitées Quantités de polluants traités Conclusions de l'analyse des risques résiduels de fin de travaux : Le cas échéant, description synthétique de la pollution résiduelle : Mesures de restriction en place ou en cours de mise en oeuvre : Surveillance en place ou en cours de mise en oeuvre : Modalités de conservation de la mémoire en place ou en cours de mise en oeuvre : Éventuelles observations mineures 9 Nom du signataire de l'attestation : ...................................................................................................................................................... Notes relatives à l'attestation (1) Système informatique pour le répertoire des entreprises sur le territoire (obligatoire en l'absence de numéro d'identification unique).