Texte de l'article
A. - Préambule Les présentes bonnes pratiques concernent les centres pluridisciplinaires de diagnostic prénatal (CPDPN) et la prise en charge des femmes, des fœtus et des enfants à naître dans le champ de la médecine fœtale. La médecine fœtale s'entend des pratiques médicales, notamment cliniques, biologiques et d'imagerie, ayant pour but le diagnostic et l'évaluation pronostique ainsi que, le cas échéant, le traitement, y compris chirurgical, d'une affection d'une particulière gravité ou susceptible d'avoir un impact sur le devenir du fœtus ou de l'enfant à naître (1). Jusqu'à la loi n° 2021-1018 du 2 août 2021 relative à la bioéthique, les centres pluridisciplinaires de diagnostic prénatal (CPDPN) étaient juridiquement rattachés au champ et à la définition du diagnostic prénatal. Ce cadre restrictif n'était plus adapté à la réalité des pratiques. Il renvoyait, en outre, à une « affection d'une particulière gravité » faisant ainsi un lien direct avec les critères requis pour une interruption volontaire de grossesse pour raison médicale (IMG). Or, si l'évaluation de ces critères relève des prérogatives des CPDPN, elle ne représente pas l'essentiel de leurs pratiques. La loi du 2 août 2021 a consacré la médecine fœtale et pris en compte les développements importants qui ont concerné le domaine prénatal avec la limitation de son caractère invasif, l'amélioration de la précision du diagnostic posé, le développement des possibilités de soins et de prise en charge du fœtus ou de l'enfant à sa naissance. Ces progrès ont été notamment permis par la haute précision des examens d'imagerie qui permettent au praticien de surveiller l'évolution des pathologies de manière non invasive, par l'essor de l'endoscopie et de la chirurgie mini-invasive, par le développement de techniques permettant d'intervenir et de traiter le fœtus in utero. La loi du 2 août 2021 a ainsi mis en exergue l'objectif premier des CPDPN qui est de réduire la mortalité et la morbidité périnatales, les handicaps d'origine périnatale ainsi que la morbidité et la mortalité maternelles. De fait, la partie la plus importante de l'activité des centres concerne des grossesses poursuivies avec une pathologie sans particulière gravité au moment de la prise en charge ainsi que des grossesses poursuivies avec une pathologie fœtale curable dans la perspective d'une prise en charge périnatale (sans compter les situations adressées au CPDPN pour lesquelles l'examen du dossier a finalement conclu à l'absence de pathologie ou n'a pas permis de confirmer la présence d'une pathologie fœtale). Les CPDPN ont vocation à accompagner la femme enceinte et, si elle le souhaite, l'autre membre du couple dans la démarche diagnostique, la prise de décision et le suivi de la grossesse en cas de risque avéré que l'embryon ou le fœtus présente une affection susceptible de modifier le déroulement ou le suivi de cette grossesse. Les CPDPN ont également vocation à prendre en charge les femmes et les couples en vue de leur projet parental lorsqu'il existe un risque de transmission d'une maladie génétique afin d'envisager les modalités d'un diagnostic prénatal ou d'un diagnostic préimplantatoire. Les CPDPN ont notamment pour mission : -de favoriser l'accès des patients à l'ensemble des activités de médecine fœtale et d'assurer leur mise en œuvre en constituant un pôle de compétences cliniques, biologiques et d'imagerie au service des patients et des praticiens ; -de donner des avis et conseils aux praticiens qui s'adressent à eux, en matière de diagnostic, de diagnostic et de pronostic et de thérapeutique -de se prononcer sur l'indication de recourir au diagnostic préimplantatoire et d'attester que le couple ou la femme non mariée a, du fait de sa situation familiale, une forte probabilité de donner naissance à un enfant atteint d'une maladie génétique d'une particulière gravité reconnue comme incurable au moment du diagnostic (2) ; -d'examiner les demandes d'interruptions de grossesse pour raison médicale et, le cas échéant, d'attester soit qu'il existe une forte probabilité que l'enfant à naître soit atteint d'une affection d'une particulière gravité reconnue comme incurable au moment du diagnostic, soit que poursuite de la grossesse met en péril la santé de la femme ; -D'examiner les demandes d'interruption volontaire partielle de grossesse multiple et, le cas échéant, d'attester que les conditions médicales, notamment obstétricales et psychologiques, sont réunies afin de réduire les risques d'une grossesse dont le caractère multiple met en péril la santé de la femme, des embryons ou des fœtus ; -d'organiser des actions de formation théorique et pratique destinées aux praticiens concernés par la médecine fœtale. Lorsque la grossesse est poursuivie, le CPDPN participe à son suivi et le cas échéant, prévoit les modalités d'accouchement et de prise en charge du nouveau-né dans des conditions adaptées. Dans tous les cas, le CPDPN a un rôle déterminant dans l'organisation de la prise en charge de la femme et du suivi de la grossesse et dans la coordination des différents acteurs concernés. Il l'exerce notamment à travers l'organisation de réunions pluridisciplinaires qui permettent de présenter les situations, d'échanger en faisant appel à toutes les expertises utiles, de valider les diagnostics et de déterminer les conduites à tenir adaptées au contexte particulier de la femme et de la grossesse concernées. L'activité des CPDPN concerne très majoritairement des grossesses en cours. Dans ce contexte, la loi précise que la communication des résultats des examens réalisés se fait à la femme enceinte et, si elle le souhaite, à l'autre membre du couple lorsque la femme vit en couple. La loi précise également qu'en cas de risque avéré, la prise en charge par un médecin et l'orientation vers un CPDPN concerne la femme enceinte et, si elle le souhaite, l'autre membre du couple. Les modalités d'application de ces dispositions sont précisées au IV de l'article R. 2131-2 et reproduites au chapitre I. 2.1. Dans la suite du présent document, seule « la femme » sera mentionnée (3), l'autre membre du couple étant associé, informé et pris en charge selon les dispositions précitées. En tout état de cause, le consentement recueilli à la réalisation des examens et des actes durant la grossesse, comme l'éventuelle demande d'IMG, est exclusivement celui de la femme enceinte. Il en va de même pour le refus de ces examens et de ces actes (ou l'absence de demande d'IMG). Ces recommandations de bonnes pratiques constituent également les références permettant aux organismes et établissements autorisés pour ces activités et aux agences régionales de santé (ARS) de se coordonner pour allouer les moyens nécessaires au bon fonctionnement des CPDPN. Elles sont arrêtées sans préjudice des autres textes ayant vocation à s'appliquer, et notamment ceux relatifs au diagnostic préimplantatoire, aux examens de biologie médicale de diagnostic prénatal ou aux examens d'imagerie concourant au diagnostic prénatal. Dans la suite de ce document seront précisés les principes généraux de prise en charge de la femme enceinte, les prérequis de l'autorisation du des CPDPN, l'expertise des CPDPN, leurs modalités de fonctionnement et d'organisation ainsi que les éléments du dossier de la femme qu'ils conservent. B.-Principes généraux de prise en charge de la femme enceinte I.-Respect de l'autonomie de la femme enceinte L'autonomie de la femme enceinte est un principe fondamental en matière de médecine fœtale. La volonté et les choix exprimés par la femme enceinte sont placés au cœur du fonctionnement des CPDPN. L'autonomie de la femme enceinte doit ainsi être prise en compte à toutes les étapes de son parcours notamment par : -la délivrance d'une information claire, loyale, et adaptée à sa situation personnelle ; -le recueil de son consentement à toutes les étapes de la démarche diagnostique, le cas échéant thérapeutique ; -la garantie du respect de la confidentialité des informations et des débats la concernant ; -la possibilité qu'elle refuse à tout moment la réalisation des examens ou des actes à visée diagnostique ou thérapeutique qui lui sont proposés, ou certains d'entre eux et, dans ces circonstances, l'adaptation de sa prise en charge ; -son choix de la participation ou non de l'autre membre du couple à la prise en charge par le CPDPN et à la communication des résultats des examens ; -la possibilité qu'elle rencontre, si elle le souhaite, les professionnels participant à la démarche diagnostique et le cas échéant thérapeutique ; -la possibilité que le médecin qui, en dehors du centre, suit sa grossesse soit associé si elle le souhaite aux discussions associées à la concertation de l'équipe pluridisciplinaire ; -la possibilité de solliciter l'avis d'un autre CPDPN. II.-Information et recueil du consentement de la femme enceinte II. 1. Information sur la prise en charge médicale L'ensemble des informations données à la femme enceinte lui permettent de participer aux décisions la concernant. a) Règles générales Une attention particulière est portée à la clarté des explications fournies, notamment au vocabulaire utilisé et à la bonne compréhension des éléments présentés en particulier quand il s'agit d'évoquer un risque. Les femmes mineures non émancipées et les femmes majeures protégées reçoivent elles-mêmes les informations les concernant et participent à la prise de décision relative à leur grossesse (4). Les informations qui sont délivrées doivent être adaptées à leur niveau de compréhension. Lorsqu'il existe des documents d'information qui suivent la méthode « facile à lire et à comprendre » (FALC) » les CPDPN doivent les mettre à disposition des femmes (5). Lorsqu'une femme mineure désire garder le secret, le médecin doit s'efforcer, dans l'intérêt de celle-ci, d'obtenir son consentement pour que l'une des personnes investies de l'exercice de l'autorité parentale soit présent lors de la consultation. Dans le cas où la personne mineure maintient son opposition, l'information lui est délivrée. La femme mineure peut se faire accompagner dans sa démarche par la personne majeure de son choix. L'identité de la personne majeure accompagnante et la nature de sa relation avec la mineure sont consignées dans le dossier de la femme conservé par le centre Le médecin s'assure que tous les moyens raisonnables permettant d'assurer la bonne compréhension de la femme sont mis en œuvre. Il est recommandé de recourir à un traducteur, y compris un interprète en langue des signes extérieur à la famille, lorsque cela est possible, dans le respect de la confidentialité des échanges. En aval, le médecin s'assure que la femme a bien compris les informations qui lui ont été délivrées. b) Contenu de l'information Tous les actes médicaux de médecine fœtale font l'objet d'une information spécifique et préalable à leur mise en œuvre et la plupart (notamment prélèvement à visée diagnostique, examen de diagnostic prénatal, examen d'imagerie, geste à visée thérapeutique) nécessitent le recueil d'un consentement écrit de la femme enceinte avant leur réalisation. En cas de refus d'un examen de dépistage ou de diagnostic prénatal, la prise en charge médicale est adaptée et la femme en est informée. Les objectifs des examens ou des actes proposés à la femme, le cas échéant les caractéristiques de l'affection recherchée, les résultats susceptibles d'être obtenus, ainsi que les modalités, les leurs éventuelles contraintes, risques et limites associés à ces examens et à ces actes sont expliqués à la femme de façon claire et adaptée à sa situation personnelle au cours d'une ou plusieurs consultations médicales dédiées. Le caractère non obligatoire de la réalisation des examens est également précisé (6). Le cas échéant la femme est également informée que l'examen génétique prescrit peut révéler des caractéristiques génétiques fœtales sans relation certaine avec l'indication de l'examen et que, dans ce cas, des investigations supplémentaires, notamment des examens des caractéristiques génétiques de chaque parent, peuvent être réalisées dans les conditions prévues par la loi (7). A l'issue de ces examens, le médecin délivre une information portant sur les éléments inhabituels constatés, leurs conséquences possibles et leur pronostic, pour l'embryon, le fœtus et la grossesse en cours, voire sur les grossesses ultérieures. Le pronostic probable ainsi que les possibilités de médecine fœtale et, le cas échéant, de traitement ou de prise en charge à partir de la naissance sont présentées en termes compréhensibles. Au regard du diagnostic, le médecin propose à la femme enceinte de rencontrer les médecins spécialistes concernés, le cas échéant un médecin qualifié en génétique, et de mettre à sa disposition une liste des associations spécialisées et agréées dans l'accompagnement des patients atteints de l'affection suspectée et de leur famille. La femme enceinte est clairement informée lorsque la poursuite de la grossesse met en péril grave sa santé ou lorsqu'il existe une forte probabilité que l'enfant à naître soit atteint d'une affection d'une particulière gravité reconnue comme incurable au moment du diagnostic. Dans ces circonstances, elle peut demander les attestations en vue d'une IMG ou souhaiter poursuivre la grossesse. Elle est alors informée des conséquences obstétricales potentielles pour la grossesse en cours et les éventuelles grossesses ultérieures, du suivi et de la prise en charge dont elle et, le cas échéant, le nouveau-né, peuvent bénéficier. II. 2. Information de l'avis rendu par le CPDPN Après discussion en réunion pluridisciplinaire, l'avis et les propositions du CPDPN qui intègrent, le cas échéant, les investigations complémentaires permettant d'étayer le diagnostic ou le pronostic et les éventuelles possibilités de médecine fœtale, de traitement ou de prise en charge à partir de la naissance sont présentés à la femme par un ou plusieurs membres de l'équipe pluridisciplinaire. Si la femme le souhaite, elle peut demander à ce que le médecin qui suit sa grossesse soit associé à cette présentation. Par dérogation, ces informations peuvent également être présentées à la femme, au cours d'une consultation médicale, par le médecin qui, en dehors du centre, suit sa grossesse dans la mesure où cela n'excède pas ses compétences, et si celle-ci en fait la demande (8). L'information à délivrer est alors résumée au préalable par le CPDPN, à partir du relevé de décision individuel (9) élaboré à l'issue de la réunion pluridisciplinaire, dans un document qui est transmis au médecin concerné. Le courrier qui accompagne ce document rappelle à ce médecin l'importance de délivrer une information conforme à l'avis rendu par le CPDPN et l'invite à reprendre contact, par tout moyen, avec le centre s'il estime finalement ne pas être en mesure de délivrer lui-même cette information. Ce dernier doit attester auprès du CPDPN avoir reçu ce document et procède alors à la présentation des informations conformément au contenu qui lui a été transmis puis informe le centre qu'il a procédé à cette présentation. La femme est informée qu'elle peut solliciter l'avis d'un autre CPDPN. Dans cette hypothèse, la saisine d'un autre CPDPN se fait dans les mêmes conditions qu'une saisine initiale. Les éléments médicaux du dossier constitué par le CPDPN sont mis à disposition de la femme. La femme peut également demander que ces éléments soient transmis par le CPDPN initial au CPDPN saisi. Chaque CPDPN garde une autonomie d'appréciation et assume la responsabilité de ses avis. II. 3. Information de l'autre membre du couple Lors de la prescription des examens de dépistage et de diagnostic prénatal, le prescripteur informe la femme enceinte que les résultats de ces examens pourront également, si elle le souhaite, être communiqués à l'autre membre du couple. Si la femme souhaite informer l'autre membre du couple, elle définit avec le prescripteur des examens les modalités de cette communication. A cette occasion, le prescripteur l'informe notamment que cette communication sera réalisée au cours d'une consultation, si elle le souhaite en sa présence. Lorsque la femme n'a pas clairement exprimé le souhait que les résultats des examens soient communiqués à l'autre membre du couple, ils ne sont communiqués qu'à elle seule. Le prescripteur des examens demande à la femme enceinte de confirmer son choix lors de la communication des résultats des examens (10). III.-Respect de la confidentialité Le respect de la vie privée et du secret des informations concernant la femme et sa grossesse doit être assuré à toutes les étapes de sa prise en charge et en particulier lors de la (ou des) réunion (s) pluridisciplinaire (s) au cours de laquelle/ desquelles sa situation est discutée. La confidentialité des débats doit être une préoccupation majeure du coordonnateur et de tous les participants à la réunion pluridisciplinaire. Le recours à la visioconférence nécessite une attention particulière. Le coordonnateur doit connaître précisément les noms et qualités des professionnels qui assistent à distance à la réunion. S'il s'agit de professionnels relevant d'un autre établissement, le CPDPN s'appuie, pour l'identification des acteurs présents, sur un responsable qu'il désigne au sein de cet autre établissement (correspondant privilégié). L'ensemble des professionnels qui assistent à la réunion pluridisciplinaire doit attester du respect de la confidentialité des échanges selon une procédure mise en place par le CPDPN. Les professionnels, notamment médecins ou sage-femmes libéraux, non membres du CPDPN et associés ponctuellement aux discussions qui ont lieu en réunion pluridisciplinaire, sont présents ou connectés uniquement lorsque la discussion porte sur la ou les situations qui les concernent, sauf accord du coordonnateur. Les professionnels non membres du CPDPN et associés régulièrement aux discussions qui ont lieu en réunion pluridisciplinaire, ainsi que les personnes en cours de formation auprès du CPDPN, peuvent être présents ou connectés durant toute la réunion dès lors qu'ils ont attesté du respect de la confidentialité des échanges. Les informations transmises par voie électronique-par le biais de messageries professionnelles sécurisées en vue de la réunion pluridisciplinaire du CPDPN ou remise sur table le jour de la réunion sont réduites au strict nécessaire. Dans la mesure du possible une pseudonymisation préalable de ces informations doit être mise en œuvre. En tout état de cause, les échanges et partages d'informations entre professionnels prenant en charge une même personne sont réalisés conformément aux conditions fixées par les dispositions relatives aux droits des personnes malades et des usagers du système de santé (11) (12) (13). Le CPDPN met en place une procédure qui permet au coordonnateur, au secrétaire de séance et aux personnes qui auront à reporter dans le dossier de la femme les décisions et avis rendus en réunion, de disposer des données identifiantes de cette dernière. Cette procédure, qui relève de l'identitovigilance, permet de sécuriser le report des décisions et avis dans le dossier de la femme concernée sans pour autant déroger aux règles relatives aux droits des patients pris en charge. C.-Prérequis de l'autorisation du CPDPN I.-Conditions de création I. 1. Conditions générales Le directeur d'un organisme ou d'un établissement de santé public ou privé d'intérêt collectif qui souhaite créer un CPDPN sollicite une autorisation auprès de l'Agence de la biomédecine. En cas de demande de renouvellement d'autorisation du CPDPN, celle-ci est adressée au minimum 6 moins avant la date de l'échéance de l'autorisation en cours. Le centre doit être créé sur un site disposant d'une unité d'obstétrique. Il doit être en capacité d'assurer ses missions réglementaires (14). L'accès et la prise en charge des femmes tout au long de leur parcours doit être garanti. L'équipe pluridisciplinaire du CPDPN doit être constituée en conformité avec les 1° (praticiens du 1° cercle) et 2° (praticiens et personnes du 2° cercle) de l'article R. 2131-12. Au sein du 1° cercle, les médecins des disciplines gynécologie-obstétrique, échographie fœtale et pédiatrie-néonatologie doivent exercer sur le site autorisé du CPDPN, les médecins qualifiés en génétique médicale peuvent exercer dans un autre établissement. Les médecins et les personnes constituant l'équipe (1° et 2° cercles) doivent avoir une expérience dans le domaine de la médecine fœtale. A l'équipe ainsi constituée, peuvent s'ajouter d'autres personnes possédant des compétences ou une expérience qui sont utiles au CPDPN (comme, par exemple, les chirurgiens pédiatres, les cardiopédiatres, les neuropédiatres ou encore les radiopédiatres). Ces professionnels qui s'ajoutent à l'équipe peuvent exercer dans un autre établissement voire une autre région que celui ou celle du site du CPDPN. Une convention doit être passée entre le ou les réseaux de santé en périnatalité avec lesquels le CPDPN s'associe. Cette convention détaille les modalités de collaboration. Le CPDPN doit se doter d'un règlement intérieur. Le titulaire de l'autorisation (le directeur de l'établissement) : -fait respecter la législation et la réglementation concernant les activités du CPDPN ; -assure la distribution des moyens financiers nécessaires aux activités du CPDPN autorisé, notamment le fléchage des missions d'intérêt général (MIG) dédiées ; -s'assure que les moyens en personnels, locaux, équipements et matériels nécessaires à ces activités sont disponibles. I. 2. Temps dédiés au CPDPN Le temps dédié de psychologue (s) doit prendre en compte la possibilité de réaliser au moins une consultation spécialisée pour toute femme prise en charge par le CPDPN, à sa demande ou à celle du CPDPN. Ce temps dédié doit également prendre en compte la participation du psychologue aux réunions pluridisciplinaires. Le temps dédié de conseiller en génétique (15) doit permettre la délivrance d'informations et de conseils aux femmes concernées par un examen de génétique dans le cadre de leur prise en charge par le CPDPN. Ce temps doit prendre en compte les nouvelles missions de prescription et de communication du résultat d'un examen génétique. Ce temps peut être ajusté en fonction des ETP de médecins qualifiés en génétique médicale dédiés au CPDPN. Le temps dédié en fœtopathologie doit permettre un accès à un examen de fœtopathologie à l'ensemble des femmes ou des couples qui pourrait en bénéficier (16). Le temps dédié de sage-femme doit permettre d'assurer un accompagnement des femmes (17). Ce temps doit être ajusté en fonction de l'activité du CPDPN et doit permettre d'assurer la continuité de leur prise en charge Le temps dédié de secrétaire doit permettre d'assurer le bon fonctionnement du centre. En cas de secrétaire unique, il est recommandé de prévoir son remplacement durant les périodes où elle est absente par une ou plusieurs secrétaires formées aux spécificités de la fonction en CPDPN. La direction de l'établissement et le coordonnateur du CPDPN mettent en œuvre les démarches nécessaires au maintien de la qualité de l'expertise, de l'accueil et de la formation. Au sein de l'organisme ou de l'établissement au sein duquel il est créé, le CPDPN est clairement identifié. Le CPDPN doit constituer une unité fonctionnelle (UF) ou être au minimum intégré à l'UF de médecine fœtale quand il en existe une. I. 3. Moyens et locaux Pour faciliter le fonctionnement du CPDPN et lui permettre d'assurer ses missions notamment la pluridisciplinarité des échanges lors des réunions, un système d'information digitalisé partagé et un dispositif de visioconférence doivent être mis à disposition du CPDPN. Ils permettent, en effet, aux professionnels appelés à participer aux échanges d'assister à cette réunion sans être astreints à se déplacer physiquement sur le site du CPDPN. Le CPDPN doit disposer, au sein de l'organisme ou de l'établissement, de locaux spécifiques, notamment d'un secrétariat dédié à l'activité ainsi que d'une ou plusieurs salles de consultations dont la configuration doit être adaptée, d'une ou plusieurs salles d'échographie à visée diagnostique, d'une ou plusieurs salles dédiées aux prélèvements fœtaux et, dans toute la mesure du possible, d'une salle d'attente spécifique. Un numéro d'appel dédié et une adresse électronique dédiée et sécurisée doivent être attribués au CPDPN (secrétariat). L'organisme ou l'établissement autorisé doit mettre à disposition du CPDPN un espace spécifique sur son site Internet sur lequel doivent notamment figurer les conditions d'accès au centre, le mode de saisine du centre, la composition de l'équipe pluridisciplinaire, les documents d'information mis à disposition, les principaux formulaires utilisés par le CPDPN. II.-Continuité des missions Après autorisation du CPDPN, toute modification de la composition de l'équipe pluridisciplinaire qui concerne les membres du 1° ou du 2° de l'article R. 2131-12, est déclaré par le directeur de l'organisme ou de l'établissement autorisé, au directeur général de l'Agence de la biomédecine dès qu'il en a connaissance afin qu'il s'assure de la conformité des modifications proposées. Quand, à cet effet, le coordonnateur informe sa direction des modifications de la composition de l'équipe, il signale également ces modifications par tout moyen à l'Agence de la biomédecine. En cas de départ du seul praticien relevant d'une discipline du 1° de l'article R. 2131-12, le directeur de l'organisme ou de l'établissement autorisé en informe l'Agence de la biomédecine dans les meilleurs délais. Il dispose d'un délai de 3 mois pour le remplacement de ce praticien. A défaut, une suspension de l'autorisation du CPDPN pourrait être prononcée par le directeur de l'Agence de la biomédecine, après avis de son conseil d'orientation. D.-Expertise du CPDPN I.-Médecine fœtale à visée diagnostique Le CPDPN offre une expertise dans les divers domaines de la médecine fœtale à visée diagnostique. Les ressources humaines et matérielles pour les activités les plus fréquentes doivent être disponibles dans l'organisme ou l'établissement autorisé. Le coordonnateur établit une liste des services et des praticiens les plus fréquemment sollicités qui réalisent des examens à visée diagnostique, non disponibles sur le site. Cette liste comportant les coordonnées de ces services et praticiens, est régulièrement mise à jour et conservée au secrétariat du CPDPN. Les médecins qui réalisent des échographies à visée diagnostique sont des praticiens très expérimentés qui sont membres d'un CPDPN ou sont en relation étroite avec un ou plusieurs CPDPN dont ils sont connus (18). Le CPDPN peut identifier des échographistes susceptibles de pratiquer ces examens et avec lesquels il souhaite collaborer notamment en raison de leur formation et de leur expérience en échographie diagnostique (19). La liste de ces médecins est mise à disposition de l'ensemble des membres du CPDPN. Le CPDPN discute et précise les délais attendus de réalisation et, le cas échéant, les lieux de réalisation de ces examens. Ces éléments et les résultats des examens figurent au dossier de la femme qui est conservé par le centre. La prescription et la réalisation d'examens des caractéristiques génétiques fœtales sont conformes aux recommandations de bonnes pratiques relatives aux examens de biologie médicale concourant au diagnostic prénatal (20). Par ailleurs, les critères médicaux justifiant la communication à la femme enceinte des caractéristiques génétiques fœtales sans relation certaine avec l'indication initiale de l'examen réalisé font l'objet d'un arrêté ministériel spécifique (21). Le rôle du CPDPN dans le cadre du dépistage de la trisomie 21 : Le CPDPN a pour mission de constituer un pôle de compétences cliniques et biologiques au service des patients et des praticiens. Les CPDPN s'associent à un ou plusieurs réseaux de santé de périnatalité dont ils constituent la référence en matière d'expertise dans le cadre du dépistage de la trisomie 21. Lorsque le CPDPN est impliqué dans les démarches qualité entreprises par les participants à ce dispositif, il peut proposer les mesures correctives nécessaires. Avant leur diffusion, elles font l'objet d'une concertation avec les responsables des réseaux de santé de périnatalité concernés. II.-Médecine fœtale à visée thérapeutique Tout geste à visée thérapeutique nécessite une expérience acquise dans la réalisation de l'acte considéré. En dehors de l'amniodrainage effectué en urgence, ces examens doivent être réalisés par un CPDPN. Si une expertise spécifique n'est pas disponible au sein du CPDPN, il est alors recommandé de prendre l'attache d'un CPDPN dont l'expertise est reconnue et qui fait référence pour cet acte. Le CPDPN expert sollicité discute et précise le délai attendu de réalisation, avec le CPDPN concerné. Les éléments conduisant à la prescription des actes à visée thérapeutique, et, le cas échéant, les éléments relatifs au résultat de l'acte réalisé figurent au dossier de la femme qui est conservé par le centre (y compris s'ils ont été réalisés par un autre CPDPN). Le CPDPN coordonne la prise en charge de l'enfant à la naissance dans le cas où le fœtus est atteint d'une pathologie d'une particulière gravité reconnue comme incurable ou lorsqu'une prise en charge médicale particulière s'avère nécessaire à la naissance. III.-Support psychologique La constitution et le fonctionnement du CPDPN permettent de proposer à toutes les femmes prises en charge la possibilité de consulter un psychologue et, si nécessaire, un psychiatre. Le (ou les) psychologues (s) doivent avoir une expérience dans le domaine de la médecine fœtale L'équipe du CPDPN travaille en lien avec au moins un psychiatre référent, si possible pédopsychiatre, sensibilisé aux contextes de prise en charge en CPDPN. IV.-Fœtopathologie Les examens de fœtopathologie sont réalisés dans l'organisme ou l'établissement aut