Cour d'Appel · 5e Chambre — 9 avril 2020

COUR D'APPEL

 DE 

VERSAILLES





Code nac : 88G

5e Chambre







ARRÊT N°



CONTRADICTOIRE



DU 9 AVRIL 2020



N° RG 18/04131



N° Portalis : DBV3-V-B7C-SV3L







AFFAIRE :



SARL CLINALLIANCE FONTENAY



C/



CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DES HAUTS DE SEINE









Décision déférée à la cour : Jugement rendu le 9 Juillet 2018 par le Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale de Nanterre

N° RG : 16-01188







Copies exécutoires délivrées à :

- Me Anne-sophie MOULIN

- la CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DES HAUTS DE SEINE





Copies certifiées conformes délivrées à :

- la SARL CLINALLIANCE FONTENAY





le : 

RÉPUBLIQUE FRANÇAISE



AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS





LE NEUF AVRIL DEUX MILLE VINGT,

La cour d'appel de VERSAILLES, a rendu l'arrêt suivant, fixé au 19 mars 2020, puis prorogé au 2 avril 2020 et au 9 avril 2020, les parties en ayant été avisées, dans l'affaire entre : 





La SARL CLINALLIANCE FONTENAY

[Adresse 1]

[Localité 3]



Représentée par Me Anne-Sophie MOULIN, avocate au barreau de PARIS, vestiaire : C0069



APPELANTE



****************



La CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DES HAUTS DE SEINE

[Adresse 4]

[Localité 2]



Représentée par M. [W] [N] (Représentant légal) en vertu d'un pouvoir général



INTIMÉE



****************







Composition de la cour :



L'affaire a été débattue le 23 Janvier 2020, en audience publique, devant la cour composée de :



Monsieur Olivier FOURMY, Président,

Madame Marie-Bénédicte JACQUET, Conseiller,

Madame Caroline BON, Vice président placée,



qui en ont délibéré,



Greffier, lors des débats : Madame Florence PURTAS

EXPOSÉ DU LITIGE



La société Clinalliance Fontenay SARL (ci-après dénommée, la 'Clinique'), est un établissement de soins de suite et de réadaptation (SSR) privé.



L'établissement est financé par un prix de journée global.



Dans le cadre de l'article L. 162-22-6 d) du code de la sécurité sociale, la Clinique a conclu, le 1er avril 2007, avec l'agence régionale de santé de l'hospitalisation d'Île-de-France ('ARHIF'), un contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens (ci-après, 'CPOM'), pour une durée de cinq ans.



L'établissement bénéficie, dans ce cadre, d'un financement par perception d'un prix de journée global par patient.



L'article L. 162-22-5 du code de la sécurité sociale prévoit que les tarifs des prestations afférents aux activités exercées par les établissements de santé privés mentionnées au 'd' de l'article L. 162-22-6 sont fixés chaque année, dans le cadre d'un avenant tarifaire au contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens.



La caisse primaire d'assurance maladie des Hauts-de-Seine (ci-après, la 'CPAM' ou la 'Caisse'), dans le cadre d'une action locale de contrôle des transports pris en charge et concernant des patients hospitalisés au sein de la Clinique, a constaté qu'au cours de l'exercice 2014, elle avait remboursé des frais de transport en sus du prix de journée, et ce alors même que lesdits transports n'auraient pas été justifiés, selon elle, par la nécessité de séances de chimiothérapie, de radiothérapie ou de dialyse, seuls cas envisagés par le CPOM pour opérer une sortie du forfait.



L'analyse de l'activité de la Clinique aurait ainsi mis en évidence le règlement de prestation à l'acte par le Caisse, dont le financement était en fait couvert par le prix de journée.



La CPAM estime avoir réglé, au total, à tort, des prestations correspondant à 450 transports pour un montant de 34 729,23 euros.



Par courrier en date du 27 novembre 2015, la Caisse a notifié à la Clinique un indu pour un montant de 34 729,23 euros sur le fondement des dispositions de l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale.



Par courrier en date du 19 janvier 2016, la Clinique a saisi la commission de recours amiable ('CRA') de la Caisse.



Lors de sa séance du 9 mars 2016, la commission de recours amiable a rendu une décision explicite de rejet.

Le 13 mai 2016, la Clinique saisissait le tribunal des affaires de sécurité sociale des Hauts-de-Seine (ci-après, le 'TASS').



Par jugement en date du 9 juillet 2018, le TASS a :

- déclaré la SARL Clinalliance Fontenay recevable en ses demandes,

- l'en a dit mal fondée,

- l'en a déboutée,

- fait droit à la demande reconventionnelle de la Caisse,

- condamné la SARL Clinalliance Fontenay à payer à la Caisse la somme de 34  729,23 euros.



Le 2 octobre 2018, la SARL Clinalliance Fontenay a interjeté appel de cette décision et les parties ont été convoquées à l'audience de la cour du 7 novembre 2019 puis renvoyée au 23 janvier 2020.



Par conclusions communiquées le 15 janvier 2020, la SARL Clinalliance Fontenay sollicite de la cour qu'elle :

- infirme le jugement du 9 juillet 2018 rendu par le TASS des Hauts-de-Seine en toutes ses dispositions,

statuant à nouveau,

- juge Clinalliance Fontenay bien fondée en sa contestation de la notification d'indu de la CPAM du 27 novembre 2015, pour un montant de 34 729,23 euros, confirmée par la décision de la commission de recours amiable de la Caisse rendue le 17 mars 2016,

- juge que les avenants tarifaires fixent le montant des tarifs de prestations prises en charge par l'assurance maladie,

- juge que les avenants ne spécifient aucunement que seules les dépenses de soins relatives aux chimiothérapies ambulatoires, radiothérapies ou dialyses et les transports y afférents donnent lieu à un remboursement en sus du tarif journalier,

- juge que le tarif journalier fixé par les avenants tarifaires, applicables à la période d'exercice contrôlée, n'intègrent pas les frais de transports secondaires liés à des maladies intercurrentes et qu'à tout le moins, la Caisse des Hauts de Seine ne rapporte pas la preuve que le tarif journalier couvrait la prise en charge de ces transports,

- juge que la Clinalliance Fontenay n'est pas redevable des frais de transports facturés à l'assurance maladie par les sociétés d'ambulance et payés à ces dernières,

- juge que la Clinalliance Fontenay a respecté la réglementation tarifaire en vigueur et les avenants tarifaires,

- annule la notification d'indu de la Caisse du 27 novembre 2015 et la décision de rejet de la CRA de la Caisse en date du 17 mars 2016,

- condamne la Caisse à payer Clinalliance Fontenay la somme de 2 000 euros HT au titre de l'article 700 du code de procédure civile, ainsi qu'aux entiers dépens.



Par conclusions communiquées le 6 novembre 2019, la CPAM sollicite de la cour qu'elle : 

- confirme le jugement déféré en toutes ses dispositions,

- condamne la société Clinalliance Fontenay aux entiers dépens.



Pour un plus ample exposé des moyens et prétentions des parties, la cour, conformément à l'article 455 du code de procédure civile, renvoie aux conclusions et aux pièces déposées et soutenues à l'audience.





MOTIFS



La question posée à la cour est de savoir si les coûts du transport de patients hospitalisés en SSR 'polyvalents hospitalisation complète' vers d'autres établissements, pour des durées limitées (le plus souvent, pour une consultation) doivent être supportés par l'établissement SSR, ici, la Clinique, en dehors des transports pour chimiothérapie, radiothérapie ou dialyse, dont il est acquis qu'ils ne sont pas à sa charge. 



A titre préliminaire, il appartient à la cour de préciser qu'elle a déjà statué, dans une autre composition, sur une affaire de même nature, dans un sens défavorable à la caisse primaire d'assurance maladie des Hauts-de-Seine et que l'arrêt, en date du 9 novembre 2017, a fait l'objet d'un pourvoi en cassation. La Cour de cassation a notamment statué dans les termes suivants : 

(...) sur le moyen relevé d'office, après avis donné aux parties en application de l'article 1015 du code de procédure civile :

Vu les articles L. 6114-1, L. 6114-2, L. 6114-3 et L. 6114-4 du code de la santé publique et L. 162-22-2, L. 162-22-3, L. 162-22-4 et L. 162-22-5 du code de la sécurité sociale, dans leur rédaction applicable à la date de la prescription des transports litigieux ;

Attendu, selon les trois premiers de ces textes, que l'agence régionale de santé conclut avec les établissements de santé qu'ils mentionnent un contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens d'une durée maximale de cinq ans qui détermine les orientations stratégiques de l'établissement et fixe des objectifs notamment en matière de qualité et de sécurité des soins, d'accueil et de traitement des patients et d'amélioration de la gestion ; que, selon le quatrième et le huitième, le montant des tarifs de prestations prises en charge par l'assurance maladie est fixé dans le respect des quatre derniers textes par un avenant tarifaire au contrat, les litiges en résultant relevant de la compétence du contentieux général de la sécurité sociale ; qu'il résulte de la combinaison de ces dispositions que si elle procède non d'une décision unilatérale de l'agence régionale de santé, mais d'une annexe annuelle au contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens pourvue d'effets réglementaires, la fixation des tarifs de prestations obéit exclusivement aux règles de prise en charge, objectifs quantifiés et modulations tarifaires déterminés par les autorités de l'Etat ;

Attendu que pour débouter la caisse de sa demande en paiement de l'indu, l'arrêt retient que si le contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens, conclu entre la clinique et l'agence régionale de santé d'Ile-de-France, prévoit expressément, en plus du prix de journée tout compris, la prise en charge des frais de transport liés aux soins de chimiothérapie, de radiothérapie ou de dialyse, il est muet s'agissant des transports qui ne sont pas liés aux soins de suite et de réadaptation des personnes âgées pris en charge par la clinique et qui sont prescrits par des médecins non salariés de celle-ci ; que les avenants fixant le prix de journée, signés ultérieurement, ne comportent aucune précision à cet égard et que la caisse ne fournit aucun élément permettant de considérer que ces transports ont été pris en compte lors des discussions ayant conduit à la fixation du prix de journée ; 

Qu'en statuant ainsi, par des motifs tirés essentiellement des clauses du contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens, la cour d'appel a violé les textes susvisés ;
PAR CES MOTIFS :

CASSE ET ANNULE, sauf en ce qu'il déclare recevable le recours de la société Clinéa et dit que la procédure de recouvrement de l'indu suivie par la caisse est régulière, l'arrêt rendu le 9 novembre 2017, entre les parties, par la cour d'appel de Versailles ; remet, en conséquence, sauf sur ces points, la cause et les parties dans l'état où elles se trouvaient avant ledit arrêt et, pour être fait droit, les renvoie devant la cour d'appel de Versailles, autrement composée. (souligné par la cour de céans).



La cour de céans ajoute qu'il n'est pas contesté par la Caisse que celle-ci avait accepté, pendant plusieurs années, cette pratique de la Clinique et n'avait réclamé aucun indu au titre de ces transports considérés désormais comme litigieux. 



Sur l'indu



Aux termes de l'article L. 6114-1 du code de la santé publique (dans sa version applicable) :



L'agence régionale de santé conclut avec chaque établissement de santé ou titulaire de l'autorisation prévue à l'article L. 6122-1 un contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens d'une durée maximale de cinq ans. Lorsqu'il comporte des clauses relatives à l'exécution d'une mission de service public, le contrat est signé pour une durée de cinq ans. 

Les contrats sont signés par le directeur général de l'agence régionale et les personnes physiques et morales mentionnées à l'alinéa précédent. 

Ils peuvent faire l'objet d'une révision par avenant. 

Des organismes concourant aux soins, des universités, des établissements publics scientifiques et technologiques ou d'autres organismes de recherche ainsi que des professionnels de santé exerçant à titre libéral, peuvent être appelés au contrat pour tout ou partie de ses clauses. En cas de pluralité d'organismes de recherche, le contrat est signé par l'Institut national de la santé et de la recherche médicale. 

La demande de renouvellement des contrats est déposée auprès de l'agence régionale de santé un an avant leur échéance. L'agence est tenue de se prononcer sur cette demande dans un délai de quatre mois à compter de sa réception. Le refus de renouvellement doit être motivé. 

Le contrat peut être résilié par l'agence régionale de santé en cas de manquement grave de l'établissement de santé ou du titulaire de l'autorisation à ses obligations contractuelles. 

Sans préjudice des dispositions de l'article L. 162-22-18 du code de la sécurité sociale, les contrats déterminent les pénalités applicables aux titulaires de l'autorisation au titre des articles L. 6114-2 et L. 6114-3 en cas d'inexécution partielle ou totale des engagements dont les parties sont convenues. Ces pénalités financières sont proportionnées à la gravité du manquement constaté et ne peuvent excéder, au cours d'une même année, 5 % des produits reçus, par l'établissement de santé ou par le titulaire de l'autorisation, des régimes obligatoires d'assurance maladie au titre du dernier exercice clos. (souligné par la cour) 



Les articles L. 6114-2 à L. 6114-3 du même code précisent (dans leur version applicable) : 

- article L. 6114-2 :

Les contrats mentionnés à l'article L. 6114-1 déterminent les orientations stratégiques des établissements de santé ou des titulaires de l'autorisation prévue à l'article L. 6122-1 et des groupements de coopération sanitaire sur la base du projet régional de santé défini à l'article L. 1434-1, notamment du schéma régional d'organisation des soins défini aux articles L. 1434-7 et L. 1434-9 ou du schéma interrégional défini à l'article L. 1434-10. 

Ils identifient les services au sein desquels sont dispensés des soins palliatifs et définissent, pour chacun d'entre eux, le nombre de référents en soins palliatifs qu'il convient de former ainsi que le nombre de lits qui doivent être identifiés comme des lits de soins palliatifs. 

Ils précisent leurs engagements relatifs à la mise en 'uvre de la politique nationale d'innovation médicale et de recours, ainsi que leurs autres engagements, notamment de retour à l'équilibre financier, qui peuvent donner lieu à un financement par la dotation prévue à l'article L. 162-22-14 du code de la sécurité sociale. 

Ils précisent les engagements pris par l'établissement de santé ou le titulaire de l'autorisation en vue de la transformation de ses activités et de ses actions de coopération. 

Les contrats fixent, le cas échéant par avenant, les éléments relatifs aux missions de service public prévus au dernier alinéa de l'article L. 6112-2 ainsi que ceux relatifs à des missions de soins ou de santé publique spécifiques qui sont assignées à l'établissement de santé ou au titulaire de l'autorisation par l'agence régionale de santé. Ils fixent également les objectifs quantifiés des activités de soins et équipements matériels lourds pour lesquels une autorisation a été délivrée et en définissent les conditions de mise en 'uvre. 

Les contrats sont signés ou révisés au plus tard six mois après la délivrance de l'autorisation ou l'attribution d'une mission de service public. A défaut de signature du contrat ou de l'avenant dans ce délai, l'agence régionale de santé fixe les objectifs quantifiés et les pénalités prévues à l'article L. 6114-1 et les obligations relatives aux missions de service public qu'elle assigne ainsi que, le cas échéant, les modalités selon lesquelles est calculée leur compensation financière. 

Lors du renouvellement du contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens prévu à l'article L. 6114-1, les objectifs quantifiés mentionnés à l'alinéa précédent sont révisés. 

Lors du renouvellement de l'autorisation prévu à l'article L. 6122-10 ou lorsque l'autorisation a fait l'objet de la révision prévue à l'article L. 6122-12, les objectifs quantifiés fixés par le contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens, relatifs à l'activité de soins ou l'équipement matériel lourd faisant l'objet de l'autorisation, sont révisés dans les six mois suivant le renouvellement ou la décision de révision de l'autorisation. (souligné par la cour)



- article L. 6114-3 :

Les contrats mentionnés à l'article L. 6114-1 définissent des objectifs en matière de qualité et de sécurité des soins et comportent les engagements d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins qui font suite à la procédure de certification prévue à l'article L. 6113-3.

Ils intègrent des objectifs de maîtrise médicalisée des dépenses, et d'évolution et d'amélioration des pratiques. 

Ils fixent, dans le respect de la déontologie des professions de santé, des objectifs établis à partir d'indicateurs de performance relatifs aux conditions de gestion des établissements de santé, de prise en charge des patients et d'adaptation aux évolutions du système de santé, dont la liste et les caractéristiques sont fixées par décret, après consultation de la Haute Autorité de santé, de l'Agence nationale d'appui à la performance des établissements de santé et médico-sociaux et des fédérations hospitalières représentatives des établissements publics et privés. Les résultats obtenus au regard de ces indicateurs sont publiés chaque année par les établissements de santé. En cas d'absence de publicité des résultats des indicateurs ou lorsque les objectifs fixés n'ont pas été atteints, le directeur général de l'agence régionale de santé peut faire application du dernier alinéa de l'article L. 6114-1. Lorsque les objectifs fixés ont été atteints ou dépassés, le directeur général de l'agence régionale de santé peut décider du versement d'une contrepartie financière, selon des modalités et dans des conditions fixées par décret. 

Les contrats des établissements publics de santé décrivent les transformations relatives à leur organisation et à leur gestion. Ils comportent un volet social et culturel. 



- article L. 6114-4 :

Pour les établissements de santé privés mentionnés au d de l'article L. 162-22-6 du code de la sécurité sociale, les contrats fixent le montant des tarifs de prestations mentionnées au 1° de l'article L.162- 22-1 dans le respect des dispositions des articles L. 162-22-2 à L. 162-22-5 du même code. Sans préjudice des dispositions de l'article L. 351-1 du code de l'action sociale et des familles relatives aux compétences des tribunaux interrégionaux de la tarification sanitaire et sociale, les litiges relatifs à l'application de ces stipulations sont portés devant les tribunaux des affaires de sécurité sociale.



Les textes pertinents du code de la sécurité sociale sont les articles L. 622 et L. 162-22-2 à L. 162-22-6 de ce code (dans leur version applicable) : 



- article L. 622 :

Un décret en Conseil d'Etat détermine, parmi les soins définis à l'article L. 6111-1 du code de la santé publique qui sont dispensés dans les établissements de santé autorisés en application de l'article L. 6122-1 du même code : 

1° Les activités financées conformément aux dispositions de l'article L. 162-22-6 ; 

2° Les activités financées conformément aux dispositions de l'article L. 162-22-1 dans les établissements mentionnés aux d et e de l'article L. 162-22-6 et aux dispositions de l'article L. 174-1 dans les établissements mentionnés aux a, b et c de l'article L. 162-22-6 ; 

3° Les activités financées conformément aux dispositions de l'article L. 174-5.



- article L. 162-22-2 :

I.-Chaque année est défini un objectif quantifié national [ci-après, 'OQN'] relatif aux activités mentionnées au 2° de l'article L. 162-22 qui sont exercées par les établissements de santé privés mentionnés aux d et e de l'article L. 162-22-6. Cet objectif est constitué par le montant annuel des charges afférentes aux frais d'hospitalisation au titre des soins dispensés dans le cadre de ces activités au cours de l'année et supportées par les régimes obligatoires d'assurance maladie et tient compte notamment des créations et fermetures d'établissements. Le contenu de cet objectif est défini par décret. 

Le montant de l'objectif quantifié national est arrêté par l'Etat en fonction de l'objectif national de dépenses d'assurance maladie. Il distingue la part afférente à chacune des activités mentionnées au 2° de l'article L. 162-22. Ce montant prend en compte les évolutions de toute nature à la suite desquelles des établissements, des services ou des activités sanitaires ou médico-sociaux se trouvent placés pour tout ou partie sous un régime juridique ou de financement différent de celui sous lequel ils étaient placés auparavant, notamment celles relatives aux conversions d'activité. Il peut être corrigé en fin d'année pour prendre en compte ces évolutions réalisées en cours d'année. 

II.-Un décret en Conseil d'Etat, pris après avis des organisations nationales les plus représentatives de ces établissements, précise les éléments pris en compte pour la détermination de cet objectif ainsi que les modalités selon lesquelles, chaque année, sont déterminées les évolutions des tarifs des prestations compatibles avec le respect de cet objectif. Il prend en compte à cet effet, notamment, les prévisions de l'évolution de l'activité des établissements pour l'année en cours.



- article L. 162-22-3 :

I.-Chaque année, l'Etat détermine : 

1° L'évolution moyenne nationale et l'évolution moyenne dans chaque région des tarifs des prestations mentionnées au 1° de l'article L. 162-22-1, selon les modalités prévues à l'article L. 162-22-2. Ces évolutions peuvent être différentes pour certaines activités médicales ; 

2° Les variations maximales et minimales des taux d'évolution des tarifs des prestations qui peuvent être allouées aux établissements par les agences régionales ; 

3° Les tarifs des prestations d'hospitalisation nouvellement créées dans les conditions prévues au 1° de l'article L. 162-22-1. 

II.-La Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés communique à l'Etat, aux agences régionales de santé, pour l'ensemble des régimes obligatoires d'assurance maladie, des états provisoires et des états définitifs du montant total des charges mentionnées au I de l'article L. 162-22-2 et sa répartition par région, par établissement et par nature d'activité. 

II bis.-Lorsque le Comité d'alerte sur l'évolution des dépenses de l'assurance maladie émet un avis considérant qu'il existe un risque sérieux de dépassement de l'objectif national de dépenses d'assurance maladie en application du dernier alinéa de l'article L. 114-4-1 et dès lors qu'il apparaît que ce risque de dépassement est en tout ou partie imputable à l'évolution de l'objectif mentionné au I de l'article L. 162-22-2, l'Etat peut, après consultation de l'observatoire économique de l'hospitalisation publique et privée, modifier les tarifs des prestations mentionnées au 1° de l'article L. 162-22-1 de manière à concourir au respect de l'objectif mentionné au I de l'article L. 162-22-2. 

III.-Le décret prévu au II de l'article L. 162-22-2 détermine les modalités du suivi statistique des charges supportées par les régimes obligatoires d'assurance maladie.



- article L. 162-22-4 :

Chaque année, l'Etat détermine, dans le respect des dispositions des articles L. 162-22-1 à L. 162-22-3, les règles générales de modulation des tarifs des prestations mentionnées au 1° de l'article L. 162-22-1 des établissements de la région, en fonction des données disponibles sur l'activité des établissements et notamment des informations mentionnées aux articles L. 6113-7 à L. 6113-9 du code de la santé publique. L'Etat détermine, en outre, compte tenu des objectifs du schéma d'organisation des soins et des orientations du conseil régional de santé, les critères susceptibles d'être pris en compte pour accorder à certains établissements, notamment en vue de l'amélioration de la qualité des soins, des évolutions de tarifs différentes du taux moyen d'évolution arrêté dans les conditions prévues au 1° du I de l'article L. 162-22-3. 



- article L. 162-22-5 :

I.-Les tarifs des prestations afférents aux activités mentionnées au 2° de l'article L. 162-22 qui sont exercées par les établissements de santé privés mentionnés au d de l'article L. 162-22-6 sont fixés dans le cadre d'un avenant tarifaire au contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens. 

Ils prennent effet, à l'exception de ceux arrêtés en application du II de l'article L. 162-22-3, au 1er mars de l'année en cours. 

II.-L'Etat fixe les tarifs de responsabilité applicables aux activités mentionnées au 2° de l'article L. 162-22 qui sont exercées par les établissements de santé privés mentionnés au e de l'article L. 162-22-6.



- article L. 162-22-6 :

Un décret en Conseil d'Etat, pris après avis des organisations nationales les plus représentatives des établissements de santé, détermine les catégories de prestations donnant lieu à facturation pour les activités mentionnées au 1° de l'article L. 162-22 qui sont exercées par les établissements suivants : 

a) Les établissements publics de santé, à l'exception des établissements dispensant des soins aux personnes incarcérées mentionnés à l'article L. 6141-5 du code de la santé publique ; 

b) Les établissements de santé privés à but non lucratif qui ont été admis à participer à l'exécution du service public hospitalier à la date de publication de la loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires, jusqu'à la date retenue en application du premier alinéa du XX de l'article 1er de cette loi ; 

c) Les établissements de santé privés à but non lucratif ayant opté pour la dotation globale de financement en application de l'article 25 de l'ordonnance n° 96-346 du 24 avril 1996 portant réforme de l'hospitalisation publique et privée, jusqu'à la date retenue en application du premier alinéa du XXI de l'article 1er de la loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 précitée ; 

d) Les établissements de santé privés autres que ceux mentionnés aux b et c ayant conclu un contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens avec l' agence régionale de santé ; 

e) Les établissements de santé privés autres que ceux mentionnés aux b, c et d. 

Ce décret précise :

1° Les catégories de prestations d'hospitalisation sur la base desquelles les ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale arrêtent la classification des prestations, tenant compte notamment des moyens techniques, matériels et humains mis en oeuvre pour la prise en charge des patients, donnant lieu à une prise en charge par les régimes obligatoires de sécurité sociale et établies notamment à partir des données mentionnées aux articles L. 6113-7 et L. 6113-8 du code de la santé publique ; 

2° Les catégories de prestations pour exigence particulière des patients, sans fondement médical, qui donnent lieu à facturation sans prise en charge par les régimes obligatoires de sécurité sociale ;

3° Les modalités de facturation des prestations d'hospitalisation faisant l'objet d'une prise en charge par l'assurance maladie. (souligné par la cour) 



Enfin, s'agissant d'un indu éventuel, l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale prévoit : 



En cas d'inobservation des règles de tarification ou de facturation : 

1° Des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées aux articles L. 162-1-7, ML. 162-17, L. 165-1, L. 162-22-7 ou relevant des dispositions des articles L. 162-22-1 et L. 162-22-6 ; 

2° Des frais de transports mentionnés à l'article L. 321-1, 

l'organisme de prise en charge recouvre l'indu correspondant auprès du professionnel ou de l'établissement à l'origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l'assuré, à un autre professionnel de santé ou à un établissement. 

Il en est de même en cas de facturation en vue du remboursement, par les organismes d'assurance maladie, d'un acte non effectué ou de prestations et produits non délivrés. 

Lorsque le professionnel ou l'établissement faisant l'objet de la notification d'indu est également débiteur à l'égard de l'assuré ou de son organisme complémentaire, l'organisme de prise en charge peut récupérer la totalité de l'indu. Il restitue à l'assuré et, le cas échéant, à son organisme complémentaire les montants qu'ils ont versés à tort. 

L'action en recouvrement, qui se prescrit par trois ans, sauf en cas de fraude, à compter de la date de paiement de la somme indue, s'ouvre par l'envoi au professionnel ou à l'établissement d'une notification de payer le montant réclamé ou de produire, le cas échéant, leurs observations. 

En cas de rejet total ou partiel des observations de l'intéressé, le directeur de l'organisme d'assurance maladie adresse, par lettre recommandée, une mise en demeure à l'intéressé de payer dans le délai d'un mois. La mise en demeure ne peut concerner que des sommes portées sur la notification. 

Lorsque la mise en demeure reste sans effet, le directeur de l'organisme peut délivrer une contrainte qui, à défaut d'opposition du débiteur devant le tribunal des affaires de sécurité sociale, comporte tous les effets d'un jugement et confère notamment le bénéfice de l'hypothèque judiciaire. Une majoration de 10 % est applicable aux sommes réclamées qui n'ont pas été réglées aux dates d'exigibilité mentionnées dans la mise en demeure. Cette majoration peut faire l'objet d'une remise. 

Un décret en Conseil d'Etat définit les modalités d'application des trois alinéas qui précèdent. (souligné et mis en gras par la cour)



Arguments et moyens de la Clinique 



La Clinique fait en particulier valoir qu'il n'y a pas d'indu au sens de l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale.

Les 450 transports en cause ont été remboursés par l'assurance maladie directement aux sociétés de transport. Il s'agit principalement de transports inter-établissements, provisoires, entre la Clinique et un autre établissement de santé, dit ' d'accueil ', 'pour un acte médical sans lien avec la pathologie du patient prise en charge' par celle-là. L'examen ou la consultation n'est pas prescrit par la Clinique mais par celui-ci, pour un 'motif sans lien avec l'hospitalisation dans l'établissement d'origine SSR' (souligné comme dans l'original des conclusions). 

La Clinique n'est ni le prescripteur de l'acte nécessitant une réalisation à l'extérieur, ni 'l'effectueur de cet acte', ni le 'demandeur' du transport, ni le bénéficiaire du remboursement du transport. 

Par ailleurs, la 'détermination du prix de journée est (...) fixée exclusivement par l'avenant tarifaire au CPOM. L'avenant tarifaire et un acte réglementaire pris par l'ARS de manière unilatérale et doit donc, à cet égard, être conforme à la réglementation en vigueur' (souligné et en gras comme dans l'original des conclusions). 

La Clinique fait en outre référence à diverses circulaires ainsi qu'à l'arrêté du 25 février 2016, relatif à la classification et à la prise en charge des prestations pour les activités de soins de suite ou de réadaptation, lequel, en son article 2, prévoit que : 

Lorsqu'au cours d'un séjour le patient est transféré pour une durée inférieure à deux jours dans un autre établissement (...) ne relevant pas du même champ d'activité (...) les prestations réalisées au cours du transfert sont facturées aux régimes obligatoires d'assurance maladie par l'établissement d'accueil indépendamment de la facturation des prestations réalisées au cours du reste du séjour par l'établissement d'origine, qui interrompt toute facturation liée au séjour durant la période de transfert. 



La Clinique ajoute que la lettre réseau LR-DRM-105/2004 du 11 août 2004 précise que, lorsqu'un patient es dirigé d'un SSR vers un établissement de santé pour des soins itératifs, lorsque le SSR est un établissement sous OQN, les caisses prennent alors en charge ces transports en sus. Or, elle était à l'époque un tel établissement. 

Selon la Clinique, ces règles sont rappelées dans la circulaire du 27 juin 2013 (note de la cour il s'agit de la circulaire n°2013-262, relative à la diffusion du guide de prise en charge des frais de transports de patients ; ci-après, la 'Circulaire'), laquelle indique que les transports secondaires d'un patient en SSR sont à la charge de l'assurance maladie. 



En outre, le CPOM 'n'a jamais stipulé que le prix de journée tout compris, inclut la totalité des coûts des actes et prestations réalisés à l'extérieur de l'établissement (SSR) et des transports y afférents' (en gras dans l'original des conclusions). La Clinique n'a jamais signé d'avenant tarifaire type comme en produit la Caisse et un tel avenant n'était pas annexé à son CPOM. 

La Clinique relève qu'en 2013, l'ARS a fixé un prix de journée de 156,28 euros, sans préciser ce qu'il intégrait. En 2014, est apparue la mention d'un 'prix de journée tout compris' (en l'espèce, 155,63 euros). 

La Clinique observe que les avenants tarifaires de 2013 et 2014 ne correspondent en aucun point à l'avenant tarifaire type de l'ARS. 

Il appartient à la Caisse 'd'apporter la preuve que l'imputabilité à l'établissement du coût des transports litigieux était conforme aux règles de prise en charge, objectifs quantifiés et modulations tarifaires déterminés par les autorités de l'Etat'. 

La Clinique rappelle que, de 2004 à 2014, la Caisse n'a jamais formulé de demande de remboursement des transports en cause, que ce soit auprès d'elle ou auprès d'autres établissements SSR. 

La Clinique rappelle que la règle du 'qui prescrit paie' a été envisagée dès la négociation d'origine (1998) sur la fixation des tarifs et que, d'ailleurs, par une lettre du 15 mars 2006, le directeur des relations avec les partenaires de santé de la caisse primaire d'assurance maladie des Yvelines avait 'rappelé le principe selon lequel en l'état actuel de la législation, les frais de transport sont à la charge de l'établissement qui convoque les personnes en cause et que l'établissement dans lequel exerce le médecin prescripteur est réputé demandeur'. 

La Clinique, procédant ensuite à l'analyse de l'arrêt de la Cour de cassation (cité plus haut), en conclut que s'est 'seulement dans l'avenant tarifaire au CPOM que les tarifs peuvent être fixés'. Ainsi, 'seuls les avenants tarifaires, actes réglementaires dont la légalité peut être contestée, peuvent fixer les tarifs opposables tant aux organismes d'assurance maladie qu'à l'établissement signataire' (en gras dans l'original des conclusions). 

Dès lors, en vertu de la réglementation en vigueur, l'assurance maladie doit prendre en charge le coût des transports secondaires, comme l'énonce la Circulaire (précitée). 



Arguments et moyens de la Caisse 



La Caisse fait tout d'abord observer que la Clinique a conclu avec l'ARS, en date du 28 décembre 2013, un CPOM pour une durée de cinq ans, aux termes duquel elle s'engageait 'à respecter les tarifs qui lui sont applicables tels que fixés par les avenants tarifaires. Elle se conforme aux caractéristiques de fonctionnement attachées au bénéfice de modalités tarifaires particulières, notamment les prix de journée tout compris', disposition reprenant les termes de contrat qu'elle avait signé le 1er avril 2007. 

La Caisse considère qu'il 's'agit de dispositions contractuelles dérogatoires au Code de la sécurité sociale, aux circulaires et aux lettres réseaux'. 

Elle rappelle que l'ARS a régulièrement rappelé l'esprit et l'objectif de la signature du contrat. Le prix de journée tout compris constitue une 'tarification dérogatoire' et l'ARS n'a pas connaissance de la remise en cause de cet engagement contractuel fixant les tarifs SSR. 

La Caisse souligne également que l'avenant tarifaire type évoqué par l'ARS prévoit également (article 2) que le 'prix de journée intègre toutes les dépenses liées à la prise en charge des patients, notamment le personnel, y compris médical, tel que mentionné dans l'organigramme joint, tous les médicaments nécessaires aux soins dispensés aux patients. Aucune dépense de soins, à l'exception des chimiothérapies ambulatoires, radiothérapies ou dialyses et les transports y afférents ne peut être imputée ni à l'assurance maladie ni au patient'. 

La Caisse souligne, en outre, que la Cour de cassation a censuré la cour de céans (autrement composée) en faisant référence aux articles du code de la santé publique qui 'concernent expressément les CPOM et prévoient notamment que ceux-ci intègrent des objectifs quantitatifs et qualitatifs déterminés par (l'ARS), parmi lesquelles figurent des objectifs de maîtrise médicalisée des dépenses'. Dès lors, les frais pouvant être pris en charge en sus du prix de journée doivent avoir été expressément prévus par les autorités de l'État dans le CPOM ou ses avenants. A défaut, ils sont compris dans le prix de journée tout compris. 

La Caisse fait ainsi référence à plusieurs décisions de la cour d'appel de Paris, selon lesquelles c'est 'à la clinique de justifier de ce que ces dépenses [coût des actes et prestations réalisés à l'extérieur du SSR et transports y afférents] figurent au titre des exclusions'. 

L'indu notifié à la Clinique est la conséquence d'une méconnaissance par celle-ci des dispositions du CPOM. La Caisse est donc bien-fondée à vouloir le récupérer auprès d'elle. 



Sur ce,



Quelques remarques préliminaires s'imposent.



La première est que la décision de cassation est intervenue sur un moyen soulevé d'office, donc par définition, un moyen que n'avait pas envisagé la caisse primaire d'assurance maladie. La cour ne peut que constater que, dans sa décision contestée, la CRA ne fait aucune référence d'aucune sorte aux articles de loi visés par la Cour de cassation dans son arrêt, elle ne vise que les articles L. 133-4 et R. 113-9-1 du code de la sécurité sociale, le décret n° 2012-1032 du 7 septembre 2012 et les CPOM de 2007 et 2013. 

La cour de céans, autrement composée, n'a en aucune manière, contrairement à ce que suggère l'arrêt de la Cour de cassation, considéré que la 'fixation des tarifs de prestations (n') obéit (pas) exclusivement aux règles de la prise en charge, objectifs quantifiés et modulations tarifaires déterminés par les autorités de l'État'. 

Pour autant, la cour de céans fondera sa décision sur les articles 'L. 6114-1, L. 6114-2, L. 6114-3 et L. 6114-4 du code de la santé publique et L. 162-22-2, L. 162-22-3, L. 162-22-4 et L. 162-22-5 du code de la sécurité sociale, dans leur rédaction applicable à la date de la prescription des transports litigieux', ainsi que la Cour de cassation y invite. 

En outre, ce que la cour de céans, dans sa composition antérieure, a écrit, sur cette même question que pose la présente affaire, atteste suffisamment d'une part de ce qu'il ne lui appartient pas de remettre en cause les prérogatives de l'administration ni la séparation des pouvoirs administratif et judiciaire ; et, d'autre part, de ce que les CPOM ont évidemment pour objectif de satisfaire les deux parties, l'ARS en limitant les dépenses de santé, les cliniques en leur permettant de faire des profits. 

Ce dernier point est essentiel : les SSR, en tout cas la Clinique, sont des établissements privés à but lucratif. 

Enfin, il n'est aucunement contesté que le 'prix de journée tout compris' s'applique en la cause. La difficulté à trancher tient précisément à ce qu'il convient d'entendre par cette notion compte tenu des éléments de la cause.



Le litige dont la cour est saisie dans le présent dossier est quasi identique à celui tranché par la Cour de cassation. 

La question est de savoir si la Caisse peut légitimement prétendre récupérer sur la Clinique l'indu que représente les dépenses qu'elle a exposées pour régler les transports des patients hospitalisés en SSR et ayant dû se rendre dans des établissements extérieurs pour des consultations, autres que de chimiothérapie, radiothérapie, ou pour des dialyses (ci-après, les 'transports extérieurs'). 



La première observation qui s'impose est que la Caisse ne contredit en aucune manière que, depuis 2004, elle n'avait jamais réclamé à la Clinique un indu quelconque au titre de ces transports extérieurs. Ce faisant, elle a nécessairement créé une attente légitime pour cet établissement SSR au moment où il a conclu, le 28 décembre 2013, un deuxième CPOM avec l'ARS. 

Or, la Caisse souligne, à l'envi, que ce deuxième contrat doit être lu avec le premier, conclu le 1er avril 2007, dont les dispositions étaient, selon elle, quasi identiques et, en tout état de cause, faisaient référence aux 'prix de journée tout compris'. 



La deuxième observation qui s'impose est que, si une circulaire ne peut avoir, pour les tiers, aucune valeur réglementaire, il en va différemment du ou des organismes qui en sont à l'origine, directement ou indirectement. 

En l'occurrence, la Circulaire, qui émane du ministère de la Santé, antérieure à la conclusion du deuxième CPOM, ne peut pas en elle-même s'imposer à la Clinique mais s'impose à l'ARS. 

En page 9 de la circulaire, on lit : 'Les transports secondaires provisoires sont à la charge de l'établissement de santé d'origine du patient, celui dans lequel il est hospitalisé au moment du premier transport, lorsqu'il relève des «a, b et c» de l'article L.162-22-6 du code la sécurité sociale, à la charge de l'assurance maladie lorsque l'établissement relève du «d» du même article' (souligné par la cour). 

Certes, le ministère des affaires sociales, en réponse à une question écrite du Sénat, a considéré que cette circulaire devait s'interpréter comme signifiant que la prise en charge des transports liés à la reconvocation de patients est à la charge des SSR qui les accueille, sauf le cas des trois exceptions habituelles chimiothérapie, radiothérapie et dialyse. 

Mais cette lecture ne saurait s'imposer à la cour, surtout si l'on souligne que le chapeau de la circulaire, rubrique 'Catégorie', se lit : 'Interprétation à retenir, sous réserve de l'appréciation souveraine du juge, lorsque l'analyse de la portée juridique des textes législatifs ou réglementaires soulève une difficulté particulière' (souligné par la cour). 

Bien plus, le tableau annexé à la Circulaire, à la rubrique 'Transports secondaires', sous rubrique 'Transport provisoire entre structures (hors SMUR)', dans la case 'Charge financière finale', se lit : 'A la charge directe de l'assurance maladie, si l'établissement relève du 'd' de l'article L. 162-22-6 CSS' (ci-après, les 'Établissements D') et ' A la charge directe de l'assurance maladie, pour des soins itératifs concernant la dialyse, la chimiothérapie ou la radiothérapie dans les cas généraux'. 

En d'autres termes, la Circulaire envisage deux exceptions au principe de prise en charge par le SSR, la rubrique habituelle des trois pathologies 'dialyse, chimiothérapie et radiothérapie' et les transports extérieurs effectués quand le patient est hospitalisé dans les Établissements D. 

Contrairement à ce que soutient la Caisse, il existe non pas une mais deux catégories d'exceptions, qui ont été envisagées par le ministère de la santé lui-même, et cette double situation résulte directement des dispositions sur lesquelles la Cour de cassation s'est fondée.



La cour admet, évidemment, qu'un contrat puisse déroger à la Circulaire, plus précisément qu'un établissement SSR puisse envisager que les règles de la Circulaire ne lui soient pas imposées. 

Outre que cela serait particulièrement surprenant en l'espèce, puisque cela reviendrait à ce qu'elle s'expose à des charges supplémentaires, la Clinique, qui est bien un Établissement D, ne peut être liée à une interprétation différente que si le CPOM ou ses avenants l'envisagent expressément. 

A cet égard, la cour doit d'abord souligner que, contrairement à ce que suggère la Caisse, le CPOM du 28 décembre 2013, conclu entre l'ARS et la Clinique, n'a pas à être lu en relation avec le CPOM du 1er avril 2007, puisqu'il n'y fait aucune référence d'aucune sorte. 

L'article 1-2 du CPOM, in fine, mérite d'être souligné, comme la Caisse y invite, qui se lit : 'Le cas échéant, la structure s'engage à respecter les tarifs qui lui sont applicables tels que fixés par les avenants tarifaires. Elle se conforme aux caractéristiques de fonctionnement attachées au bénéfice de modalités tarifaires particulières, notamment les prix de journée tout compris' (souligné par la cour). 



Les explications écrites fournies par l'ARS devant la CRA, précisent que, à partir de 1996, la compétence exclusive de l'État pour la fixation du prix de journée a été abandonnée. L'ARHIF, sur la base d'une première expérimentation menée par la caisse régionale d'assurance maladie d'Île de France (CRAMIF), 'a soutenu la généralisation de l'utilisation des tarifs prix de journée 'tout compris' pour l'ensemble des établissements privés à but lucratif ayant une activité de soins de suite'. 

La CRAMIF a reçu mission de déterminer, sous forme de prix de journée tout compris, 'des tarifs propres à cette activité de soins de suite'. 

L'ARS souligne que 'ces tarifs ont été fixés après une étude approfondie des charges d'un ou deux établissements de référence pour chaque spécialisation, et en fonction d'un organigramme validé en commission exécutive. Chaque poste de dépense a été étudié avec la Fédération Hospitalière Privée et le représentant légal de l'établissement identifié comme premier demandeur et référence pour les autres structures exerçant la même spécialité' (en gras dans l'original des écritures de l'ARS). L'ARS poursuit en indiquant que la tarification fait l'objet d'engagement au sein du CPOM entre l'ARHIF et les établissements concernés en 2007. L'ARS souligne que cela a conduit à des 'tarifs (qui) ont été intégrés dans le CPOM à l'annexe 4-3 (volet financier) et figurent à l'article 2 de l'avenant tarifaire notifié à l'établissement au moment de la mise en place de cette tarification en 2007 (toujours en vigueur)'' (souligné par la cour). Ainsi, l'ARS elle-même ignore si la tarification de 2007 (à supposer même qu'elle ait inclus les transports secondaires) est toujours applicable dans le cadre du CPOM 2013. 

L'ARS poursuit en expliquant que la Circulaire, 'pour les patients hospitalisés dans des établissements de santé privés sous OQN, c'est à dire relevant de la tarification réglementaire' ne remet pas en cause le 'régime dérogatoire de financement sous forme de prix de journée tout compris dont bénéficient les établissements de SSR en Île-de-France'. 

Les dispositions du 'd' de l'article L. 162-22-6 du code de la sécurité sociale ne concernent pas les SSR d'Île-de-France mais les 'établissements tarifés selon le droit commun dans d'autres régions'. 



Cette affirmation de l'ARS est inexacte. La Circulaire précise justement (page 7) que le 'd' de l'article L. 162-22-6 du code de la sécurité sociale concerne les établissements faisant références aux secteur en prix de journée (OQN) et, en tout état de cause, ne peut être sujet à interprétation tant son libellé est clair : ce paragraphe concerne les 'établissements de santé privés autres que ceux mentionnés aux b et c ayant conclu un contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens avec l' agence régionale de santé'. 

La cour souligne qu'aucun passage de la Circulaire ne fait de distinction selon les régions, aucun passage ne mentionne les 'SSR'. 



Dans ces conditions, la cour s'est efforcée de trouver, dans les pièces de la Caisse, les avenants tarifaires ou tout autre élément permettant de déterminer quels sont les tarifs applicables à la Clinique. 



Au regard du CPOM de 2013, la Caisse ne produit aucune annexe qui ne ferait qu'évoquer la question des transports. Le plan des annexes qui figure au contrat n'envisage pas cette question de manière spécifique. La Caisse ne produit aucune avenant. La Clinique soumet, elle, le document 'avenant tarifaire soins de suite et réadaptation', lequel ne fait pas mention des transports mais indique que le prix de journée 'SSR polyvalents hospitalisation complète' est de 156,28 euros. 



A supposer même que le CPOM de 2013 reprenne les obligations imposées à la Clinique par le CPOM de 2007, ce dernier ne fournit, y compris dans ses annexes, aucune indication, puisqu'il renvoie un prix de journée tout compris 'fixé contractuellement' (et non réglementairement, d'ailleurs). L'article 11 du contrat stipule que l' 'établissement s'engage à respecter les tarifs qui lui sont applicables tels que fixés par les avenants tarifaires' (souligné par la cour). Or, ni dans les pièces ni dans les conclusions de la Caisse, il n'est permis de trouver la moindre indication relatif à ce 'contrat' qui permettrait d'identifier la composition du prix de journée 'tout compris' ni à un avenant précisant ce que comprendrait ce prix. 



Il résulte de ce qui précède que, si 'la fixation des tarifs de prestations obéit exclusivement aux règles de prise en charge, objectifs quantifiés et modulations tarifaires déterminés par les autorités de l'Etat', aucun document, aucun contrat d'objectif, aucun décret, aucun arrêté, aucune circulaire n'est soumise par la Caisse à la cour ni ne peut être identifié par la cour qui permette de déterminer que le 'prix de journée tout compris' inclut, pour les patients concernés en soins polyvalents hospitalisés à la Clinique, les transports secondaires. 

Au contraire, le seul texte pertinent, à savoir la Circulaire, indique, sans faire aucune distinction entre les établissements SSR de la région Île-de-France et les établissements d'autres régions, que les transports secondaires sont à la charge de la caisse primaire d'assurance maladie. 



L'indu réclamé par la Caisse à la Clinique n'est donc en rien justifié. 

La décision de la CRA doit être annulée et le jugement entrepris infirmé en toutes ses dispositions. 



Sur les dépens et l'article 700 du code de procédure civile



La Caisse, qui succombe à l'instance, supportera les dépens d'appel. 



Elle sera condamnée à pa