Cour d'Appel · Protection sociale — 23 juin 2020

AFFAIRE PROTECTION SOCIALEE









N° RG 18/03153 - N° Portalis DBVX-V-B7C-LVQA





[Z]



C/

CPAM DU RHÔNE







APPEL D'UNE DÉCISION DU :

Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale de LYON

du 10 Avril 2018

RG : 20141058











COUR D'APPEL DE LYON



Protection sociale



ARRÊT DU 23 JUIN 2020







APPELANT :



[U] [Z]

né le [Date naissance 1] 1937 à [Localité 4] (TUNISIE)

[Adresse 3]

[Localité 2]



représenté par Maître Aurélie VIRLOGEUX, avocat au barreau de LYON





INTIMÉE :



CPAM DU RHÔNE

Service du contentieux Général

[Localité 2]



représentée par Madame [R] [Y], audiencier 





DÉCISION RENDUE SANS AUDIENCE



Vu l'état d'urgence sanitaire, la présente décision est rendue sans audience suite à l'accord des parties et en application de l'article 8 de 

l'ordonnance n°2020-304 du 25 mars 2020 portant adaptation des règles applicables aux juridictions de l'ordre judiciaire statuant en matière non pénale ; 



La décision est portée à la connaissance des parties par le greffe par tout moyen en application de l'article 10 de l'ordonnance n°2020-304 du 25 mars 2020 portant adaptation des règles applicables aux juridictions de l'ordre judiciaire statuant en matière non pénale, tel que précisé par l'article 2.i de la circulaire du 26 mars 2020 CIV/02/20 - C3/DP/202030000319/FC.



COMPOSITION DE LA COUR LORS DU DÉLIBÉRÉ :



- Elizabeth POLLE-SENANEUCH, président

- Laurence BERTHIER, conseiller

- Bénédicte LECHARNY, conseiller





ARRÊT : CONTRADICTOIRE



Prononcé publiquement le 23 Juin 2020 par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la Cour, les parties en ayant été préalablement avisées par tout moyen ; 



Signé par Elizabeth POLLE-SENANEUCH, Président et par Malika CHINOUNE, Greffier auquel la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.

********************







FAIT, PROCÉDURE, PRÉTENTIONS ET MOYENS DES PARTIES 



Monsieur [U] [Z] a déposé le 27 juin 2013 après de la Caisse primaire d'assurance maladie du Rhône (la CPAM) une demande de délivrance exceptionnelle de médicaments pour plus d'un mois en raison d'un séjour à l'étranger, accompagnée de deux prescriptions médicales et d'une copie de son passeport tunisien. 

La CPAM lui a notifié un refus puis, après enquête, elle a constaté au vu de son passeport, qu'il bénéficiait des prestations de l'Assurance Maladie alors qu'il ne remplissait pas la condition de résidence, impliquant un séjour de six mois au cours de l'année civile de versement des prestations, et ce, depuis l'année 2010. 

Le 24 décembre 2013, la CPAM lui a réclamé la restitution de la somme de 15980 euros au titre des prestations indûment perçues sur la période du 1er janvier 2010 au 31 décembre 2012. 

Monsieur [Z] a saisi la Commission de recours amiable en contestation de cet indu. 

Il a ensuite saisi le tribunal des affaires de sécurité sociale de Lyon en contestation de la décision explicite de rejet de la Commission notifiée le 1er avril 2014. 

Le 13 mai 2014, la CPAM lui a notifié un nouvel indu de 23650, 45 euros pour la période du 1er janvier 2013 au 31 décembre 2013, soit une somme totale de 39630,87 euros pour la période du 1er janvier 2010 au 31 décembre 2013. 

En contestation de cet indu, il a saisi une nouvelle fois la Commission de recours amiable, puis le tribunal des affaires de sécurité sociale de Lyon le 11 août 2014 sur décision implicite de rejet de la Commission.

Par courrier du 6 mars 2017, la Commission des pénalités financières a adressé à Monsieur [Z] un avertissement en raison du non-respect par l'assuré des conditions de résidence en France pour bénéficier des prestations de l'Assurance Maladie. 

Le 21 mars 2017, Monsieur [Z] a porté la contestation de cette décision devant le Tribunal des affaires de sécurité sociale de Lyon. 

Dans l'intervalle, la Commission a confirmé l'indu de 39630,87 euros, par décision du 6 septembre 2017. 

Monsieur [Z] a saisi le tribunal des affaires de sécurité sociale le 22 janvier 2018 en contestation de cette décision explicite de rejet. 

Par jugement du 10 avril 2018, le tribunal des affaires de sécurité sociale de Lyon a : 

- prononcé la jonction des dossiers, 

- dit que Monsieur [U] [Z] ne pouvait bénéficier des prestations d'assurance maladie pour les années 2010 à 2013 en raison du transfert de sa résidence hors du territoire français; 

- confirmé l'indu de 23650,45 euros notifié par la Caisse primaire d'assurance maladie du Rhône le 13 mai 2014, correspondant à la période du 1er janvier 2013 au 31 décembre 2013; 

- Avant dire droit sur le montant de l'indu notifié le 24 décembre 2013, portant sur la période du 1er janvier 2010 au 31 décembre 2012, ordonné la réouverture des débats pour permettre aux parties de se prononcer sur l'application de la prescription biennale et à la Caisse primaire d'assurance maladie du Rhône de procéder, en tant que de besoin, à un nouveau calcul de l'indu mis à la charge de Monsieur [Z]; 

- annulé l'avertissement prononcé le 6 mars 2017 par la Caisse primaire d'assurance maladie du Rhône à Monsieur [U] [Z];

- réservé la demande de remboursement de la Caisse à l'encontre de Monsieur [U] [Z]; 

- renvoyé l'affaire à l'audience du 5 juin 2018. 

Le 20 avril 2018, Monsieur [Z] a sollicité la réformation partielle de ce jugement. 

Ce dossier a été enregistré au greffe sous le numéro de RG 18/3153.

Suite à la réouverture des débats, par nouveau jugement rendu le 27 novembre 2018, le tribunal des affaires de sécurité sociale de Lyon a : 

- déclaré atteinte par la prescription biennale la demande de remboursement notifiée le 24 décembre 2013 à Monsieur [Z] au titre des années 2010 et 2011; 

- confirmé l'indu notifié à Monsieur [Z] le 24 décembre 2013 par la CPAM du Rhône au titre de l'année 2012 pour la somme de 10635,56 euros; 

- Condamné Monsieur [Z] à payer à la CPAM la somme de 10635,56 euros; 

- rejeté la demande de condamnation formée par la CPAM à l'encontre de Monsieur [Z] aux fins de remboursement de la somme de 23650,01 euros au titre de l'année 2013; 

- dit qu'il n'y a pas lieu à application de l'article 700 du Code de procédure civile. 



Le 18 décembre 2018, Monsieur [Z] a interjeté appel de cette décision.

Ce dossier a été enregistré au greffe sous le numéro de RG 18/3153.18/8849 .



Il a été procédé à la jonction des procédures sous le numéro 18/3153.



L'appelant a déclaré ne pas s'opposer au recours à la procédure sans audience dans le cadre de l'article 8 de l'ordonnance n° 2020-304 du 25 mars 2020. 

Dans ses dernières conclusions régulièrement communiquées le 2 juin 2020, Monsieur [Z] sollicite de la Cour de: 

- confirmer le jugement rendu le 10 avril 2018 en ce qu'il annule l'avertissement notifié le 6 mars 2017 par la Caisse primaire d'assurance maladie du Rhône, 

- confirmer le jugement rendu le 27 novembre 2018 en ce qu'il déclare atteinte par la prescription biennale la demande de remboursement notifiée le 24 décembre 2013 à Monsieur [Z] au titre des années 2010 et 2011. 

Pour le surplus, 

- réformer les jugements rendus les 10 avril 2018 et 27 novembre 2018, 

Statuant à nouveau, 

- annuler la décision explicite de rejet de la Commission de recours amiable de la CPAM du Rhône du 1er avril 2014, 

- annuler la dette notifiée à Monsieur [Z] le 24 décembre 2013, 

- annuler la décision explicite de rejet de la Commission de recours amiable de la CPAM du Rhône du 20 juin 2014, 

- annuler la dette notifiée à Monsieur [Z] le 13 mai 2014,

- condamner la Caisse primaire d'assurance maladie du Rhône à payer à Monsieur [U] [Z] la somme de 34286,01 euros en réparation des préjudices subis, 

- ordonner au besoin la compensation des obligations, 

- condamner la Caisse primaire d'assurance maladie du Rhône à payer à Monsieur [U] [Z] la somme de 4000 euros sur le fondement de l'article 700 du Code de procédure civile, outre les entiers dépens de première instance et d'appel. 

Il invoque le caractère inexploitable de son passeport en ce que les dates d'entrée et de sortie de Tunisie qui y figurent et sur lesquelles la CPAM a fondé les décision critiquées, sont pour la plupart d'entre elles mentionnées en langue arabe. 

Il dit justifier de sa résidence principale en France, au sens de l'article R 115-6 du Code de la sécurité sociale, étant soutenu que la notion de résidence se définit également par celle de foyer. 

Monsieur [Z] expose à cet effet, qu'il est entré en France en mars 1958 qu'il y a travaillé jusqu'à sa retraite en 1997, à son 60e anniversaire, qu'il résidait en France sous couvert d'une carte de résident de 10 ans renouvelée le 7 mars 2011 justifiant ainsi de sa situation régulière sur le territoire, qu'il avait toujours travaillé et cotisé en France, puisqu' il y déclare ses impôts, qu'il avait donc bien fixé le centre de ses intérêts sur le territoire français.

Au surplus, il précise qu'étant souffrant de maladies chroniques, il sollicitait l'avis préalable de la CPAM pour la prise en charge de ses soins sur prescription médicale de plus de trois mois en prévision de ses séjours à l'étranger, que cette dernière a accepté à plusieurs reprises en connaissance de cause. 

Enfin, il reproche à la CPAM de n'avoir pas rempli son obligation de l'informer, comme le prévoit la circulaire du 22 juillet 2008, de l'éventuelle suppression de ses prestations dès qu'il ne répond plus à la condition de résidence et du remboursement subséquent des prestations indûment versées. Ce manquement constitue selon lui une faute au titre de laquelle il demande réparation. 

 

Dans ses dernières conclusions, la CPAM, qui a également déclaré ne pas s'opposer au recours à la procédure sans audience dans le cadre de l'article 8 de l'ordonnance n° 2020-304 du 25 mars 2020, sollicite de la Cour de: 

- confirmer l'indu correspondant aux année 2012 et 2013; 

- ainsi, dire et juger que Monsieur [Z] reste redevable de la somme de 34286,01 euros; 

- le condamner au paiement de cette somme; 

- rejeter toute condamnation à des dommages et intérêt en l'absence de caractérisation de toute faute; 

- rejeter la demande de condamnation à l'article 700 du Code de procédure civile. 



Elle fait valoir qu'en application des articles R 115-6 et R 115-7 du Code de la sécurité sociale, sont réputés avoir en France le lieu de leur séjour principal, les personnes qui y séjournent pendant plus de six mois au cours de l'année civile de versement des prestations. 

Il apparaît selon les informations contenues dans le passeport tunisien de Monsieur [Z], qu'il n'a pas séjourné en France pendant plus de six mois entre 2010 et 2013, qu'il en résulte que sa résidence ne se trouve pas en France. 

Elle précise que, tout comme l'ont retenu les premiers juges, le passeport ne peut être écarté du débat, la traduction en français des localités étant inopérante et ne contredit pas le fait que Monsieur [Z] ne conteste pas être entré ni sorti de Tunisie aux dates mentionnées. 



De surcroît, l'obtention d'un titre de séjour régulier, une déclaration de revenus en France sont insuffisants selon elle pour suppléer l'absence de présence effective requise de plus de six mois sur le territoire pour attester du caractère permanent ou principal su séjour en France. 

Elle conclut que la condamnation de Monsieur [Z] à lui rembourser l'indu d'un montant de 34286,01 euros correspondant à la période 2012-2013 est fondée en application des dispositions de l'article L 115-6 du Code de la sécurité sociale.



* * * 

En application de l'article 455 du code de procédure civile, il est renvoyé pour un plus ample exposé des moyens des parties, aux conclusions écrites déposées. 





MOTIVATION DE LA DÉCISION 



- Sur l'indu réclamé à Monsieur [Z]

En vertu de l'article R 115 - 6 du Code de la sécurité sociale, sont considérés comme résidant en France, les personnes qui ont sur le territoire métropolitain dans les départements d'outre-mer leur foyer ou le lieu de leur séjour principal ; que le foyer s'entend du lieu où les personnes habitent normalement, c'est-à-dire du lieu de leur résidence habituelle, à condition que cette résidence sur le territoire métropolitain ou dans le département d'outre-mer ait un caractère permanent ; que la condition de séjour principal est satisfaite lorsque les bénéficiaires sont personnellement et effectivement présents titre principal sur le territoire métropolitain ou dans un département d'outre-mer, que, sous réserve de l'application des dispositions de l'article R 115 -7, sont réputées avoir en France le lieu de leur séjour principal les personnes qui y séjournent pendant plus de six mois (180 jours) au cours de l'année civile de versement des prestations. 

Par application de l'article R 115 -7 du même code, toute personne est tenue de déclarer à des organismes qui assurent le service une prestation mentionnée au premier alinéa de l'article R 115 -6 dont elle relève, tout changement dans sa situation familiale dans son lieu de résidence, notamment en cas de transfert de sa résidence hors du territoire métropolitain de la France ou d'un département d'outre-mer qui remettrait en cause le bénéfice des prestations servies par cet organisme. 

Il est par ailleurs constant que la résidence doit s'entendre d'une résidence présentant un caractère effectif et stable coïncidant avec le centre des attaches familiales et des occupations de la personne concernée.

Cependant, les conditions d'octroi des prestations ne devant pas porter atteinte à la liberté fondamentale d'aller et venir, il ne suffit pas qu'ait été dépassé le seuil de résidence (porté à six mois depuis 2004) hors de France, mais il est nécessaire de caractériser le transfert de la résidence habituelle hors du territoire national. 

Une circulaire 2008/245 du 22 juillet 2008 vient préciser que 'La condition de résidence mentionnée à l'article R. 115-6 du code de la sécurité sociale peut être remplie selon deux modalités différentes :

- soit avoir son foyer permanent sur le territoire métropolitain ou dans un département d'outre-mer ;

- soit avoir le lieu de son séjour principal en France métropolitaine ou dans un DOM.

En conséquence, si l'une des notions n'est pas constatée, il vous appartient de vérifier la seconde notion notamment en demandant au bénéficiaire d'apporter tous les éléments attestant qu'il remplit effectivement les conditions posées par cette seconde notion'.

les notions de foyer et de séjour principal en France sont empruntées aux critères retenus par l'article 4B du code général des impôts, sans pour autant y renvoyer explicitement. 

Le foyer s'entend du lieu où les personnes habitent normalement, c'est-à-dire du lieu de leur résidence habituelle, à condition que cette résidence sur le territoire métropolitain ou dans un DOM ait un caractère permanent. 

Le foyer est une notion objective et concrète qui doit être appréhendée à partir d'un faisceau d'indices de toute nature économique, juridique, familiale, sociale voire affective et qui atteste de la présence permanente et continue en France. Ce foyer doit avoir en outre, un caractère permanent. 

L'exigence de la permanence de ce foyer en France permet de distinguer ceux pour qui le territoire français constitue le lieu habituel de résidence de ceux qui, même pour des durées pouvant parfois être importantes, ne séjournent que temporairement ou ponctuellement en France, ne s'installent pas durablement en France et gardent leur domicile principal à l'étranger. 

A cet égard, doivent constituer des indices permettant la qualification d'un foyer permanent en France, la personne qui exerce une activité professionnelle exclusivement en France, déclare fiscalement ses revenus en France, dont les enfants fréquentent avec assiduité un établissement scolaire en France ou a un engagement reconnu et stable dans des activités associatives de toute nature.

Pour les ressortissants étrangers, la preuve d'une condition de résidence effective et stable en France pourra être apportée notamment par la production d'un titre de séjour d'une durée supérieure à un an accompagné du passeport.

La résidence en France demeure le foyer de l'assuré social même s'il est amené, en raison des nécessités de sa profession, à séjourner ailleurs, temporairement ou pendant la plus grande partie de l'année, dès lors que, normalement, la famille continue d'y habiter et que tous ses membres s'y retrouvent'. 



Au cas présent, Monsieur [Z], de nationalité tunisienne, ne conteste pas avoir séjourné en Tunisie à plusieurs reprises durant les années 2012 et 2013, aux dates d'entrée et de sortie figurant sur son passeport. Au contraire, il affirme que ces voyages ont été réalisés pour raison médicale (pièce 4 de l'appelant).

Le rapport de contrôle diligenté par la CPAM établit, après analyse de ce passeport que Monsieur [Z] n'a demeuré sur le territoire français que 136 jours au cours de l'année 2012 et 154 jours au cours de l'année 2013. 

Or, Monsieur [Z] justifie disposer , conformément à la circulaire précitée, d'un titre de séjour supérieure à 1 an puisqu'il est titulaire d'une carte de résident valable 10 ans, renouvelée le 7 mars 2011. 

Monsieur [Z] déclare être arrivé sur le sol français en 1958 et avoir travaillé en France jusqu'en 1997, date de son départ à la retraite. Il verse au débat ses déclarations d'imposition concernant ses pensions vieillesse perçues sur le territoire au titre les années 2011 à 2015. 

Il indique par ailleurs avoir 4 enfants titulaires de la double nationalité, française et tunisienne. Il produit également son contrat de location à usage d'habitation souscrit depuis le 1er mai 2005 par son épouse et lui-même, et la taxe d'habitation de ce logement au titre de l'année 2012 dont il s'est acquitté, attestant du caractère permanent de sa résidence. 

Le contrôle diligenté par la CPAM ne fait au demeurant pas ressortir un élément permettant d'établir que la famille de Monsieur [Z] n'occuperait plus leur résidence en France, ou qu'il aurait transféré sa résidence hors du territoire, la circonstance qu'il se rende en Tunisie plusieurs fois par année étant insuffisante à le démontrer, de sorte que Monsieur [Z] démontre avoir continuellement ses attaches familiales et ses occupations sur le sol français. 

La circulaire susvisée est venue d'ailleurs préciser que ' le droit aux prestations ne peut être ouvert qu'aux personnes qui résident en France. Par exemple, il convient de rappeler que la personne qui adresserait par courrier une demande de prestation alors qu'elle réside à l'étranger ou le touriste qui vient séjourner pour un court séjour en France ne peuvent prétendre au bénéfice de prestations sociales dont l'objet est de subvenir aux besoins des personnes résidant en France'. 

Il ne ressort pas des éléments de l'enquête faite par la CPAM que Monsieur [Z] se trouvait dans l'une de ces deux situations. 

Il n'apparaît pas non plus que la CPAM se soit attachée à vérifier si Monsieur [Z] justifiait d'un foyer permanent sur le territoire, ses investigations se limitant à analyser le passeport de Monsieur [Z] pour en déduire que sa résidence principale ne se situait pas en France alors même qu'il ressort du 'calcul du préjudice OGS' (pièce 1 de l'appelant) la liste des soins réalisés par Monsieur et Madame [Z] sur l'année 2012, ce qui atteste nécessairement de leur présence physique et effective tout au long de l'année. 

Il résulte de ces éléments pris dans leur ensemble que Monsieur [Z] démontre l'existence d'un foyer permanent au cours des années 2012 et 2013 sur le territoire métropolitain au sens de l'article R 115-6 susvisé. 

La condition de résidence étant remplie, Monsieur [Z] pouvait prétendre aux prestations d'assurance maladie sur les années litigieuses de sorte qu'il y a lieu d'annuler les notifications d'indus du 24 décembre 2013 et du 13 mai 2014 à l'encontre de Monsieur [Z]. 

Les jugements déférés seront dès lors infirmés en ce qu'ils ont confirmé d'une part l'indu de 23650,45 euros pour l'année 2013, d'autre part l'indu de 10635,56 euros au titre de l'année 2012. 



-

Sur le manquement fautif de la caisse



L'obligation générale d'information prévue à l'article R 112-2 du code de la sécurité sociale dont les organismes de sécurité sociale sont débiteurs envers les assurés ne leur imposent, en l'absence de demande de ceux-ci, ni de prendre l'initiative de les renseigner sur leurs droits éventuels, ni de porter à leur connaissance des textes publiés au Journal Officiel de la république française. 



Au cas présent, Monsieur [Z] ne justifie d'aucune demande précise sur ce point à la CPAM, laquelle n'avait pas à prendre l'initiative de porter à sa connaissance les conditions requises pour bénéficier des prestations d'assurance maladie, précision étant rapportée par monsieur [Z], qu'il souffre de maladies chroniques dont les soins sont pris en charge par la CPAM. 



Par ailleurs, la circulaire précitée indique que 'Aux termes de ces dispositions ( de l'article R 115-6 susvisé) , un organisme ne peut servir ou continuer à servir la prestation que si la condition de résider en France au sens de l'article R.115-6 du code de la sécurité sociale demeure remplie. Un contrôle régulier et permanent de cette condition est donc indispensable....La condition de résidence telle que définie à l'article R.115-6 du code de la sécurité sociale est applicable au contrôle du service de la prestation. Il s'agit donc de vérifier que la personne à qui une prestation a déjà été attribuée peut toujours continuer à la percevoir...'



Il apparaît que c'est précisément dans le cadre d'une demande de délivrance exceptionnelle de médicaments pour plus d'un mois en raison d'un séjour à l'étranger que la CPAM a diligenté un contrôle l'amenant à interroger Monsieur [Z] sur la condition de résidence. 

Aucun manquement de l'organisme social ne peut dès lors lui être reproché. Monsieur [Z] qui n'est pas fondé à invoquer la responsabilité pour faute de la CPAM sera débouté de sa demande de ce chef. 





- Sur les frais irrépétibles et les dépens 



L'équité commande de faire application à ce stade des dispositions de l'article 700 du code de procédure civile au profit de l'appelant. Il lui sera alloué la somme de 2000 euros au titre de ses frais irrépétibles.



Par ailleurs, il y a lieu de statuer à hauteur d'appel sur les dépens sur le fondement de l'article 696 du code de procédure civile, l'article R144-10 du code de la sécurité sociale ayant été abrogé à effet du 1er janvier 2019. 

La CPAM du Rhône qui succombe sera condamnée aux dépens d'appel.

 

PAR CES MOTIFS 



La Cour, statuant contradictoirement par mise à disposition au greffe, les parties en ayant été avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l'article 450 du code de procédure civile et après en avoir délibéré conformément à la loi, 

INFIRME le jugement rendu le 10 avril 2018 par le Tribunal des affaires de sécurité sociale de Lyon seulement en ce qu'il a : 

- Dit que Monsieur [U] [Z] ne pouvait bénéficier des prestations d'assurance maladie pour les années 2010 à 2013 en raison du transfert de sa résidence hors du territoire français; 

- Confirmé l'indu de 23650,45 euros notifié par la Caisse primaire d'assurance maladie du Rhône le 13 mai 2014, correspondant à la période du 1er janvier 2013 au 31 décembre 2013; 

INFIRME le jugement rendu le 27 novembre 2018 par le Tribunal des affaires de sécurité sociale de Lyon seulement en ce qu'il a : 

- Confirmé l'indu notifié à Monsieur [Z] le 24 décembre 2013 par la CPAM du Rhône au titre de l'année 2012 pour la somme de 10635,56 euros; 

- Condamné Monsieur [Z] à payer à la CPAM la somme de 10635,56 euros;

Statuant à nouveau des chefs infirmés,

- Annule la décision de rejet rendue le 14 avril 2014 par la Commission de recours amiable de la CPAM du Rhône; 

- Annule par conséquent l'indu notifié à Monsieur [U] [Z] le 13 mai 2014 pour un montant de 23650,45 euros pour la période du 1er janvier 2013 au 31 décembre 2013; 

- Annule l'indu notifié à Monsieur [U] [Z] le 24 décembre 2013 pour un montant de 10635,56 euros au titre de l'année 2012; 

Y ajoutant, 

- Déboute Monsieur [U] [Z] de sa demande tendant à voir condamner la CPAM à lui payer la somme de 34286,01 euros en réparation de ses préjudices; 

- Condamne la CPAM du Rhône à verser à Monsieur [U] [Z] la somme de 2000 euros en application des dispositions de l'article 700 du Code de procédure civile; 

- La condamne aux entiers dépens d'appel. 



LA GREFFIÈRE LA PRESIDENTE



Malika CHINOUNE Elizabeth POLLE-SENANEUCH