Cour d'Appel · Pôle 2 - Chambre 2 — 5 novembre 2020

RÉPUBLIQUE FRANÇAISE

AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS







COUR D'APPEL DE PARIS



Pôle 2 - Chambre 2



ARRÊT DU 05 NOVEMBRE 2020



(n° 2020/ , 16 pages)



Numéro d'inscription au répertoire général : N° RG 18/08360 - N° Portalis 35L7-V-B7C-B5SAV



Décision déférée à la Cour : Jugement du 13 Mars 2018 -Tribunal de Grande Instance de BOBIGNY - RG n° 11/14011



APPELANTE

 

SA CENTRE [18] agissant poursuites et diligences de ses représentants légaux domiciliés en cette qualité audit siège

immatriculée au RCS d'ANGOULEME sous le numéro 323 399 295 

[Adresse 6]

[Localité 4]



Représentée par Me Hélène FABRE de la SELARL FABRE-SAVARY-FABBRO, Société d'avocats, avocat au barreau de PARIS, toque : P0124, avocat postulant 

Assistée de Me Claire PERILLAUD, Cabinet FABRE, Toque p 124, avocat plaidant 



INTIMÉS 



Monsieur [M] [L]

Né le [Date naissance 14] 1965 à [Localité 26]

[Adresse 11]

[Localité 3]



Madame [A] [H] épouse [L]

Née le [Date naissance 12] 1972 à [Localité 5]

[Adresse 21]

[Localité 2]



Représentés par Me Jeanne BAECHLIN de la SCP Jeanne BAECHLIN, avocat au barreau de PARIS, toque : L0034, avocat postulant 

Assistés de Me Frédéric BIBAL, avocat au barreau de PARIS, Cabinet BIBAL, toque A580, avocat plaidant 



Agissant tant en leur nom personnel qu'ès qualités d'administrateurs légaux de leur fille :



Mademoiselle [R] [L]

Née le [Date naissance 7] 2005 à[Localité 22])

[Adresse 21]

[Localité 2]



Représentée par Me Jeanne BAECHLIN de la SCP Jeanne BAECHLIN, avocat au barreau de PARIS, toque : L0034, avocat postulant 

Assistée de Me Frédéric BIBAL, avocat au barreau de PARIS, Cabinet BIBAL, toque A580, avocat plaidant 



Monsieur le Docteur [E] [N]

né le [Date naissance 1] 1952 à [Localité 19]

Gynécologue obstétricien

domicilié en cette qualité au CENTRE [18] 

[Adresse 6]

[Localité 4]



Représenté par Me Michel GUIZARD de la SELARL GUIZARD ET ASSOCIES, avocat au barreau de PARIS, toque : L0020, avocat postulant 

Assisté de Me Georges LACOEUILHE, avocat au barreau de PARIS, toque : A 105, avocat plaidant 



MEDICAL INSURANCE COMPANY LIMITED ès qualités d'assureur du docteur [N] agissant poursuites et diligences de ses représentants légaux domiciliés en cette qualité audit siège

société de droit étranger (IRLANDE)domiciliée chez la 

SAS FRANCOIS BRANCHET 

[Adresse 9]

[Localité 10]



Représentée par Me Michel GUIZARD de la SELARL GUIZARD ET ASSOCIES, avocat au barreau de PARIS, toque : L0020, avocat postulant 

Assisté de Me Georges LACOEUILHE, avocat au barreau de PARIS, toque : A 105, avocat plaidant 



CPAM DE LA CHARENTE agissant poursuites et diligences de ses représentants légaux domiciliés en cette qualité audit siège

[Adresse 8]

[Localité 5]



Représentée par Me Maher NEMER de la SELARL BOSSU & ASSOCIES, avocat au barreau de PARIS, toque : R295



OFFICE NATIONAL D'INDEMNISATION DES ACCIDENTS MÉDICAUX représenté par son directeur en exercice

[Adresse 27]

[Localité 17]



Représentée par Me Luca DE MARIA de la SELARL PELLERIN - DE MARIA - GUERRE, avocat au barreau de PARIS, toque : L0018



SA INTER MUTUELLES ENTREPRISES, prise en la personne de son représentant légal, domicilié en cette qualité à son siège,

immatriculée au RCS de ROUEN sous le numéro 493 147 011 

[Adresse 13]

[Localité 15]



Représentée et assistée de Me Jean-Eric CALLON de la SELEURL CALLON Avocat & Conseil, avocat au barreau de PARIS, toque : R273



MUTUELLE D'ASSURANCE DES TRAVAILLEURS MUTUALISES (MATMUT)

[Adresse 13]

[Localité 15]



Représentée et assisté de Me Jean-Eric CALLON de la SELEURL CALLON Avocat & Conseil, avocat au barreau de PARIS, toque : R273









PARTIE INTERVENANTE :



Mademoiselle [I] [L]

Née le [Date naissance 16] 2001 à [Localité 24]

[Adresse 11]

[Localité 3]



Représentée par Me Jeanne BAECHLIN de la SCP Jeanne BAECHLIN, avocat au barreau de PARIS, toque : L0034, avocat postulant 

Assisté de Me Frédéric BIBAL, avocat au barreau de PARIS, Cabinet BIBAL, toque A580, avocat plaidant 





COMPOSITION DE LA COUR :



L'affaire a été débattue le 01 Octobre 2020, en audience publique, devant la Cour composée de :

Madame Cathy CESARO-PAUTROT, présidente

Madame Patricia LEFEVRE, conseillère 

Madame Laurence CHAINTRON, conseillère



qui en ont délibéré, 



un rapport a été présenté à l'audience par Madame Patricia LEFEVRE dans les conditions prévues par l'article 804 du code de procédure civile.





Greffier, lors des débats : Madame Laure POUPET



 

ARRÊT :



- contradictoire 



- par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la Cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l'article 450 du code de procédure civile.



- signé par Madame Cathy CESARO-PAUTROT, présidente et par Madame Marie-Gabrielle de La REYNERIE , greffière à laquelle la minute du présent arrêt a été remise par la magistrate signataire. 



******* 



Le docteur [E] [N], gynécologue obstétricien, a reçu régulièrement en consultation Mme [A] [H] épouse [L] au cours de sa seconde grossesse qui avait débuté le 2 août 2004 et il a réalisé les échographies obstétricales. Lors de la consultation du 22 mars 2005, le docteur [N] a mentionné au dossier, qu'en cas de reprise des métrorragies, la patiente devait se présenter aux urgences de la clinique [25], établissement de la société Central [18] au sein duquel il exerce à titre libéral, ce qu'a fait Mme [L], le 22 avril suivant, vers midi.



Le docteur [N] a examiné sa patiente et a procédé à une échographie qui a confirmé que le placenta était bas inséré. Il a constaté un début de travail, confirmé à sa patiente que l'accouchement pouvait intervenir par voie basse, et qu'il se réservait la possibilité de réaliser une césarienne en cas d'hémorragie. Il a programmé le déclenchement de l'accouchement et, pour diriger le travail, de rompre les membranes dès que possible. 



Mme [L] a été installée en salle de travail, sous monitorage électronique. A 13 heures 30 l'anesthésie péridurale a été posée puis à 14 heures 30, après la perte des eaux, une perfusion de Syntocinon dont le dosage a été augmenté par paliers successifs (14h45, 



14h55, 15h05, 15h35). A 15 heures 55, une bradycardie (ralentissement du rythme cardiaque foetal) brutale sans récupération s'est déclenchée dans un contexte d'hypertonie utérine et Mme [L] qui était seule en salle d'accouchement avec son mari, a été prise d'un malaise et de difficultés à respirer. La sage femme s'est présentée à la demande du mari et elle a appelé le docteur [N], à 16 heures 07 qui lui a demandé de préparer la salle pour une césarienne. Le médecin est arrivé à 16 heures 15 et à 16 heures 22, il a constaté une dilatation complète et que la tête du foetus était engagée en partie haute du détroit moyen. Il a décidé de faire une extraction instrumentale à l'aide de forceps. L'enfant, [R] est née à 16 heures 35, en état d'inefficacité cardiaque et a été confiée au pédiatre. Après reprise et accélération rapide du rythme cardiaque et réalisation des premiers soins, elle a été transférée dans le service en néonatalogie de l'hôpital d'[Localité 5]. Elle est sortie le 29 avril 2005 avec un diagnostic de souffrance foetale aiguë et de convulsions néonatales précoces avec pour conséquence, une infirmité moteur cérébrale lourdement handicapante, caractérisée par une tétraparésie spastique avec hypotonie axiale épileptique.



Lors de la délivrance, Mme [L] a présenté une hémorragie massive et des troubles de la coagulation qui ont nécessité son transfert à l'hôpital de [Localité 20], sans suites ultérieures.



Mme [L] et son époux [M] [L], en leur nom personnel et en qualité de représentants légaux de [R], ont engagé une procédure de référé expertise et les professeurs [P] et [U], désignés par une ordonnance du juge des référés du tribunal de grande instance d'Angoulème en date du 12 décembre 2007, ont déposé leur rapport, le 10 novembre 2008 écartant toute faute médicale.



Contestant les conclusions des experts, M. et Mme [L] ont saisi le tribunal de grande instance de Bobigny d'une demande de contre-expertise à laquelle la juridiction a fait droit par jugement du 20 juin 2014. Les praticiens désignés, les docteurs [J] et [Y] respectivement pédiatre et obstétricien, ont déposé leur rapport le 2 septembre 2015.



Ils ont retenu que si le dans le cas de Mme [L], l'administration de Syntocinon (spécialité pharmaceutique dont le principe actif est l'ocytocine) était indiquée en son principe, il a été fait par la sage-femme un usage inadapté et injustifié de ce produit, non conforme aux recommandations du Collège national des gynécologues obstétriciens avec une augmentation des doses de façon trop importante et dans des délais trop courts et ce, sans concertation avec l'obstétricien. Ils ont imputé à cette augmentation l'hypercinésie et une hypertonie utérine iatrogène à l'origine de l'hypoxie foetale et ont relevé que l'hypertonie utérine a nécessité l'usage de dérivés nitrés en urgence, eux même à l'origine de l'hémorragie de la délivrance.



Ils ont incriminé une surveillance insuffisante du travail tant par la sage-femme que par l'obstétricien qui ne s'est pas informé de l'évolution du travail dans un contexte hautement à risque de placenta bas inséré, l'absence de préparation de l'équipe à une extraction en urgence qui pouvait survenir, dans ce contexte, à tout moment. Ils ont déduit une perte de chance de 50%, au motif que l'hypoxie foetale qui a duré 40 minutes aurait pu être réduite d'au moins 15 minutes en cas de surveillance étroite du travail et de préparation de l'équipe et imputable au docteur [N] (1/3) et à la clinique (2/3). Ils ont précisé qu'en cas de bonnes pratiques obstétricales, il ne peut pas être affirmé que [R] aurait été indemne de toute lésion neurologique et que l'absence d'information n'intervient pas dans la perte de chance.



Ils ont conclu que les séquelles neurologiques de l'enfant sont en relation directe et certaine avec les lésions cérébrales postanoxie circulatoire per-partum, à une consolidation qui n'est pas acquise et qui peut être envisagée dès l'âge de 16 ans, soit en 2021. Ils ont retenu que l'enfant doit bénéficier d'une prise en charge scolaire et éducative adaptée multidisciplinaire et un déficit fonctionnel temporaire en dehors des périodes d'hospitalisation (où il a été total) de 80% depuis la naissance, un préjudice douloureux physique et psychique de 5/7, un préjudice esthétique temporaire coté également à 5/7, la nécessité d'une aide humaine dont la durée varie avec l'âge de l'enfant et à une adaptation de son environnement.



S'agissant de Mme [L], les experts fixent sa consolidation, sans séquelles, au 30 juillet 2005.



Par actes extra-judiciaires en date des 14, 18 et 19 octobre 2011, M. et Mme [L], à titre personnel et comme administrateurs légaux de leur fille [R], ont fait assigner en responsabilité et indemnisation, le docteur [E] [N], la société Centre [18], la Caisse primaire d'assurance maladie de Charente, l'ONIAM et la société Inter mutuelles entreprises (nouvelle dénomination sociale de la SA Matmut entreprises). Cette dernière a, par acte du 20 octobre 2014, assigné en intervention forcée, la société Médical insurance company limited, assureur du médecin. Les deux procédures ont été jointes. La société d'assurance mutuelle la Matmut est intervenue volontairement à la procédure, le 24 mai 2016.



Par jugement en date du 13 mars 2018, le tribunal de grande instance de Bobigny a, sous le bénéfice de l'exécution provisoire : 

- déclaré la société Centre [18] et le docteur [E] [N] entièrement responsables des conséquences dommageables dont [R] [L] est atteinte, à hauteur de 80% du préjudice subi concernant la société Centre [18] et hauteur de 20 % du préjudice subi concernant le docteur [N],

- dit que la société Centre [18] et la société Inter mutuelles entreprises supporteront 80 % du montant des condamnations, et que le docteur [N] et la société MIC Ltd, supporteront 20 % du montant des condamnations ci-après ; 

- condamné in solidum la société Centre [18] et la société Inter mutuelles entreprises d'une part et le docteur [N] et la société MIC d'autre part à payer les sommes provisionnelles suivantes : 

à [R] [L], représentée par M. et Mme [L] 

7 451 euros au titre des dépenses de santé actuelles 

62 760,09 euros au titre des frais divers 

328 192 euros au titre de la tierce personne jusqu'à ses 11 ans de [R] ;

à M. et Mme [L] à titre personnel : 25 000 euros chacun au titre de leur préjudice d'affection, 

à [I] [L] représentée par M. et Mme [L] : 15 000 euros au titre de son préjudice d'affection ;

- condamné in solidum la société Centre [18] et la société Inter mutuelle entreprise d'une part, et le docteur [N] et la société MIC d'autre part, à payer à la caisse primaire d'assurance maladie de Charente la somme provisionnelle de 402 998,82 euros, au titre de son action subrogatoire ; 

- condamné in solidum la société Centre [18] et la société Inter mutuelle entreprise d'une part et le docteur [N] et la société MIC, à payer à [R] [L], la somme de 4 000 euros en application de l'article 700 du code de procédure civile et aux dépens qui seront recouvrés conformément aux dispositions de l'article 699 du code de procédure civile.



Par jugement en date du 11 septembre 2018, le tribunal a réparé les omissions de statuer affectant sa précédente décision. Il a rejeté la demande de mise hors de cause de la société Inter mutuelles entreprises, donné acte à la Matmut de son intervention volontaire en qualité d'assureur du Centre [18] et a condamné le docteur [N], la société Medical insurance company, la société Central Clinique et la société Inter mutuelles entreprises à payer à la Caisse primaire d'assurance maladie de Charente la somme de 1 500 euros et à l'ONIAM celle de 1 000 euros en application de l'article 700 du code de procédure civile.

 

Le 23 avril 2018, la société Centre [18] a relevé appel de cette décision. Le même jour, la Matmut la SA Inter mutuelles entreprises ont également interjeté appel. Ces deux procédures ont été jointes. 



Aux termes de ses dernières conclusions notifiées par voie électronique, le 7 septembre 2020, le Centre [18] demande à la cour, au visa de l'article L. 1142-1-1 du code des assurances d'infirmer le jugement déféré et, à titre principal, d'ordonner une mesure d'expertise confiée à deux praticiens (un gynécologue et un pédiatre réanimateur) en raison de la discordance entre les deux rapports d'expertise sur l'étiologie de la cause des dommages.

A titre subsidiaire, il soutient le rejet de la demande de mise hors de cause du docteur [N] 





et de son assureur et de juger qu'il incombait à ce médecin, dans un contexte d'accouchement à risque, d'assurer personnellement la surveillance du travail et, en conséquence, de les tenir seuls responsables des séquelles de l'enfant, de le mettre hors de cause et à tout le moins d'ordonner une nouvelle expertise. A titre infiniment subsidiaire, il soutient une perte de chance de 50% à répartir entre lui et le médecin dans la proportion 20/80, de juger que la provision allouée aux consorts [L] sera limitée à 363 905,84 euros et de rejeter les demandes de la caisse primaire d'assurance maladie dans l'attente d'une créance détaillée.



Aux termes de leurs dernières conclusions notifiées par voie électronique, le 14 mai 2020, la Matmut et la SA Inter mutuelles entreprises demandent à la cour, au visa de l'article L.1142-1 du code de la santé publique, de réformer le jugement en ce qu'il les a condamnés le Centre [18] et son assureur à prendre en charge les préjudices subis par [R] [L] et, statuant à nouveau, de les mettre hors de cause en l'absence de faute commise par l'établissement de soins assuré, de juger que les préjudices subis par l'enfant seront indemnisés au titre de la solidarité nationale et de débouter les consorts [L] et la Caisse d'assurance maladie et l'ensemble des intimés des demandes formulées à l'encontre de la Matmut.

A titre subsidiaire, elles demandent à la cour de donner acte à la Matmut de ses protestations et réserves sur la mesure d'expertise sollicitée par l'assuré et, à titre infiniment subsidiaire, de faire application du taux de perte de chance et de la ventilation des responsabilités qu'elles définissent (20% à la charge de la clinique et 80% à celle du médecin) et de prendre acte du plafond de garantie du contrat, soit 10 000000 euros dont le solde disponible est de 9 989 266 euros, de réformer le jugement sur le montant des provisions des consorts [L] et de la Caisse et de les ramener à de plus justes proportions et de débouter la Caisse primaire d'assurance maladie de ses demandes, l'ONIAM de sa demande au titre des frais de procédure et de condamner les intimés aux entiers dépens.



Aux termes de leurs dernières conclusions notifiées par voie électronique, le 30 septembre 2020, M. et Mme [L], en leur nom personnel et en tant que représentants légaux de leur fille [R] et [I] [L], demandent à la cour de prendre acte de l'intervention volontaire de cette dernière, devenue majeure comme née le [Date naissance 16] 2001 et, au visa des articles 564 du code de procédure civile et de l'article L.1142-1 I du code de la santé publique, de :

- débouter le Centre [18] de sa demande de nouvelle expertise et de confirmer le jugement dans ses dispositions relatives à la responsabilité de l'établissement de soins et du médecin et de le réformer sur les sommes qui leur ont été allouées et, statuant à nouveau, ils sollicitent :

- la condamnation in solidum, du docteur [N], du Centre [18], de la société Inter mutuelles entreprises, de la Matmut et de la compagnie MIC Ltd à verser à [R] [L], la somme de 

1 200 000 euros à titre de provision à valoir sur l'indemnisation de son préjudice corporel à Mme [A] [L] et à M. [M] [L] la somme de 50 000 euros à chacun à valoir sur leur préjudice d'affection et les troubles dans leurs conditions d'existence et à [I] [L] la somme de 25 000 euros à titre de provision à valoir sur son préjudice d'affection et ses troubles dans les conditions d'existence, 

- la condamnation in solidum des mêmes à payer à [R] [L] la somme de 8 000 euros en application de l'article 700 du code de procédure civile et aux entiers dépens qui seront recouvrés conformément aux dispositions de l'article 699 du code de procédure civile,

- de dire que ces sommes porteront intérêts au taux légal avec capitalisation annuelle à compter de l'assignation initiale.



Aux termes de leurs dernières conclusions notifiées par voie électronique, le 4 janvier 2019, le docteur [N] et son assureur la Medical insurance company ltd (MIC) demandent à la cour, de réformer le jugement en ce qu'il a déclaré le docteur [N] responsable des dommages et, en conséquence, de prononcer sa mise hors de cause et celle de son assureur, de rejeter la demande d'expertise du Centre [18] et de le condamner à leur payer une somme de 2 000 euros en application de l'article 700 du code de procédure civile et aux entiers dépens comprenant les frais d'expertise.



A titre subsidiaire, ils font protestations et réserves sur le principe de la responsabilité et sur la mesure d'expertise sollicitée dont ils précisent la mission qui devra être confiée à l'expert et, à titre infiniment subsidiaire, ils sollicitent que la part de responsabilité du docteur [N] soit fixée à un taux de perte de chance qui n'excède pas 10% et subsidiairement 16,66% et demandent à la cour de réformer le jugement en ce sens, sur le montant de la provision allouée aux consorts [L] dont ils demandent qu'elle soit ramenée à 363 905,84 euros et sur les demandes de la Caisse primaire d'assurance maladie dont ils poursuivent le rejet. Enfin, ils demandent à la cour de statuer ce que de droit sur les frais et dépens. 

 

Aux termes de ses dernières conclusions notifiées par voie électronique, le 20 mai 2020, la Caisse primaire d'assurance maladie de la Charente soutient la confirmation de la décision déférée et la condamnation solidaire des appelants au paiement de la somme de 3 000 euros en application de l'article 700 du code de procédure civile et aux dépens d'appel qui seront recouvrés conformément aux dispositions de l'article 699 du code de procédure civile.



Aux termes de ses dernières conclusions notifiées par voie électronique, les 19 octobre et 7 novembre 2018, l'ONIAM soutient, au constat de l'absence de recours à l'encontre de sa mise hors de cause, la confirmation du jugement sur ce point et la condamnation de tout succombant à lui payer la somme de 1 000 euros en application de l'article 700 du code de procédure civile et aux dépens.



La clôture est intervenue le 1er octobre 2020, avant l'ouverture des débats après révocation de la précédente ordonnance de clôture du 23 septembre 2020.



SUR CE, LA COUR, 



Considérant au préalable que les consorts [L] soutiennent, au visa de l'article 564 du code de procédure civile, que la demande de nouvelle expertise du Centre [18] est irrecevable comme nouvelle en cause d'appel puisqu'elle n'avait pas été formulée devant les premiers juges ; 



Considérant que, si aux termes de l'article 564 du code civil, les parties ne peuvent soumettre de prétentions nouvelles en appel, il résulte d'une part, de l`article 565 du même code, que les prétentions ne sont pas nouvelles dés lors qu'elles tendent aux mêmes fins que celles soumises au premier juge même si leur fondement juridique est différent, et d'autre part de l`artic1e 566 du même code, que les parties peuvent ajouter les demandes qui en sont l'accessoire, la conséquence ou le complément ;



Considérant que le Centre [18] sollicite l'infirmation du jugement déféré et réclame, à titre principal, une nouvelle mesure d'expertise ; qu'il fait valoir que la cour se trouve en présence de deux rapports d'expertise qui divergent totalement sur un point essentiel du dossier, l'origine exacte de la bradycardie cardiaque (...) et aucun élément sérieux ne permettait au tribunal, sans argumentation, d'estimer que la thèse des experts [Y] et [J] dépourvu de toute référence scientifique devait être privilégiée ; qu'à titre subsidiaire, il demande à la cour d'écarter sa responsabilité et, à tout le moins, d'ordonner une nouvelle expertise au motif notamment qu'aucun des rapports d'expertise ne fait référence au moindre article de littérature, à la moindre publication permettant de manière documentée et au vu du dossier obstétrical de déterminer la cause exacte de l'asphyxie foetale de l'enfant ; 



Considérant que nonobstant le fait que la demande subsidiaire du Centre [18] fondée sur l'insuffisance alléguée du dernier rapport d'expertise demeure recevable, puisqu'il s'agit d'inviter la cour à user de son pouvoir d'ordonner, si elle s'estime insuffisamment informée, une mesure d'instruction, la demande principale du Centre [18] tend aux mêmes fins que sa défense devant les premiers juges puisqu'il s'agit d'établir, par une mesure d'instruction, ce qu'il soutenait alors à savoir, l'impossibilité d'attribuer de manière certaine l'hypertonie utérine à l'administration de Syntocinon plutôt qu'au décollement placentaire lié à un placenta praevia (page 9 du jugement) ;



Considérant que la demande d'expertise formulée par le Centre [18] est par conséquent recevable ;



Considérant que le Centre [18] soutient l'organisation d'une nouvelle mesure d'instruction, à titre principal, pour les motifs repris ci-dessus puis, pour écarter sa responsabilité et à tout le moins réclamer une nouvelle expertise, il fait également valoir que bien avant l'accouchement, un facteur de complication possible avait été identifié par le docteur [N] ; qu'il en déduit que l'accouchement n'était plus eutocique et qu'il devait être surveillé personnellement par le praticien, que celui-ci devait s'enquérir de l'état de sa patiente, ce qui exclut que le retard dans la délivrance puisse être imputé, fusse partiellement à la sage-femme ; que l'assureur de l'établissement de soins reprend cette argumentation pour écarter tout lien de causalité entre une éventuelle faute de la sage-femme et les séquelles présentées par [R] [L] ; 



Que le docteur [N] et son assureur contestent toute faute du praticien, qu'ils rappellent que les sages-femmes sont compétentes pour réaliser un accouchement dystocique et que, si celles-ci ont l'obligation de faire appel au médecin, elles restent en charge de la surveillance f'tale et néonatale et sont habilitées à pratiquer les soins prescrits par celui-ci dont l'administration d'ocytocine ; qu'ils estiment que l'extraction de l'enfant, n'aurait pas pu intervenir plus tôt, si le médecin avait été présent dès le début de l'hypoxie, compte tenu du temps nécessaire à la préparation d'une césarienne et alors qu'un délai de moins de trente minutes doit être respecté pour espérer une réduction des séquelles neurologiques irréversibles, délai qui aurait été, en l'espèce, en tout état de cause atteint ou dépassé ; 



Considérant que les consorts [L] soutiennent, s'appuyant sur le rapport d'expertise des docteurs [Y] et [J] et, reprenant la motivation du jugement, que les fautes de la sage-femme et du médecin ont concouru au dommage qui doit être intégralement réparé ; 



Considérant qu'en application de l'article L.1142-1 paragraphe I du code de la santé publique, les médecins et les établissements, services ou organismes dans lesquels sont réalisés des actes individuels de prévention, de diagnostic ou de soins ne sont responsables des conséquences dommageables de ces actes qu'en cas de faute, hors le cas où leur responsabilité est encourue en raison d'un produit de santé ; 



Que l'établissement de santé doit mettre en place une organisation et un fonctionnement adaptés, exercer une surveillance du patient et l'informer quant aux prestations qu'il est susceptible d'assurer ; qu'il est responsable des fautes qui lui sont imputables et de celles commises par ses salariés et préposés qui ont causé un préjudice au patient ;



Que l'article L. 4151-1 du code de la santé publique énonce l'exercice de la profession de sage-femme comporte la pratique des actes nécessaires au diagnostic, à la surveillance de la grossesse et à la préparation psychoprophylactique à l'accouchement, ainsi qu'à la surveillance et à la pratique de l'accouchement et des soins postnataux en ce qui concerne la mère et l'enfant, sous réserve des dispositions des articles L. 4151-2 à L. 4151-4 et suivant les modalités fixées par le code de déontologie de la profession, mentionné à l'article L. 4127-1 ; 



Que l'article L. 4151-3 du même code vient préciser qu'en cas d'accouchement dystocique ou de suites pathologiques, elle doit faire appeler un médecin ; 



Considérant que les parties s'accordent sur le déroulement des faits, tels que relatés par les deux collèges d'experts, soit une grossesse marquée par l'apparition de saignements au 7ème mois de grossesse en lien avec une insertion basse du placenta en position postérieure, marginal stade II , une hospitalisation de courte durée au mois de mars 2005 pour une tocolyse par Salbumol à la suite de la perte d'un gros caillot de sang, une nouvelle consultation du docteur [N] le 23 mars 2005 au cours de laquelle il a noté au dossier que si les métrorragies reprennent la patiente doit venir en urgence à la maternité et que si elle entrait en travail, le protocole était de rompre les membranes en urgence ; 



Que les deux collèges d'experts écrivent ensuite, sans être contredits, que Mme [L] s'est présentée aux urgences, le 22 avril 2005 à midi, à terme dépassé (39 semaines et 2 jours) pour des métrorragies de sang rouge ; que le docteur [N] a vu sa patiente et a pratiqué une échographie qui a confirmé que le placenta était bas inséré dans l'utérus et affleurait l'orifice interne du col ; qu'il est noté que la parturiente est en début de travail et le médecin a prescrit le déclenchement de l'accouchement ;



Que les docteurs [Y] et [J] relèvent, sans être contredits, qu'ensuite : 

- à 14 heures 30, les membranes se sont rompues spontanément et qu'une perfusion d'ocytocine (Syntocinon) est mise en place pour contrôler les contractions utérines, que Mme [L] était depuis 12 heures 30 installée en salle de travail et sous anesthésie péridurale depuis 13 heures 30 ; 

- la posologie du Syntocinon est augmentée par la sage-femme à 30 ml/ heure à 14 heures 45, à 60 ml /heure à 14 heures 55 et à 90 ml/heure à 15 heures 05 et à 120 ml/h à 15 heures 35 ;

- de 15 heures 10 à 15 heures 30, les contractions sont régulières (3 sur 10 minutes), le col postérieur, la présentation du foetus haute et son rythme cardiaque satisfaisant (135/mn avec de bonnes oscillations) ; qu'au dernier examen, le liquide amniotique est non conforme, car teinté de sang ;

- à 15 heures 55 une bradycardie traduisant une souffrance foetale est apparue brutalement, sans récupération dans un contexte d'hypertonie utérine ; 

- Mme [L] fait un malaise à 15 heures 57 et la sage-femme appelée par son mari, joint le docteur [N] à 16 heures 07 ; elle commence à préparer la patiente pour une césarienne (rasage) ;



Considérant qu'aucun des collèges d'experts ne critique pas le suivi de la grossesse et le choix d'un accouchement par voie basse accepté par la patiente et licite dès lors qu'il s'agissait d'un placenta non recouvrant, ni l'indication initiale d'un déclenchement de l'accouchement (qui n'a pas eu lieu, compte tenu d'un travail qui a ensuite débuté spontanément) ;



Qu'en revanche, les docteurs [Y] et [J] stigmatisent un usage du Syntocinon non conforme aux conclusions de la conférence de consensus du Collège national des gynécologues obstétriciens français (CNGOF), tant dans l'augmentation des doses (posologie doublée puis augmentée de 50 %) qu'en raison du non-respect du délai de 20 à 30 minutes préconisé entre chaque accroissement de la dose administrée ; 



Qu'ils concluent qu'il s'agissait d'un déclenchement à risque, en raison de la présence d'un placenta bas inséré qui avait présenté plusieurs épisodes de saignements justifiant un certain nombre de précautions (bloc opératoire prêt, obstétricien et anesthésiste présents sur place, surveillance rigoureuse du monitoring, présence permanente de la sage-femme) ; que la nécessité de celles-ci n'est pas remise en cause par le rapport des docteurs [P] et [U] qui, tout au contraire, note qu'il est regrettable, en terme d'organisation des soins, que la sage-femme n'ait pas été en salle de naissance au moment du ralentissement du rythme cardiaque ; 



Que s'agissant de l'usage du Syntocinon, ils retiennent que la sage-femme en a augmenté les doses alors que la cinétique était bonne, (en) présence de 3 à 4 contractions sur 10 minutes, et ce en contravention avec les conclusions de la conférence de consensus du CNGOF de 1995 réaffirmées en 2008 qui précisent qu'il faut augmenter progressivement la dose toutes les 20 à 30 minutes et il faut employer la dose la plus faible possible en visant à obtenir au maximum trois à quatre contractions par dix minutes ; 



Qu'ils concluent que cette augmentation de Syntocinon de façon trop importante et dans des délais trop courts a entraîné une hypercinésie et une hypertonie utérine iatrogène (...qui) ont entraîné une hypoxie foetale ; qu'ils écrivent que le monitoring montre une hypercinésie utérine (soit une augmentation trop importante du rythme et de l'amplitude des contractions utérines) et que si l'hypertonie utérine (une augmentation permanente et exagérée du tonus de l'organe) n'est pas notée, en l'absence du dossier d'accouchement, celle-ci est bien certaine devant l'usage de dérivés nitrés, antidote du Syntocinon ; qu'ils ajoutent qu'il n'existe aucun argument en faveur d'un décollement marginal du placenta, il n'a pas été décrit de cupule placentaire et il n'a pas été réalisé d'examen histologique du placenta qui s'imposait dans ce contexte. De plus un décollement placentaire eut été favorisé par l'hypertonie utérine ;

 

Considérant que certes, comme le relève le Centre [18], le premier collège d'experts retient que la bradycardie est la conséquence de l'hypertonie utérine et d'un probable décollement marginal du placenta puisqu'il existait, au moment de la phase d'hypertonie, l'apparition de métrorragies, mais il ne se prononce pas sur les causes de l'hypertonie utérine et du décollement marginal du placenta qu'il envisage comme une possibilité ; que les experts n'ont d'ailleurs pas analysé les doses et fréquence d'administration de Syntocinon dont ils se contentent d'écrire que son utilisation n'était pas contre indiquée dans cette variété de placenta praevia, et ce, bien que les époux [L] aient déposé un dire devant ces experts pour les inviter à se prononcer sur le rôle de ce produit dans les conditions de l'accouchement (page 7 du jugement du 20 juin 2014) ; 



Qu'au lieu de rechercher si les actes et soins prodigués avaient été attentifs, diligents et conformes aux règles de l'art et données de la science médicale à l'époque des faits ainsi que le prévoyait leur mission, ce qui leur imposait un examen exhaustif des soins prodigués et de leur conformité aux règles de l'art, les premiers experts ont cantonné leur analyse du dossier à la recherche des éléments de réponse aux doléances initiales de Mme [L] (qui reprochait à l'équipe soignante de ne pas avoir fait la césarienne qui avait été annoncée ainsi qu'un retard lors de l'apparition de la bradycardie) puis, à la lecture de son dire, à la possibilité ou non de prescrire du Syntocinon en présence d'un placenta inséré bas, sans examiner les modalités de son administration ; 



Que d'ailleurs, M. et Mme [L] ont fondé leur demande de contre-expertise sur l'absence de débat sur les modalités d'administration du Syntocinon et son rôle éventuel dans l'étiologie de l'hypertonie utérine, demande à laquelle le Centre [18] opposait devant le tribunal, en 2014 que si les causes du décollement placentaire n'ont pas été développées (par les experts) c'est que les demandeurs ne s'y sont pas attachés et il produisait l'avis de son médecin conseil, le docteur [F] ; 



Que cet avis n'est pas produit devant la cour et le Centre [18] ne conteste nullement ainsi que, comme l'écrit le docteur [G], le docteur [F] se contentait de justifier le principe de l'utilisation du Syntocinon sans discuter des conditions de son administration ; 



Que dès lors, si les deux collèges concluent de manière contradictoire ce n'est qu'en raison, ainsi qu'il est dit ci-dessus, de l'insuffisance des investigations des premiers experts et non d'une divergence irréductible d'analyse ; que la demande de nouvelle expertise sera rejetée ; 



Considérant que le Centre [18] n'apporte aux débats aucun élément venant contredire le constat, qu'au regard des bonnes pratiques répertoriées par le CNGOF, de l'administration d'ocytocine sans respect des doses et du caractère progressif et mesuré de leur accroissement ; que le Centre [18] ne peut sérieusement nier le lien entre l'administration de ce produit, l'hypertonie utérine et la souffrance foetale, risque avéré puisque énoncé à la notice du produit (extrait du Vidal communiqué en pièce VI 1) ; 



Qu'enfin, pour écarter tout rôle causal de l'administration du Syntocinon dans la survenue de l'hypercinésie utérine entre 15 heures 51 et 15 heures 56, le Centre [18] fait valoir qu'elle est intervenue à distance de l'injection de 15heures 05 et omet de prendre en compte la dernière augmentation du rythme de la perfusion à 15 heures 35 ; 



Que force est de constater que les deux collèges d'expert imputent la bradycardie à l'hypertonie utérine ; que le premier collège ne fait qu'admettre des causes multiples, la première certaine, l'hypertonie utérine et la seconde probable, un décollement marginal du placenta ; que les docteurs [Y] et [J] écartent ce décollement en l'absence d'argument en sa faveur et ils viennent préciser que de plus un décollement placentaire eut été favorisé par l'hypertonie utérine ; que dans sa note de 2009, le docteur [G] vient préciser sur ce rôle causal : le placenta était fragilisé par son insertion basse sur le segment inférieur de l'utérus ;





Qu'est ainsi caractérisée, à tout le moins, la perte d'une éventualité favorable (éviter cette hypertonie utérine et la bradycardie qu'elle a induite) en lien de causalité direct et certain avec l'administration fautive d'ocytocine, puisque celle-ci n'était pas conforme avec les bonnes pratiques de la maïeutique qui imposaient un usage mesuré et progressif de cette molécule, avec pour finalité d'obtenir 3 ou 4 contractions par dix minutes ; 



Considérant qu'à ce premier manquement s'ajoute une défaillance de la sage-femme dans le suivi de l'accouchement, compte tenu de son absence récurrente en salle de travail relevé par les époux [L] et nullement démentie, et de la neutralisation du son du monitoring qui n'était pas relié au poste des sages-femmes alors que la surveillance rigoureuse de l'accouchement était indispensable du début à la fin de l'accouchement, notamment par le monitoring, ainsi que l'énonce la notice du produit et que l'imposait une injection en moins d'une heure d'une posologie multipliée par deux et demi ;



Considérant que, ainsi que l'énonce l'article L. 4151-1 du code de la santé publique qui reconnaît à la sage-femme des compétences pour assurer la surveillance et la pratique d'un accouchement et si selon les bonnes pratiques répertoriées par la conférence de consensus, dans l'hypothèse du déclenchement de l'accouchement, la surveillance est effectuée sous la responsabilité conjointe de la sage-femme et du médecin et que ce dernier doit s'enquérir de lui-même régulièrement du déroulement du travail, il s'agit d'une surveillance conjointe, médecin et sage-femme intervenant chacun sous sa propre responsabilité ; que dès lors, l'absence du docteur [N] au côté de sa patiente n'exonère pas la sage-femme et l'établissement de soins qui l'emploie de sa responsabilité ; 



Que la sage-femme a également manqué à son obligation légale de prévenir sans délai le médecin, rien ne venant justifier que face un tableau clinique alarmant (chute brutale du rythme cardiaque du foetus sans récupération et malaise de la parturiente) elle attende dix minutes pour joindre le médecin, soit un délai suffisant selon le docteur [N] pour que des lésions cérébrales se constituent (page 20 de ses conclusions) ; 



Considérant que s'agissant de l'intervention du docteur [N], ainsi que les experts le relèvent, celui-ci avait prescrit le déclenchement de l'accouchement et pour diriger le travail de rompre les membranes dès que possible ; qu'il n'a pas revu sa patiente et ne s'est pas enquis de son état entre la visite d'admission et son arrivée en salle de travail, à 16 heures 15 après l'appel de la sage-femme de 16 heures 07 ; 



Qu'il a alors demandé que la salle soit préparée pour une césarienne que les experts notent, à ce moment la dilatation est à 8 centimètres, la tête est engagée en partie haute du détroit moyen alors que la césarienne est préparée, comme la dilatation est complète à 16 heures 22, le docteur décide de faire une extraction instrumentale ; naissance de [R] à 16 heures 35 ; 



Que le docteur [N] admet d'une part, qu'il s'agissait d'un accouchement à risque (page 14 de ses conclusions) et d'autre part, l'absence de tout contact avec la sage-femme, ce dont il s'évince son ignorance de l'état de sa patiente, du caractère spontanée du travail et de la rupture des membranes après son examen d'entrée ainsi que de l'administration de Syntocinon ; 



Que le praticien n'a pas surveillé le déroulement de l'accouchement de sa patiente, alors qu'il avait identifié un facteur de complication possible - un placenta inséré bas - qui pouvait justifier le recours à une césarienne en cas d'hémorragie et qu'il avait prescrit son déclenchement et la rupture précoce des membranes, et qu'il devait de ce fait mettre en place une surveillance renforcée, ainsi que le préconise le CNGOF et s'enquérir de lui-même régulièrement du déroulement du travail ;



Considérant que s'agissant du retard à l'extraction, les anomalies sévères du rythme cardiaque foetal et l'hypoxie qui en est résultée, sont à l'origine de l'infirmité motrice cérébrale dont souffre [R] [L] et elles se sont prolongées durant quarante minutes ; qu'il s'est passé 20 minutes entre l'épisode de bradycardie et l'arrivée en salle d'accouchement du docteur [N] ;





Que médecin et clinique se livrent à des calculs rétrospectifs pour nier que ce retard ait participé à l'aggravation des séquelles ; qu'ils se réfèrent à la règle de trente minutes entre l'apparition d'une anomalie majeure et l'extraction foetale (par césarienne) dont les experts relèvent, à juste titre, qu'elle ne s'applique pas dans l'hypothèse d'un accouchement par les voies naturelles identifié comme à risque et qui pouvait à tout moment nécessiter le recours à une césarienne ; qu'il convient de relever, que dans le cadre d'une organisation efficiente, ce délai aurait pu sans difficulté être moindre, puisqu'à 16 heures 22 soit quinze minutes après l'appel du docteur [N] la césarienne était préparée (ainsi que l'écrivent les experts) ; 



Que ce retard à l'extraction a, comme l'administration inadéquate d'ocytocine et le défaut de surveillance de l'accouchement par la sage-femme et par le médecin, concouru à la perte de chance d'une naissance sans atteinte neurologique pour l'enfant ou avec des atteintes moindres ; 



Que le jugement déféré sera confirmé en ce qu'il retient la responsabilité in solidum du docteur [N] et celle de la clinique, qui doit répondre des fautes de la sage-femme ; qu'en revanche et ainsi qu'il est dit ci-dessous, l'accouchement de Mme [L] n'était pas exempt de risque et l'aléa thérapeutique inhérent à tout accouchement était majoré par la présence d'un placenta inséré bas de stade II, facteur de complication ; 



Que ce facteur de complication - dont il est admis qu'il ne constitue pas une indication de césarienne - ne permet pas de minorer, comme l'ont retenu les experts, jusqu'à 50% le taux de perte de chance ; que le constat qu'un accouchement par voie basse n'est ni proscrit ni même contre-indiqué en cas de placenta inséré bas de stade II, permet de retenir une perte conséquente pour [R] [L] de la chance de naître sans atteinte neurologique qui doit être évaluée à 95 % ;



Considérant que dans les rapports entre coresponsables, la charge définitive de la dette de réparation doit être répartie en fonction de la gravité de leurs fautes respectives et, force est de constater, la toute particulière gravité de celles commises par la sage-femme, qui après avoir posé une perfusion d'ocytocine a décidé d'en augmenter les doses sans respecter la mesure qui s'imposait et même, s'agissant de ces dernières interventions, sans réelle nécessité thérapeutique puis a tardé à provoquer l'intervention du médecin accoucheur ; que la clinique, qui répond de ses actes devra supporter 80% de la charge de la dette de réparation et le médecin 20 % ;



Considérant que l'assureur du docteur [N], la Medical Insurance Company, qui conclut au côté de son assuré ne conteste pas sa garantie, qu'il sera condamné in solidum avec celui-ci et les autres codébiteurs de la créance de réparation ;



Considérant que la SA Inter mutuelles entreprises (immatriculée au registre du commerce sous le numéro 493 147 011 et anciennement dénommée Matmut entreprises) et la société d'assurance mutuelle Matmut affirment l'existence d'une cession de portefeuille au profit de la seconde, qui seule serait tenue aux obligations du contrat d'assurance souscrit par le Centre [18] et elles se prévalent des limites des garanties souscrites ; que ni l'appelant ni les autres intimées ne répliquent ; 



Considérant que les parties intimées ne contestent pas l'existence d'un contrat souscrit auprès de la Matmut entreprises à la date du fait dommageable, dont la réalité est d'ailleurs incontestable dès lors que l'avenant du 28 mars 2006 (leur pièce 7) fait état du précédent contrat souscrit fin 2002 (leur pièce 9) ; 



Qu'en revanche aucune pièce au dossier ne vient justifier du transfert de portefeuille dont elles excipent et qui déchargerait la SA Inter mutuelles entreprises (anciennement dénommée Matmut entreprises) de ses obligations à l'égard de son assuré, transfert dont la date n'est pas précisée ; que la cour doit, comme les premiers juges, constater leur défaillance dans l'administration de la preuve qui leur incombent et, en conséquence, les provisions seront mises à la charge de l'assureur désigné par le contrat, soit la SA Inter mutuelles entreprises (anciennement Matmut entreprises) ; que le jugement sera confirmé 





en ce qu'il est entré en voie de condamnations à l'encontre de cet assureur et en ce qu'il a rejeté sa demande de mise hors de cause ; 



Considérant enfin, que les conditions particulières et générales du contrat applicable en 2005 ne sont pas produites par l'assureur, ce qui exclut qu'il puisse réclamer qu'il lui en soit donné acte de leur contenu et des limites de garanties qu'elles contiennent ; que de surcroît, le donné acte, qui ne formule qu'une constatation, n'est pas susceptible de conférer un droit à la partie qui l'a requis et obtenu ;



Considérant, sur la provision à valoir sur le préjudice corporel de l'enfant, que les experts concluent que [R] [L] est atteinte d'un lourd handicap caractérisé par une tétraparésie par atteinte extrapyramidale presque pure intéressant l'axe, les membres, la sphère bucco-faciale, qu'il existe des mouvements anormaux dystoniques spontanés et lors de la tentative de gestes volontaires, que la préhension est très difficile, non fonctionnelle, que l'enfant ne se mobilise pas et contrôle difficilement la tête, par intermittence et que la station assise autonome est impossible ; qu'ils précisent que de 0 à 3 ans, [R] [L] a été suivie au CAMSP et confiée à une assistante maternelle, qu'à compter de 2008, elle a est inscrite au centre La famille à Bruxelles qui comprend une école d'enseignement spécialisé et un centre de jour pour enfants scolarisés, établissement où elle a poursuivi sa scolarité en 2009-2010 avant d'intégrer en septembre 2010, le service d'éducation motrice [23], quatre jours par semaine ; 



Qu'au regard de ces éléments et de la journée type décrite par les parents et de la nécessité d'interventions ponctuelles pendant la nuit, les experts ont retenu une aide humaine non spécialisée :

- de l'âge de 6 mois à 3 ans : 4 heures par jour en actif ;

- de l'âge de 3 à 5 ans : 6 heures par jour en actif pour la stimulation, la substitution et l'accompagnement des soins ; 

- depuis l'âge de 5 ans, date d'entrée en IEM : pour les jours scolarisés en IME

4 heures d'aide active dans la journée et pour les jours non scolarisés : 8 heures d'aide active dans la journée ;

et le reste du nycthémère, une surveillance passive et des interventions ponctuelles sont nécessaires ; 



Considérant que le tribunal a alloué à ses parents ès-qualités, les sommes de 7 451,72 euros au titre des dépenses de santé actuelles, de 62 760,09 euros au titre des frais divers, et celle de 328 192 euros au titre de la tierce personne jusqu'aux onze ans de l'enfant ; que M. et Mme [L] sollicitent une provision de 1 200 000 euros au titre des préjudices patrimoniaux et citent dans le corps de leurs écritures : 

- des dépenses de santé actuelles : 28 480,69 euros

- des frais divers avant consolidation : 15 433,85 euros 

- tierce personne temporaire jusqu'à l'âge de 13 ans : 1 172 374,36 euros 

- des frais de véhicule adapté : 1 172,06 euros 

- des frais de logement adapté (incluant des frais de séjour à Bruxelles et de stage) : 50 810,45 euros ; 



Considérant que le Centre [18] conclut que les sommes allouées (par le tribunal) au titre des besoins en aide humaines sont contestables et propose un calcul sur la base d'un tarif horaire net de 9,88 € (correspondant au SMIC applicable au 1 er janvier 2018), soit la somme totale de 228.694,03 euros du 22 octobre 2005 au 22 avril 2016 ; que son assureur conteste le principe d'une indemnisation incluant, chez un jeune enfant, une aide passive alors qu'une surveillance s'impose que l'enfant soit ou non handicapé ;



Que le docteur [N] et son assureur avancent que l'indemnisation de l'aide active pour la période du 22 octobre 2005 au 22 avril 2016 ne saurait excéder la somme de 228 694.03 euros calculée sur la base du SMIC net horaire ;



Considérant que les dépenses de santé sont certes justifiées, mais nonobstant le fait qu'y sont inclus des frais d'équipement, il n'est apporté aux débats aucun élément sur les prises en charge des organismes tiers payeurs ;



Que les frais divers sont également sujets à discussion dans la mesure où y sont inclus, d'une part, des équipements - poussette par exemple -, jouets ou frais de centre de loisirs qui auraient été exposés indépendamment du handicap de l'enfant et dont seul le surcoût lié au handicap peut être mis à la charge des responsables, et d'autre part, des abonnements et des frais exposés par les parents ainsi que leurs dons à des associations spécialisées ; 



Qu'aucune provision ne sera allouée au titre de ces chefs de préjudice ;



Que les frais de véhicule adapté sont réclamés à hauteur du montant exposé, sans déduction de la participation de la maison du handicap (300 euros), pourtant renseignée sur la facture et les frais de logement adapté sont justifiés à tout le moins à hauteur des frais d'adaptation de la maison familiale ; que par conséquent, une somme de 40 000 euros au titre de ces deux chefs de dommages sera retenue (avant application du taux de perte de chance) ; 



Considérant que les besoins en tierce personne active ne sont pas contestés, seul leur coût horaire est discuté ; que M. et Mme [L] re