Cour d'Appel · Pôle 6 - Chambre 12 — 12 juin 2020

RÉPUBLIQUE FRANÇAISE

AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS







COUR D'APPEL DE PARIS

Pôle 6 - Chambre 12



ARRÊT DU 12 JUIN2020



(n° , 5 pages)



Numéro d'inscription au répertoire général : S N° RG 19/05251 - N° Portalis 35L7-V-B7D-B72YS



Décision déférée à la Cour : jugement rendu le 20 Mars 2019 par le Tribunal de Grande Instance de PARIS RG n° 19/00025





APPELANTE

CAISSE REGIONALE D'ASSURANCE MALADIE D'ILE DE FRANCE

[Adresse 2]

[Adresse 2]

représentée par M. [Z] en vertu d'un pouvoir spécial



INTIMEE

Madame [V] [H]

[Adresse 3]

[Adresse 3]

représentée par Me Vanessa LANDAIS, avocat au barreau de VERSAILLES



 Monsieur le Ministre chargé de la sécurité sociale

[Adresse 1] 

[Adresse 1]

avisé-non comparant 





COMPOSITION DE LA COUR :



L'affaire a été débattue le 20 Février 2020, en audience publique, devant la Cour composée de :

M. Pascal PEDRON, Président de chambre

M. Gilles REVELLES, Conseiller 

Mme Bathilde CHEVALIER, Conseillère

qui en ont délibéré





Greffier : Mme Venusia DAMPIERRE, lors des débats





ARRÊT :

- CONTRADICTOIRE

- par mise à disposition de l'arrêt initialement prévu le 07 mai 2020 prorogé au JUIN 2020 au greffe de la Cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l'article 450 du code de procédure civile



 -signé par M. Pascal PEDRON, Président de chambre et M Fabrice LOISEAU greffier auquel la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.





La cour statue sur le recours régulièrement interjeté par la caisse régionale d'assurance maladie d'Île-de-France (la CRAMIF) à l'encontre d'une décision rendue le 20 mars 2019 par le tribunal de grande instance de Paris dans un litige l'opposant à [V] [H].



EXPOSÉ DU LITIGE



En arrêt de travail depuis le 2 février 2011 au titre de la législation professionnelle des accidents de trajet, [V] [H] a été déclarée consolidée au 5 juillet 2015 avec un taux d'incapacité permanente partielle de 15'%. À compter de cette date, elle a bénéficié d'une pension d'invalidité de deuxième catégorie.



Arguant que son état de santé s'était aggravé, le 20 mars 2017, [V] [H] a formé une demande de révision de sa pension d'invalidité par son classement en troisième catégorie telle que définie à l'article L.'341-4 du code de la sécurité sociale. Le 23 mai 2017, la CRAMIF a rejeté cette demande. L'intéressée a saisi le tribunal du contentieux de l'incapacité de Paris (TCI) le 24 juillet 2017. Par décision avant dire droit du 14 mars 2018, cette juridiction a ordonné une mesure d'expertise médicale qui a été réalisée au domicile de l'intéressée le 23 avril 2018.



Au regard des conclusions du médecin-expert, pour lequel, dans la mesure où l'intéressée s'était vue notifier, le 22 septembre 2017, par la maison départementale des personnes handicapées de [Localité 4] (la MDPH), un taux d'invalidité égal à 80'% à compter du 1er novembre 2016 ainsi qu'une carte mobilité inclusion (CMI) avec mention du besoin d'accompagnement valable du 1er janvier 2017 au 31 décembre 2021, une pension de catégorie 3 pourrait lui être attribuée, le tribunal de grande instance de Paris, après transfert du dossier du TCI, a jugé, afin d'assurer la cohérence des décisions de la MDPH et de la CRAMIF, que l'état de santé de [V] [H] justifiait son classement en 3e catégorie à la date de sa demande.



La CRAMIF a relevé appel le 2 mai 2019 de cette décision qui lui a été notifiée à une date ne résultant pas des pièces du dossier.



Aux termes des observations soutenues oralement à l'audience par son conseil, la CRAMIF demande à la cour de réformer la décision contestée et, jugeant à nouveau, de confirmer la décision du 23 mai 2017 et de débouter [V] [H] de l'ensemble de ses demandes, expliquant en substance que':



-'le recours est fondé sur le principe même de la décision,

- en effet, alors même qu'il a reconnu qu'à la date de la demande l'intéressée ne remplissait pas les conditions de la 3e catégorie, le tribunal s'est seulement décidé par «'cohérence'» en s'emparant de la décision de la MDPH pour étendre les droits de l'intéressée rétroactivement et, ce faisant, a confondu les notions d'invalidité et de handicap qui relèvent de deux codes différents (code de la sécurité sociale et code de l'action sociale et des familles), de deux régimes juridiques distincts (avantage contributif d'assurance sociale et prestation non contributive de solidarité nationale), et de deux allocations différentes (pension d'invalidité et allocation aux adultes handicapés),

- or, l'appréciation médicale du handicap repose sur des critères physiques et psychiques alors que l'appréciation de l'invalidité ne repose que sur les critères de l'incapacité partielle ou totale à exercer une activité professionnelle et de la perte de gains qui en résulte,

- en outre, les règles d'appréciations médicales de l'invalidité et du handicap ne sont pas les mêmes.



[V] [H], représentée par son conseil, demande oralement à la cour de confirmer la décision déférée et de condamner la CRAMIF à lui payer la somme de 3'000'euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile, faisant valoir pour l'essentiel que':



- elle n'a pas été reçue en mars 2017 pour avoir un entretien,

- le rapport du service médical de la caisse primaire d'assurance maladie des Yvelines, sur lequel la CRAMIF a fondé sa décision, était lacunaire, impropre à justifier cette décision, erroné et mensonger,

- la décision a été prise ainsi sur la base d'un dossier non actualisé et inexact à la date de la demande de révision de son classement';



- au regard des dispositions des articles L.'341-3 et L.'341-4 du code de la sécurité sociale, elle entre dans les conditions posées pour l'attribution d'une invalidité de catégorie 3,

- elle souffre d'une polypathologie invalidante (dont trois maladies rares) limitant son autonomie au quotidien et qui s'aggrave toujours,

- en 2016 et 2017, elle suivait un lourd traitement médicamenteux, a subi de nombreux examens médicaux, justifiait une prise en charge multidisciplinaire, et nécessitait l'assistance d'une tierce personne, sauf, et de façon relative, pour manger, boire et aller à la selle ou uriner,

- en outre, du point de vue psychique, elle présente un danger grave pour elle-même et les autres';



- les critères médicaux d'attribution d'une CMI avec besoin d'accompagnement et ceux d'une invalidité de 3e catégorie sont très similaires,

- l'expert judiciaire a conclu qu'elle relevait d'une invalidité de 3e catégorie au 20 mars 2017 et qu'au jour de l'examen, son état s'était aggravé,

- ses médecins se sont alarmés sur l'état d'urgence de sa situation,

- une aide humaine est requise et justifie son classement en 3e catégorie.



SUR CE,



1. Aux termes de l'article L.'114 du code de l'action sociale et des familles, constitue un handicap ['] toute limitation d'activité ou restriction de participation à la vie en société subie dans son environnement par une personne en raison d'une altération substantielle, durable ou définitive d'une ou plusieurs fonctions physiques, sensorielles, mentales, cognitives ou psychiques, d'un polyhandicap ou d'un trouble de santé invalidant.



Les articles L.'821-1 et D.'821-1 du code de la sécurité sociale déterminent le régime juridique de l'allocation aux adultes handicapés et les taux d'incapacité permanente requis pour l'attribution de cette allocation.



2. Sur le droit à une pension d'invalidité, il résulte de l'article L.'341-1 du code de la sécurité sociale, dans sa rédaction applicable à l'espèce, que l'invalidité est constituée par la réduction, dans des proportions déterminées, de la capacité de travail ou de gain de l'assuré, c'est-à-dire le mettant hors d'état de se procurer, dans une profession quelconque, un salaire supérieur à une fraction de la rémunération normale perçue dans la même région par des travailleurs de la même catégorie, dans la profession qu'il exerçait avant la date de l'interruption de travail suivie d'invalidité ou la date de la constatation médicale de l'invalidité si celle-ci résulte de l'usure prématurée de l'organisme.



L'article R.'341-2 du même code vient préciser que cette réduction doit être au moins des 2/3 de la capacité de travail ou de gain de l'assuré.



Ensuite, l'article L.'341-3 du code de la sécurité sociale dispose que l'état d'invalidité est apprécié en tenant compte de la capacité de travail restante, de l'état général, de l'âge et des facultés physiques et mentales de l'assuré, ainsi que de ses aptitudes et de sa formation professionnelle':

1°) soit après consolidation de la blessure en cas d'accident non régi par la législation sur les accidents du travail';

2°) soit à l'expiration de la période pendant laquelle l'assuré a bénéficié des prestations en espèces prévues à l'article L.'321-1';

3°) soit après stabilisation de son état intervenue avant l'expiration du délai susmentionné';

4°) soit au moment de la constatation médicale de l'invalidité, lorsque cette invalidité résulte de l'usure prématurée de l'organisme.



Enfin, l'article L.'341-4 du code de la sécurité sociale dispose qu'en vue de la détermination du montant de la pension, les invalides sont classés comme suit':

1°) invalides capables d'exercer une activité rémunérée';

2°) invalides absolument incapables d'exercer une profession quelconque';

3°) invalides qui, étant absolument incapables d'exercer une profession, sont, en outre, dans l'obligation d'avoir recours à l'assistance d'une tierce personne pour effectuer les actes ordinaires de la vie.



3. Il résulte de l'ensemble de ces textes que le handicap doit être évalué en fonction d'une altération substantielle, durable ou définitive, de l'état de santé physique et psychique de l'intéressé, alors que l'invalidité doit être appréciée en fonction d'une incapacité partielle ou totale à exercer une activité professionnelle, de la perte de gain subséquente de l'assuré et du besoin de l'assistance d'une tierce personne. Le handicap, sous de certaines conditions, pouvant donner droit à une allocation aux adultes handicapés relevant des prestations non contributives de la solidarité nationale, et l'invalidité, sous d'autres conditions, pouvant donner droit à une pension d'invalidité relevant des avantages contributifs de l'assurance sociale.



4. À titre liminaire, il convient de relever que si elle reprend ses critiques à l'encontre de la décision de la CRAMIF et des éléments médicaux figurant au dossier de la CRAMIF, [V] [H] ne critique pas en revanche l'expertise médicale judiciaire réalisée ensuite et verse, à l'appui des conclusions de cette dernière, diverses pièces médicales.



5. En l'espèce, il ressort du rapport d'expertise médicale déposé le 30 avril 2018 que le médecin-expert désigné a pu procéder à l'examen de [V] [H] à son domicile le 23 avril 2018 (pièce n°37 de l'intimée).



Après avoir décrit les symptômes qu'il a pu constater, le médecin-expert a rédigé son rapport dans les termes suivants':



«'Un certificat du Dr [T], rhumatologue, daté du 24/4/2016 faisait état d'un besoin d'aide pour certaines taches de la vie quotidienne (ménage, lavage des cheveux et du dos). À la lecture des examens pratiqués en 2017, la patiente était autonome pour la majorité des actes de la vie quotidienne.

«'Il est présenté de nombreux documents médicaux faisant état de pathologies postérieures au 20 mars 2017 qui ne peuvent donc pas être prises en compte. Son état s'est manifestement aggravé depuis, elle bénéficie d'un fauteuil roulant électrique pour ses déplacements à l'extérieur.

«'À l'examen de ce jour, la patiente présente une motricité normale, descend un escalier (chambre à l'étage) mais a besoin d'être guidée par crainte de chutes. Elle n'a plus de suivi psychiatrique. Elle est en traitement oncologique pour une récidive de cancer du sein. Elle est porteuse d'un méningiome au niveau du cervelet, surveillé régulièrement.

«'Au total au 20 mars 2017, l'état clinique de la patiente ne paraissait pas relever de la catégorie 3.

«'Cependant Madame [H] a reçu le 22 septembre 2017 la notification de la MDPH d'un taux d'invalidité égal à 80'% à dater du 1er novembre 2016 et l'attribution d'une CMI avec mention besoin d'accompagnement valable 1/1/2017 au 31/12/2021.

«'Compte tenu de ce dernier élément, une pension catégorie 3 pourrait lui être attribuée.'»



À ce rapport était annexé le questionnaire relatif à l'attribution de la majoration tierce personne ou de l'allocation compensatrice concernant la capacité de l'assuré d'accomplir des actes de la vie courante. Le médecin-expert a retenu que [V] [H] était, à l'époque de la demande de révision, capable d'accomplir seule tous les actes de la vie courante à l'exception de l'utilisation seule d'un moyen de transport personnel ou de transport en commun.



6. Il résulte de ces éléments qu'au 20 mars 2017, jour de la demande de révision de la pension d'invalidité, [V] [H] ne présentait pas un état justifiant un classement en 3e catégorie. Sans que la gravité de son état de santé et son handicap ne soient remis en cause, les pièces médicales versées au débat (pièces de l'intimée n° 17 à 34, 37 à 42, 46 à 49, 52, 57 à 62, 68) sont toutes postérieures au 20 mars 2017 à l'exception de quelques documents ne contredisant pas les conclusions du médecin-expert (pièces de l'intimée n° 5 à 16, 53, 54, et 67). En tout état de cause, ces pièces confirment dans leur ensemble les conclusions du médecin-expert sur l'absence d'invalidité au 20 mars 2017, malgré l'existence d'un handicap certain. Le besoin d'une aide humaine n'est d'ailleurs expressément attesté par les médecins de [V] [H] qu'après cette date (par exemple les pièces de l'intimée n° 39, 40, 42 et 46).



Ainsi, en l'absence du seul critère utile permettant de passer de la deuxième catégorie dans la troisième catégorie, i.e. l'obligation d'avoir recours à l'assistance d'une tierce personne pour effectuer les actes ordinaires de la vie, au 20 mars 2017, la situation de [V] [H] ne justifiait pas le classement dans cette catégorie.



7. En conséquence, le jugement déféré sera infirmé et la décision de la CRAMIF sera confirmée. [V] [H] sera déboutée de ses demandes.



PAR CES MOTIFS



La cour,



Infirme le jugement rendu le 20 mars 2019 par le tribunal de grande instance de Paris en ce qu'il a admis le classement de [V] [H] dans la 3e catégorie des invalides au 20 mars 2017';



Et jugeant à nouveau,



Confirme la décision de la caisse régionale d'assurance maladie d'Île-de-France du 23 mai 2017 rejetant la demande de [V] [H] de classement en 3e catégorie des invalides au sens de l'article L.'341-4 du code de la sécurité sociale au 20 mars 2017';



Déboute [V] [H] de l'ensemble de ses demandes';



Laisse à [V] [H] la charge des éventuels dépens d'appel.





Le greffier Le président