ANNEXE - IS - Activité liée aux établissements d'accueil pour personnes en situation de handicap (secteur médico-social) relevant du Livre III du code de la mutualité

Les établissements qui accueillent des personnes en situation de handicap sont très variés. Ainsi l’accueil peut comporter ou non un hébergement, il peut s’accompagner ou non de soins médicaux, ou il peut s’adresser à une tranche d’âge particulière. Sont notamment concernés les établissements cités ci-dessous sans que cette liste puisse être considérée comme exhaustive : ESAT (Etablissement et service d’aide par le travail) : Article L.312-1, 5° a du code de l’action sociale et des familles Ils offrent aux travailleurs handicapés : - la possibilité d’exercer une activité professionnelle productive et d’être rémunérés ; - un soutien médico-social. Cette activité n’est pas rentable en elle-même pour la structure compte tenu des charges particulières liées à l’emploi de travailleurs handicapés. En réalité, le service rendu par les ESAT est un service au profit des salariés handicapés employés et non au profit des clients des ESAT. Le budget global de la structure de soutien relève de l’assurance maladie (agence régionale de santé (ARS) ). Foyer d’hébergement : Article L.312-1, 7° du code de l’action sociale et des familles Il est un lieu de vie qui accueille les travailleurs de l’ESAT ne disposant pas d’une autonomie suffisante pour gérer leur existence dans un milieu social ordinaire. L’équipe éducative, dans une relation d’aide et d’accompagnement, s’attache à développer les capacités des résidents autour de l’organisation de leur vie quotidienne. Lorsque les conditions requises pour un retour à la vie ordinaire sont remplies, celle-ci doit être envisagée pour le résident concerné (travail et logement). Le « prix de journée » est décidé par le conseil général, chaque département d’origine assurant ensuite le financement. Foyer de vie : Article L.312-1, 7° du code de l’action sociale et des familles Il reçoit des résidents ne nécessitant pas de soins constants mais néanmoins inaptes au travail en ESAT. Le « prix de journée » est décidé par le conseil général, chaque département d’origine assurant ensuite le financement. IME (Institut médico-éducatif) : Article L.312-1, 1° du code de l’action sociale et des familles Il accueille en internat et semi-internat : - des enfants et des adolescents présentant des déficiences intellectuelles sévères ; - des enfants et des adolescents polyhandicapés. Les résidents, âgés de 3 à 20 ans sont orientés dans cette structure par la CDAPH (commission des droits et de l’autonomie de la personne handicapée). Des résidents de plus de 20 ans continuent à être pris en charge par l’IME en attendant une place en structure pour adultes. Ces jeunes bénéficient de l’application de l’amendement Creton qui permet le maintien des plus de 20 ans dans ce type de structure dans l’attente d’une disponibilité de maison d’accueil spécialisée (MAS). Le budget annuel relève de l’assurance maladie (ARS). Les recettes sont versées mensuellement dans le cadre d’une dotation globale annuelle. Les centres médico-éducatifs pour enfants polyhandicapés fonctionnent sur le même principe mais ne proposent pas d’enseignement de culture générale ou technique. ITEP (Instituts thérapeutiques éducatifs et pédagogiques) : Article L.312-1, 2° du code de l’action sociale et des familles Ils accueillent des jeunes dont les manifestations et les troubles du comportement rendent nécessaire, malgré des capacités intellectuelles normales ou quasi-normales, la mise en œuvre de moyens éducatifs spécialisés. Le budget relève de l’assurance maladie (prix de journée). SESSAD (Service d’éducation spéciale et de soins à domicile) : Article L.312-1, 2° du code de l’action sociale et des familles Ils assurent un soutien à l’intégration scolaire ou à l’acquisition de l’autonomie aux moins de 20 ans, en liaison avec les familles. MAS (Maison d’Accueil Spécialisée) : Article L.312-1, 7° du code de l’action sociale et des familles Elles accueillent des adultes manquant d’autonomie et dont l’état nécessite une surveillance et des soins constants. L’orientation dans ces structures comme dans toutes celles recevant des adultes est prononcée par la CDAPH. Le budget dépend de l’assurance maladie (ARS). Le mieux être des résidents est la mission de l’équipe pluridisciplinaire qui élabore des projets individualisés en fonction d’objectifs éducatifs et thérapeutiques. FAM (foyers d’accueil médicalisés) : Article L.312-1, 7° du code de l’action sociale et des familles Ils accueillent des adultes gravement handicapés, mentalement ou physiquement, dont la dépendance : - les rend inaptes à toute activité à caractère professionnel ; - et rend nécessaire l'assistance d'une tierce personne pour les actes essentiels de l'existence ainsi qu'une surveillance médicale et des soins constants ; - ou qui, en dehors du besoin de recourir à l'assistance d'une tierce personne pour les actes essentiels, ont besoin d'un soutien et d'une stimulation constante, ainsi que d'un suivi médical et paramédical régulier. Les FAM sont financés de manière forfaitaire par l'assurance maladie pour l'ensemble des dépenses afférentes aux soins, aux personnels médicaux et paramédicaux, et par l'aide sociale départementale (conseil général) pour l'hébergement et l'animation. Etablissements d’activité de jour : Article L.312-1, 7° du code de l’action sociale et des familles Accueil de jour de personnes lourdement handicapées afin d’assurer une prestation éducative et occupationnelle. Ces structures fonctionnent selon le principe d’un prix de journée arrêté par le président du conseil général. Service Accompagnement Vie Sociale – SAVS : Article L.312-1, 7° du code de l’action sociale et des familles Service ayant pour but d'aider les handicapés les plus autonomes, vivant en logement individuel ou appartement collectif, à acquérir une plus grande autonomie dans le logement et le travail. SAMSAH - Service d'accompagnement médico-social pour adultes handicapés : Article L.312-1, 7° du code de l’action sociale et des familles Service assurant les prestations d'un SAVS et qui dispense des soins médicaux. Services d’auxiliaires de vie : Article L.312-1, 7° du code de l’action sociale et des familles Accompagnement au domicile des personnes en situation de handicap pour les tâches de la vie quotidienne (ménage, aide au repas…). Le financement relève de l’assurance maladie. Centres de vacances ou de séjours adaptés : Ils organisent des séjours pendant les vacances scolaires d’été, et permettent l’accueil d’enfants de plus de 5 ans, d’adolescents ou d’adultes qui sont en situation de handicap. La participation des familles est calculée en fonction du quotient familial, et dans tous les cas largement inférieure au coût économique réel. Ces établissements (hors centres de vacances et de séjours adaptés), dont la dénomination évolue dans le temps, sont des institutions sociales ou médico-sociales au sens de l’article L.312-1 du code de l’action sociale et des familles : - la création et l’extension d’un établissement accueillant des personnes en situation d’handicap doit faire impérativement l’objet d’une autorisation conformément à la procédure de l’article L.313-1-1 du code de l’action sociale et des familles ; - la tarification de ces établissements est fixée par une convention pluriannuelle qu’ils signent avec le président du conseil général, le directeur général de l’ARS et la direction des affaires sanitaires et sociales (DASS). Etape n° 1 : La mutuelle doit être gérée de façon désintéressée : Il n’existe aucun particularisme pour les mutuelles qui exercent cette activité. La gestion doit être désintéressée sous réserve de l’application des mesures de tolérance, précisées au BOI-IS-GEO-20-30 au I-B-1 § 120 à 130. Etape n° 2 : La mutuelle concurrence-t-elle un organisme du secteur lucratif ? Les établissements précités ne sont pas en concurrence avec des organismes lucratifs. Les entreprises du secteur lucratif ne proposent pas actuellement de services concurrents compte tenu des charges inhérentes à l’accueil de personnes en situation de handicap et notamment de la nécessité d’un encadrement lourd alors que les tarifs ne sont pas libres mais déterminés par une autorité publique (ARS ou conseil général). En outre, l’offre publique ne satisfait pas ou satisfait mal les besoins de la population. En l’absence de concurrence dans ce secteur, les mutuelles gérant de tels établissements sont considérées comme non lucratives.