Cour d'Appel · 5e Chambre — 19 novembre 2020

COUR D'APPEL


DE 


VERSAILLES


Code nac : 88G





5e Chambre

















ARRET N°20/869





CONTRADICTOIRE





DU 19 NOVEMBRE 2020





N° RG 19/00444 





N° Portalis DBV3-V-B7D-S6SS





AFFAIRE :





A... D...








C/








CPAM DES HAUTS DE SEINE











Décision déférée à la cour : Jugement rendu le 18 Décembre 2018 par le Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale de NANTERRE


N° RG : 16/01803








Copies exécutoires délivrées à :





- Me Arnaud OLIVIER





-CPAM DES HAUTS DE SEINE





Copies certifiées conformes délivrées à :





A... D...





-CPAM DES HAUTS DE SEINE











le : 


RÉPUBLIQUE FRANÇAISE





AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS





LE DIX NEUF NOVEMBRE DEUX MILLE VINGT,


La cour d'appel de Versailles, a rendu l'arrêt suivant dans l'affaire entre : 





Monsieur A... D...


[...] 


[...] 





Non comparant, représenté par Me Arnaud OLIVIER, avocat au barreau de PARIS, vestiaire : A0476 - N° du dossier 17-015- substitué par Me BARDINET Kim - avocat au barreau de paris ( A0476).





(bénéficie d'une aide juridictionnelle Totale numéro 2019/010946 du 10/02/2020 accordée par le bureau d'aide juridictionnelle de VERSAILLES)








APPELANT


****************





CPAM DES HAUTS DE SEINE


[...]


[...] 





représentée par Mme F... X... (Inspectice contentieux) en vertu d'un pouvoir spécial








INTIMEE


****************








Composition de la cour :





En application des dispositions de l'article 945-1 du code de procédure civile, l'affaire a été débattue le 17 Septembre 2020, en audience publique, les parties ne s'y étant pas opposées, devant Monsieur Olivier FOURMY, Président chargé d'instruire l'affaire.





Ce magistrat a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la cour, composée de :





Monsieur Olivier FOURMY, Président,


Madame Valentine BUCK, Conseiller,,


Madame Marie-Bénédicte JACQUET, Conseiller,





Greffier, lors des débats : Madame Clémence VICTORIA, greffier placé,











M.A... D... a bénéficié d'arrêts de travail successifs à compter du23avril 2014.





Le médecin conseil de la caisse primaire d'assurance maladie des Hauts-de-Seine (ci-après, la 'CPAM' ou la 'caisse') a considéré que l'arrêt de travail n'était plus médicalement justifié à la date du 2novembre2014.





La CPAM a notifié cette décision à M.D... le17octobre 2014.





M.D... a contesté cette décision et a sollicité la mise en oeuvre d'une procédure d'expertise médicale.





Le docteur R..., expert, a confirmé que M. D... était apte à reprendre une activité professionnelle à la date du3novembre2014.





M.D... a contesté cette décision devant la commission de recours amiable (ci-après, la 'CRA') de la caisse, qui, en sa séance du 5octobre 2016, a rejeté sa demande.





Le 25août2016, M.D... a saisi le tribunal des affaires de sécurité sociale (ci-après le 'TASS') des Hauts-de-Seine aux fins de contester cette décision. Aux termes d'un jugement en date du15mai2018 (n° 16-01803/N), le TASS a ordonné une nouvelle expertise médicale, confiée au docteur L..., qui a conclu que l'état de santé de M.D... ne lui permettait pas de reprendre une activité professionnelle quelconque le3novembre2014 mais qu'il était apte à exercer une autre activité professionnelle quelconque à partir du1eraoût2018, jour de l'expertise.





Par jugement contradictoire en date du18décembre2018, le TASS des Hauts-de-Seine (RG n° 16-01803/N) a :


- dit que M.D... n'était pas apte à reprendre une activité professionnelle quelconque à compter du3novembre2014 et n'était apte à reprendre une activité quelconque qu'à compter du1eraoût2018 ;


- dit qu'en conséquence il a droit aux indemnités journalières dans la limite des articles L.323-1 et R.323-1 du code de la sécurité sociale ;


- dit que les frais liés à l'expertise seront supportés par la caisse ;


- déclaré irrecevables toutes les autres demandes de M. D... ;


- rejeté les demandes formées au titre de l'article 700 du code de procédure civile. 





M.D... a interjeté appel limité à l'encontre de ce jugement, par déclaration reçue à la cour le13février2019. 





Par conclusions écrites soutenues à l'audience, M.D... demande à la cour de :


- confirmer le jugement déféré en ce qu'il a : 


dit qu'il n'était pas apte à reprendre une activité quelconque à compter du 3 novembre 2014 et n'était apte à reprendre une activité quelconque qu'à compter du 1er août 2018 ; 


dit que les frais d'expertise seront supportés par la caisse ; 


- infirmer le jugement déféré en ce qu'il a : 


limité sa demande de rappel des indemnités journalières de sécurité sociale aux dispositions des articles L 323-1 et R 323-1 du code de la sécurité sociale ; 


rejeté sa demande de complément d'expertise médicale, formulée à titre subsidiaire, visant à déterminer si, à la date de fin de ses droits limités aux articles L. 323-1 et R.323-1 du code de la sécurité sociale, son état de santé justifiait son placement en invalidité et si oui, dans quelle catégorie ; 


rejeté sa demande de dire et juger qu'il a déjà justifié des conditions requises pour un arrêt de travail de plus de six mois, de sorte que la CPAM ne saurait conditionner l'exécution de la décision à la production par l'assuré de quelque documentation administrative que ce soit ; 


rejeté ses demandes au titre de l'article 700 du code de procédure civile ;


Et statuant à nouveau, 


A titre principal, 


- entériner le rapport d'expertise du docteur L... ; 


- ordonner le rappel, à son bénéfice, des indemnités journalières de sécurité sociale à compter du 3 novembre 2014 et jusqu'au 1eraoût 2018 ; 


A titre subsidiaire, 


- ordonner le rappel, à son bénéfice, des indemnités journalières de sécurité sociale à compter du 3 novembre 2014 et jusqu'au 26 avril 2017 inclus ; 


- condamner la caisse au paiement de 15000euros de dommages intérêts pour la perte de chance de bénéficier d'une pension d'invalidité ; 


A titre infiniment subsidiaire, 


- ordonner le rappel, à son bénéfice, des indemnités journalières de sécurité sociale à compter du 3 novembre 2014 jusqu'au 26 avril 2017 inclus ; 


- ordonner un complément d'expertise médicale, le cas échéant sur pièces, afin de déterminer si à la date de fin des droits limités aux articles L.323-1 et R.323-1 du code de la sécurité sociale, son état de santé justifiait son placement en invalidité et si oui, dans quelle catégorie ; 


En tout état de cause, 


- dire et juger qu'il a déjà justifié des conditions requises pour un arrêt de travail de plus de sixmois, de sorte que la CPAM ne saurait conditionner l'exécution de la décision à la production par l'assuré de quelque documentation administrative que ce soit ; 


- dire et juger que la CPAM ne peut appliquer de minoration des indemnités journalières de sécurité sociale au titre de l'article D.323-2 du code de la sécurité sociale ; 


En conséquence, 


- ordonner à la CPAM de compléter le versement des indemnités journalières de sécurité sociale pour les périodes du 17 novembre 2015 au 12 janvier 2016, du 19 mars au 12 avril 2016 et du1ermai au 15 juin 2016 ; 


- condamner la CPAM à lui payer 3000euros, qualifiés d'honoraires, au titre de la présente procédure, sur le fondement de l'article 700 2° du code de procédure civile ; 


- condamner la caisse à lui payer 250euros, au titre de la présente procédure, sur le fondement de l'article 700 1° du code de procédure civile. 





Par conclusions écrites soutenues à l'audience, la CPAM demande à la cour de :


- confirmer en toutes ses dispositions le jugement rendu par le tribunal des affaires de sécurité sociale des Hauts-de-Seine le18décembre 2018.


Y ajoutant


- débouter M.D... de sa demande de dommages et intérêts ;


- débouter M. D... de sa demande de condamnation sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile ; 


- condamner M. D... aux dépens d'appel.





Pour un plus ample exposé des moyens et prétentions des parties, la cour, conformément à l'article 455 du code de procédure civile, renvoie aux conclusions et pièces déposées et soutenues à l'audience.





MOTIFS





M.D... expose que la caisse devait procéder au versement des indemnités journalières de sécurité sociale (IJ) jusqu'au1eraoût2018.


A titre subsidiaire, il indique qu'il a été privé de la possibilité de solliciter une pension d'invalidité dans la mesure où, en n'appréciant pas correctement son état de santé et en lui refusant le versement des IJ qui lui étaient dues, la caisse ne lui a pas permis de basculer sur le régime de l'invalidité aux termes des trois années de versement d'indemnités journalières.


Il indique que la CPAM a cessé de lui verser des indemnités journalières sans le notifier et elle ne l'a donc pas informé de la possibilité qui lui était offerte de prétendre à une pension d'invalidité, comme elle était tenue de le faire.


Il ajoute que, par notification de refus administratif du 16 août 2019, la CRAMIF a rejeté sa demande de pension d'invalidité pour le motif suivant : ' Vos droits d'invalidité sont épuisés depuis le 23/04/2018, motif : lendemain du délai de 12 mois suivant la fin des indemnités journalières maladie indépendamment de la réglementation sur le maintien de droits'. 


Or, à la date du 23 avril 2018, le rapport du docteur L... n'avait pas encore été déposé, et le TASS n'a pas pu ordonner le versement des indemnités journalières lui permettant d'asseoir sa demande de pension d'invalidité. Cette décision ayant été contestée devant la CRA, aucune irrecevabilité de la demande de prise en charge au titre de l'invalidité ne peut être soulevée. Il considère donc que la caisse l'a privé de la possibilité qui lui était offerte de demander une pension d'invalidité au terme du versement de ses indemnités journalières, ce qui a entraîné un préjudice moral et financier.


A titre infiniment subsidiaire, M. D... sollicite un complément d'expertise appréciant son état d'invalidité à la date du24avril2017.








M. D... soutient, en outre, que la CPAM n'a pas correctement exécuté le jugement, dès lors qu'elle n'a versé les IJ que du 23 avril 2014 au 23 avril 2017 ;or, il considère que compte tenu du délai de carence, le versement des IJ aurait dû être prolongé jusqu'au 27avril2017. En outre, il soutient que la CPAM, lors de l'exécution du jugement, a réduit à 50% le montant des indemnités journalières sur certaines périodes, au motif que les arrêts de travail auraient été envoyés en retard, or, il n'a reçu aucun avertissement avant la mise en oeuvre de cette minoration.





La CPAM expose qu'un assuré ne peut recevoir, au titre d'une affection de longue durée, des indemnités journalières que pendant une période maximale de trois ans, calculée de date à date.


Elle indique que M.D... a été en arrêts successifs à compter du23avril2014 et qu'il n'a pas repris le travail. Il pouvait donc prétendre à l'indemnisation de son arrêt de travail sur la période du23avril2014 au22avril2017.


C'est donc à bon droit que le tribunal a limité l'indemnisation de M.D... quand bien même l'expert avait justifié l'arrêt de travail jusqu'au1eraoût2018.


Sur la demande de dommages et intérêts, la caisse expose que M.D... ne rapporte pas la preuve, qui lui incombe, de l'existence d'une faute commise par la caisse dans la gestion de son dossier.


Sur la demande de complément d'expertise, la CPAM indique que la demande de M.D... de pension d'invalidité est étrangère à la prétention initiale. En outre, elle précise que ce litige concerne la CRAMIF et non la caisse. En tout état de cause elle considère qu'il s'agit d'une demande nouvelle, donc irrecevable.


En ce qui concerne l'exécution du jugement, la caisse soutient avoir parfaitement exécuté le jugement mais qu'il n'est pas de la compétence de la cour de statuer sur cette exécution.


Concernant le versement des IJ à taux réduit, la caisse précise que cette minoration a été effectuée compte tenu de l'envoi tardif des arrêts par M.D....





Sur ce 





Sur les indemnités journalières 





Aux termes de l'article L. 323-1 du code de la sécurité sociale (dans sa version applicable) : 





L'indemnité journalière prévue au 4° de l'article L. 321-1 est accordée à l'expiration d'un délai déterminé suivant le point de départ de l'incapacité de travail et est due pour chaque jour ouvrable ou non. Elle peut être servie pendant une période d'une durée maximale, et calculée dans les conditions ci-après : 1°) pour les affections donnant lieu à l'application de la procédure prévue à l'article L. 324-1, la période pendant laquelle l'indemnité journalière peut être servie est calculée de date à date pour chaque affection. Dans le cas d'interruption suivie de reprise de travail, le délai ci-dessus court à nouveau dès l'instant où la reprise du travail a été au moins d'une durée minimale ; 2°) pour les affections non mentionnées à l'article L. 324-1, l'assuré ne peut recevoir, au titre d'une ou plusieurs maladies, pour une période quelconque d'une durée fixée comme il a été dit ci-dessus, un nombre d'indemnités journalières supérieur à un chiffre déterminé. (souligné par la cour)


L'article R. 323-1 du même code précise (dans sa version issue du décret du 30décembre 2015) : 


Pour l'application du premier alinéa de l'article L. 323-1 : 


1°) le point de départ de l'indemnité journalière définie par de l'article L. 323-1 est le quatrième jour de l'incapacité de travail. Ce délai ne s'applique, pour une période de trois ans, qu'au premier des arrêts de travail dus à une même affection donnant lieu à application de la procédure prévue à l'article L. 324-1 ; 


2°) la durée maximale de la période pendant laquelle l'indemnité journalière peut être servie est fixée à trois ans ; 


3°) la durée de la reprise du travail, mentionnée au 1° de l'article L. 323-1, au-delà de laquelle le délai de trois ans court à nouveau, est fixée à un an ; 


4°) le nombre maximal d'indemnités journalières mentionné au 2° de l'article L. 323-1, que peut recevoir l'assuré pour une période quelconque de trois ans, est fixé à 360. (souligné par la cour) 





Il résulte directement de ce qui précède que, contrairement à ce que soutient M. D..., c'est conformément à la décision du premier juge et aux dispositions légales et réglementaires que la Caisse lui a versé des indemnités journalières pour la période du 23avril 2014 au 22 avril 2017. 





Encore ce nombre d'indemnités journalières est-il un peu supérieur à ce que à quoi M. D... aurait pu légitimement prétendre puisqu'il faut tenir compte, en principe, de trois jours de carence, tandis que le calcul de la période de trois ans se fait, comme les textes rappelés ci-dessus le stipulent, de date à date. 





Il importe peu, au vu des dispositions du code de la sécurité sociale applicable, que la caisse ait ou non informé M. D... de la fin l'allocation d'indemnités journalières, dès lors que ce dernier ne pouvait plus en bénéficier. 





M. D... ne peut donc en aucun cas prétendre au paiement d'indemnités journalières jusqu'au 1eraoût 2018. 





Il sera débouté de ses demandes en ce qui concerne les indemnités journalières, le jugement entrepris étant confirmé sur ce point. 





Sur les dommages intérêts 





Différente est en revanche la question de savoir si l'attitude de la caisse est de nature à avoir causer à M. D... un préjudice. 


De fait, M. D... sollicite la condamnation de la CPAM à lui payer la somme de 15000euros de dommages intérêts, au motif de la perte de chance qu'il aurait subie de bénéficier d'une pension d'invalidité. 





La CPAM réplique notamment que le retard pris par une caisse pour verser des indemnités journalières ou notifier sa décision ne constitue pas une faute de gestion. De même, l'application de la législation de sécurité sociale ne saurait être constitutive d'une faute. 





Sur ce 





Il convient de noter d'emblée que la situation de M. D... est un peu particulière, compte tenu à la fois de la pathologie de nature psychique dont il a souffert et de ce que ce n'est que plusieurs années après qu'une expertise a permis de retenir que, contrairement à ce qu'avait considéré la caisse, il n'était pas en mesure de reprendre une activité professionnelle quelconque au 3novembre 2014. 





La cour ne peut cependant que rappeler que les décisions ou avis du service médical de la caisse s'imposent à celle-ci. 


En l'espèce, il est constant que le médecin-conseil de la caisse puis l'expert désigné à la demande de M.D... ont retenu qu'au-delà du 2novembre 2014, l'arrêt de travail n'était plus justifié. 


C'est donc à juste titre que la CPAM a supprimé l'allocation des IJ à M. D... à compter du 3novembre 2014. 





Ce faisant, la caisse n'a commis aucune faute. 





Au demeurant, M. D... ne démontre pas l'étendue des conséquences dommageables de la faute alléguée. 


Il soutient que l'attitude de la caisse lui a fait perdre la chance de pouvoir bénéficier d'une pension d'invalidité. 





Il est constant que, par décision en date du 16août 2019, la demande de M. D... de bénéficier d'une pension d'invalidité a été refusée au motif que ses droits d'invalidité étaient épuisés depuis le 23avril 2018 (précision de la cour: à un an de la cessation du paiement des indemnités journalières, ce point est constant entre les parties). 


M. D... ne fournit aucune indication quant au recours qu'il aurait introduit à l'encontre de cette décision (la lettre de saisine de la commission de recours amiable de la CRAMIF, qu'il produit, est datée 7octobre 2019). 





En tout état de cause, M. D... est d'autant moins fondé à invoquer une faute de la caisse que c'est lui qui se trouve à l'origine de la situation dans laquelle il s'est trouvé : en refusant la date de reprise d'un travail quelconque fixée par la caisse, il a engendré un litige qui ne s'est résolu que tardivement et a retardé d'autant la possibilité pour lui de solliciter une pension d'invalidité. 





Si l'on peut comprendre que l'état de santé de M. D... n'ait pu rendre que difficile la compréhension qu'il a pu avoir de la situation, la caisse n'en est pas responsable. 





En tout état de cause, les éléments soumis à la cour par la caisse lors de l'audience permettent cependant d'apprendre que, par décision en date du 11août 2020, la CRAMIF a refusé à M.D... le bénéfice d'une pension d'invalidité, non pas en raison du caractère tardif de sa demande mais parce qu'à la date du 9juillet 2019, il ne présentait 'pas une usure prématurée de l'organisme réduisant des 2/3 (sa) capacité de travail'. 





M. D... doit donc être déboutée de sa demande de dommages intérêts. 





Sur la demande de complément d'expertise 





Il résulte directement de ce qui vient d'être exposé par la cour, s'agissant de la décision de la CRAMIF, que M. D... n'est aucunement fondé à solliciter une mesure de complément d'expertise pour savoir si son état de santé justifiait un placement en invalidité. 





Il sera débouté de sa demande de ce chef. 





Sur les montants complémentaires d'indemnités journalières à verser à M. D... 





M. D... fait ici valoir que la CPAM n'était pas fondée à réduire le montant des IJ versées sur la période des 17novembre 2015 au 12janvier 2016, 19mars au 12 avril 2016 et 1ermai au 15juin 2016. En effet, la caisse ne lui a à aucun moment reproché la transmission tardive de ses arrêts de travail. 





La caisse réplique en particulier que les arrêts de travail doivent être transmis dans les deux jours de l'interruption, indiquant la durée probable de l'arrêt, sauf à priver la caisse de la possibilité d'exercer son contrôle. 





Sur ce 





Aux termes de l'article L. 321-2 du code de la sécurité sociale : 





En cas d'interruption de travail, l'assuré doit envoyer à la caisse primaire d'assurance maladie, dans un délai déterminé et, sous les sanctions prévues par décret, une lettre d'avis d'interruption de travail dont le modèle est fixé par arrêté ministériel et qui doit comporter la signature du médecin. 


Le directeur de la caisse primaire met en oeuvre le dispositif de sanctions prévu à l'alinéa précédent.


L'article R. 321-2 du même code précise : 





En cas d'interruption de travail, l'assuré doit envoyer à la caisse primaire d'assurance maladie, dans les deux jours suivant la date d'interruption de travail, et sous peine de sanctions fixées conformément à l'article L. 321-2, une lettre d'avis d'interruption de travail indiquant, d'après les prescriptions du médecin, la durée probable de l'incapacité de travail. En cas de prolongation de l'arrêt de travail initial, la même formalité doit, sous peine des mêmes sanctions, être observée dans les deux jours suivant la prescription de prolongation. L'arrêté mentionné au deuxième alinéa de l'article L. 321-2 est pris par le ministre chargé de la sécurité sociale. (souligné par la cour) 





Les sanctions sont prévues par l'article D. 323-1 du même code : 





En cas d'envoi à la caisse primaire d'assurance maladie de l'avis d'interruption de travail ou de prolongation d'arrêt de travail au-delà du délai prévu à l'article R. 321-2, la caisse informe l'assuré du retard constaté et de la sanction à laquelle il s'expose en cas de nouvel envoi tardif dans les vingt-quatre mois suivant la date de prescription de l'arrêt considéré. En cas de nouvel envoi tardif, sauf si l'assuré est hospitalisé ou s'il établit l'impossibilité d'envoyer son avis d'arrêt de travail en temps utile, le montant des indemnités journalières afférentes à la période écoulée entre la date de prescription de l'arrêt et la date d'envoi est réduit de 50 %. (souligné par la cour) 





En l'espèce, s'il est constant (il n'en apporte pas la preuve contraire) que c'est à trois reprises que 


M. D... a adressé tardivement à la caisse ses avis d'arrêt de travail, la caisse ne justifie en aucune manière avoir informé l'intéressé, que ce soit lors du premier ou du deuxième envoi, des sanctions auxquelles il s'exposait. 





C'est donc à tort que la CPAM a réduit le montant des indemnités journalières versé à M.D... sur les trois périodes considérées et la cour ordonnera à l'organisme social de payer les montant dus à l'intéressé. 





Sur les dépens et l'article 700 du code de procédure civile 





La Caisse, qui succombe même partiellement, sera condamnée aux dépens éventuellement exposés depuis le 1erjanvier 2019. 





M. D... bénéficie de l'aide juridictionnelle totale. Il n'est justifié ni du montant de 250euros qu'il sollicite pour lui-même ni des honoraires qu'il conviendrait de verser à son conseil à hauteur de 3000euros. 


M. D... sera débouté de ces demandes. 





La caisse sera déboutée de sa demande d'indemnité à hauteur de 2000euros sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile. 





PAR CES MOTIFS 





La cour, après en avoir délibéré, statuant par arrêt contradictoire, 





Confirme le jugement du tribunal des affaires de sécurité sociale des Hauts-de-Seine (16-01803/N) en date du 18décembre 2018 en toutes ses dispositions ; 





Décide que les indemnités journalières sont dues à M. A... D... pour la totalité de leur montant pour les périodes des 17novembre 2015 au 12janvier 2016, 19mars au 12 avril 2016 et 1ermai au 15juin 2016 ; 





Condamne la caisse primaire d'assurance maladie à payer à M. A... D... le montant d'indemnités correspondant, en deniers ou quittances ; 





Déboute M. D... de sa demande de dommages intérêts ; 





Déboute M. D... de sa demande de complément d'expertise ; 





Condamne la caisse primaire d'assurance maladie des Hauts-de-Seine aux dépens ; 





Déboute les parties de leur demande respective d'indemnité au titre de l'article 700 du code de procédure civile ; 





Déboute les parties de toute demande autre, plus ample ou contraire. 





Prononcé par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l'article 450 du code de procédure civile.





Signé par Monsieur Olivier Fourmy, Président, et par Madame Morgane Baché, Greffier, auquel le magistrat signataire a rendu la minute. 

















Le GREFFIER, Le PRESIDENT,