ANNEXE - IF - Questionnaire-type relatif aux conditions à remplir pour bénéficier de l'exonération de cotisation foncière des entreprises (CFE) prévue dans les zones urbaines sensibles (ZUS) ou les quartiers prioritaires de la politique de la ville (QPV) (CGI, art. 1466 A, I)

A - IDENTIFICATION DE L’ÉTABLISSEMENT POUR LEQUEL L’EXONÉRATION EST DEMANDÉE Désignation de la tour, du bâtiment Numéro dans la voie, type et nom de voie Code postal et commune Numéro de téléphone N° SIRET de l'établissement B - EFFECTIF SALARIÉ DE L’ÉTABLISSEMENT POUR LEQUEL L’EXONÉRATION EST DEMANDÉE Effectif salarié de l'établissement qui sollicite le bénéfice de l'exonération au titre de l'année considérée (N) : - au cours de l'année civile N-2 pour les établissements exploités au 1er janvier N-1 :  - au cours de l'année civile N-1 pour les établissements ayant débuté leur activité postérieurement au 1er janvier N-1 : Pour bénéficier de l'exonération, les établissements doivent employer moins de 150 salariés au cours de l'avant-dernière année civile (ou de la dernière année civile en cas de création d'établissement l'année précédente) qui précède chaque année au titre de laquelle l'établissement sollicite le bénéfice de l'exonération. C- DÉSIGNATION DE L'ENTREPRISE QUI DEMANDE L’EXONÉRATION Nom et prénoms ou dénomination N° SIREN : Code NAF : Adresse Numéro de téléphone D- EFFECTIF SALARIÉ DE L'ENTREPRISE QUI DEMANDE L’EXONÉRATION Effectif salarié de l'entreprise qui sollicite le bénéfice de l'exonération au titre de l'année considérée (N) : - au cours de l'année civile N-2 pour les établissements exploités au 1er janvier N-1 : - au cours de l'année civile N-1 pour les établissements ayant débuté leur activité en N-1 : L'exonération prévue au I de l'article 1466 A du code général des impôts (CGI) ne s'applique pas aux établissements exploités par une entreprise dont l'effectif salarié au cours de l'avant-dernière année civile (ou de la dernière année civile en cas de création d'établissement l'année précédente) qui précède chaque année au titre de laquelle l'établissement sollicite le bénéfice de l'exonération, est supérieur ou égal à 250. E- MONTANT DU CHIFFRES D'AFFAIRES ET DE TOTAL DE BILAN DE L'ENTREPRISE QUI DEMANDE L’EXONÉRATION Montant du chiffres d'affaires annuel hors taxes réalisé par l'entreprise* au cours de la période de référence (N-2) servant à l'imposition de l'année concernée par l'exonération (N) - pour les établissements exploités au 1er janvier N-2 : - au cours de l'exercice de douze mois clos en N-2 : - en l'absence d'exercice de douze mois clos au cours de N-2, le chiffre d'affaires à retenir est déterminé en pondérant les exercices couvrant N-2 : - pour les établissements ayant débuté leur activité postérieurement au 1er janvier N-2 : - entre la date de début d'activité dans l'établissement et le 31 décembre de la première année d'activité, corrigé pour correspondre à une année pleine : Total de bilan - pour les établissements exploités au 1er janvier N-2 : - au dernier jour de l'exercice de douze mois clos en N-2 : - au dernier jour de chaque exercice clos en N-2, si un ou plusieurs exercices dont aucun de durée égale à douze mois sont clos en N-2 : - au 31 décembre N-2, à défaut d'exercice clos en N-2 : - pour les établissements ayant débuté leur activité postérieurement au 1er janvier N-2 : - au 31 décembre de la première année d'activité : L'établissement doit être exploité par une entreprise dont, soit le chiffre d'affaires réalisé au cours de la période de référence servant à l'imposition de l'année concernée par l'exonération n'excède pas 50 millions d'euros, soit le total de bilan détenu n'excède pas 43 millions d'euros. * Pour une société mère d'un groupe mentionnée à l'article 223 A du CGI ou à l'article 223 A bis du CGI, le chiffre d'affaires s'entend de la somme des chiffres d'affaires de chacune des sociétés membres de ce groupe. F- COMPOSITION DU CAPITAL OU DES DROITS DE VOTE AU COURS DE LA PÉRIODE DE RÉFÉRENCE SERVANT A L'IMPOSITION DE L’ANNÉE CONCERNÉE PAR L’EXONÉRATION Structures (Qualité, dénomination, n° SIRET) Effectif salarié de l'entreprise au cours de la même période qu'au cadre D Montant du chiffres d'affaires annuel hors taxes réalisé par l'entreprise au cours de la même période qu'au cadre E Total de bilan de l'entreprise au terme de la même période qu'au cadre E Part du capital ou des droits de votes détenue (détention directe ou indirecte) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . L'exonération prévue au I de l'article 1466 A du CGI s'applique aux établissements exploités par une entreprise dont le capital ou les droits de vote ne sont pas détenus, directement ou indirectement, à hauteur de 25 % ou plus par une ou plusieurs entreprises ne répondant pas aux conditions d'effectif, de chiffres d'affaires ou de total de bilan visées aux cadres D et E. Si nécessaire, fournir un tableau complémentaire en annexe.