FORMULAIRE - IS - État à joindre à la déclaration des résultats pour les entreprises créées pour reprendre une entreprise en difficulté (CGI, art. 44 septies)

I. Entreprise reprise ou dont un ou plusieurs établissements sont repris Dénomination : Siège social : Activité de l’entreprise ou du ou des établissements repris : Capital (pour les sociétés) : - montant : - nombre de droits sociaux : Associés ou exploitants pendant l’année précédant la reprise : Personnes physiques Nom (1) Prénoms Adresse Nombre de droits sociaux détenus (2) . . . Personnes morales Dénomination Nombre de droits sociaux détenus (2) . (1) Pour les femmes mariées, nom marital et nom de jeune fille. (2) Indiquer le nombre de droits sociaux le plus élevé détenu par l’associé pendant la période correspondant à l’année précédant la reprise. Pour chaque associé personne morale, indiquer les renseignements suivants : Dénomination : Siège social : Capital : - montant : - nombre de droits sociaux : Détenteurs du capital (1) : Personnes physiques Nom (2) Prénoms Adresse Nombre de droits sociaux détenus (3) . Personnes morales Dénomination Siège social Nombre de droits sociaux détenus (3) . Dirigeants : remplir le ou les cadres appropriés Gérants : Personnes physiques Nom (2) Prénoms Adresse . (1) Désignation des différents détenteurs du capital au cours de la période correspondant à l’année précédant la reprise. (2) Pour les femmes mariées, nom marital et nom de jeune fille. (3) Indiquer le nombre de droits sociaux le plus élevé détenu par l’associé pendant la période correspondant à l’année précédant la reprise. Personnes morales Dénomination Siège social . Président du conseil d’administration ou du conseil de surveillance : Nom (1) : Prénoms : Adresse : Directeurs généraux : Nom (1) Prénoms Adresse . Membres du directoire : Nom (1) Prénoms Adresse . (1) Pour les femmes mariées, nom marital et nom de jeune fille. II. SOCIÉTÉ NOUVELLE Date de création : Capital : - montant : - nombre de droits sociaux : Activité : III. ASSOCIES DE LA SOCIÉTÉ NOUVELLE PERSONNES PHYSIQUES : Nom (1) Prénoms Adresse . PERSONNES MORALES : Pour chaque associé personne morale, indiquer les renseignements suivants : Dénomination : Siège social : Capital : - montant : - nombre de droits sociaux : Détenteurs du capital (2) : Personnes physiques Nom (1) Prénoms Adresse Nombre de droits sociaux détenus (3) . (1) Pour les femmes mariées, nom marital et nom de jeune fille. (2) Désignation des différents détenteurs du capital au cours de la période correspondant à l’exercice de la société nouvelle (3) Indiquer le nombre de droits sociaux le plus élevé détenu par l’associé pendant la période correspondant à l’année précédant la reprise. Personnes morales Dénomination Siège social Nombre de droits sociaux détenus (1) . Dirigeants : remplir le ou les cadres appropriés Gérants : Personnes physiques Nom (2) Prénoms Adresse . Personnes morales Dénomination Siège social . Président du conseil d’administration ou du conseil de surveillance : Nom (2) : Prénoms : Adresse (1) Indiquer le nombre de droits sociaux le plus élevé détenu par l’associé pendant la période correspondant à l’année précédant la reprise. (2) Pour les femmes mariées, nom marital et nom de jeune fille. Directeurs généraux : Noms (1) Prénoms Adresse . Membres du directoire : Noms (1) Prénoms Adresse . (1) Pour les femmes mariées, nom marital et nom de jeune fille.