FORMULAIRE - BIC - Etat de versement des cotisations ouvrant droit à déduction (CGI, art. 154 bis)

Désignation de l'assureur :  Désignation de l'association souscriptrice : Nom et prénom de l'assuré : Adresse de l'assuré : N° CONTRAT : .................................... N° ADHÉSION : ................................... DATE DE L’ADHÉSION : ............................... PÉRIODE COUVERTE PAR LA PRÉSENTE ATTESTATION : ........................... NATURE DES GARANTIES MONTANT DES COTISATIONS OUVRANT DROIT A DÉDUCTION APPELÉES DONT DÉDUCTIBLES (1) Prévoyance complémentaire /_________/ /____________/ Retraite /_________/ /____________/ Perte d'emploi subie /_________/ /____________/ POUR LES CONTRATS DE RETRAITE UNIQUEMENT : MONTANT DE LA COTISATION MINIMALE ANNUELLE /__________/ (1) Le bénéfice de la déduction est subordonné au respect des plafonds visés par l'article 154 bis du code général des impôts ainsi qu'à l'obligation d'être à jour des cotisations aux régimes légaux de sécurité sociale.