Cour d'Appel · CHAMBRE SOCIALE SECTION B — 14 novembre 2019

COUR D'APPEL DE BORDEAUX



CHAMBRE SOCIALE - SECTION B



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ARRÊT DU : 14 NOVEMBRE 2019



(Rédacteur : Madame Emmanuelle LEBOUCHER)



SÉCURITÉ SOCIALE



N° RG 17/02961 - N° Portalis DBVJ-V-B7B-J2VG





















EURL PHARMACIE AUDOY



c/

CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DE LA GIRONDE













Nature de la décision : AU FOND









Notifié par LRAR le :



LRAR non parvenue pour adresse actuelle inconnue à :



La possibilité reste ouverte à la partie intéressée de procéder par voie de signification (acte d'huissier).



Certifié par le Directeur des services de greffe judiciaires,





Grosse délivrée le :



à :

Décision déférée à la Cour : jugement rendu le 28 avril 2017 (R.G. n°20150139) par le Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale de GIRONDE, suivant déclaration d'appel du 15 mai 2017,







APPELANTE :



EURL PHARMACIE AUDOY agissant en la personne de son représentant légal domicilié en cette qualité au siège social C/ [Adresse 1]



représentée par Me VARGA substituant Me Luc Bertrand MANRY de la SELAS HAVRE TRONCHET, avocat au barreau de PARIS







INTIMÉE :



CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DE LA GIRONDE, prisee en la personne de son directeur domicilié en cette qualité au siège social [Adresse 2]



représentée par Me Sophie PARRENO, avocat au barreau de BORDEAUX





COMPOSITION DE LA COUR :



En application des dispositions de l'article 945-1 du code de procédure civile, l'affaire a été débattue le 03 octobre 2019, en audience publique, devant Madame Leboucher, conseillère chargée d'instruire l'affaire, qui a retenu l'affaire



Ce magistrat a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la cour, composée de :



Monsieur Eric Veyssière, président

Madame Catherine Mailhes, conseillère

Madame Emmanuelle Leboucher, conseillère



qui en ont délibéré.



Greffière lors des débats : Sylvaine Déchamps,





ARRÊT :



- contradictoire

- prononcé publiquement par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la Cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues à l'article 450 alinéa 2 du Code de Procédure Civile.









EXPOSE DU LITIGE 



Dans le cadre d'une vérification administrative effectuée sur la facturation de la Pharmacie Audoy pour la période du 1er juin 2011 au 30 juin 2013, 2 438 factures ont été examinées afin de vérifier l'adéquation de la facturation avec la prescription médicale.



Le 29 août 2014, la caisse primaire d'assurance maladie de la Gironde a adressé à la Pharmacie Audoy une notification de reversement de prestations indues pour un montant de 151 157,57 euros en raison d'anomalies de facturation. 



Le 20 octobre 2014, l'Eurl Pharmacie Audoy a saisi la commission de recours amiable de la caisse aux fins de contestation de cette décision. 



Par décision du 18 novembre 2014, la commission de recours amiable de la caisse a admis partiellement le recours et a décidé de poursuivre le recouvrement de la somme de 116 131,77 euros.



Par courrier du 26 décembre 2014, la caisse a également engagé une procédure de pénalité financière pour un montant total de 75 000 euros à l'encontre de la Pharmacie Audoy.



Le 28 janvier 2015, l'Eurl Pharmacie Audoy a saisi le tribunal des affaires de la sécurité sociale de la Gironde d'un recours contre la décision de la commission de recours amiable de la caisse.



Le 12 février 2015, l'Eurl Pharmacie Audoy a saisi le tribunal des affaires de la sécurité sociale de la Gironde d'un recours à l'encontre de la décision de la caisse de lui appliquer une pénalité financière d'un montant de 75 000 euros.



Par jugement avant dire droit du 18 octobre 2016, le tribunal des affaires de la sécurité sociale de la Gironde a ordonné la réouverture des débats pour permettre aux parties de former toutes observations utiles sur la version de l'article R 133-9-1 du code de la sécurité sociale qu'elles entendaient voir appliquer au litige et a ordonné la jonction des recours précités.



Par jugement du 28 avril 2017, le tribunal des affaires de la sécurité sociale de la Gironde a : 


annulé partiellement la notification d'indu résultant de la décision de la commission de recours amiable du 18 novembre 2014, en ce qu'elle porte sur la période du 1er juin 2011 au 9 septembre 2012 inclus ;

validé sur la forme la notification de l'indu ;

condamné la société Pharmacie Audoy au paiement de l'indu portant sur la période postérieure au 9 septembre 2012, à l'exception de celui afférent aux factures établies au nom de :


Mme [C] (anomalie 45),

M. [K] (anomalies 49 et 84),

M. [V], M. [U], Mme [C], Mme [F] (anomalie 49),

Mme [H] (factures n°365188, 370408, 370408, 378143 et 333334) (anomalie 49),

M. [B] (facture n°347073) (anomalie 49),

M. [T] (anomalie 77),

Mme [I] (anomalie 65-671),


annulé l'indû résultant de l'anomalie 77 s'agissant de la facturation des coussins de positionnement des hanches et des genoux de la marque Handipod ;







condamné la société Pharmacie Audoy au paiement de la somme de 30 000 euros au titre des pénalités financières ;

rappelé que les frais de signification ainsi que les frais d'exécution seront à la charge de la société Pharmacie Audoy ;

rejeté la demande d'indemnisation de la société Pharmacie Audoy au titre de l'article 700 du code de procédure civile ;

dit n'y avoir lieu de statuer sur les dépens.




Par déclaration du 15 mai 2017, l'Eurl Pharmacie Audoy a relevé appel de ce jugement.



Par déclaration du 26 mai 2017, la caisse a relevé appel de ce jugement. 



Aux termes de ses dernières conclusions remises au greffe le 23 septembre 2019 et reprises oralement, l'Eurl Pharmacie Audoy sollicite de la cour qu'elle infirme le jugement en ce qu'il n'a pas annulé les indus et les pénalités financières et, statuant à nouveau : 

A titre principal,


annule la notification de reversement de prestations indues en date du 29 août 2014 pour défaut de motivation ;

annule la décision de la caisse en date du 26 décembre 2014 prononçant des pénalités financières pour un montant total de 75 000 euros ;


A titre subsidiaire,


annule les demandes de paiement d'indus non justifiées ;

constate qu'elle reconnaît l'existence d'indus pour un montant de 3 185,71 euros ;

concernant l'appel de la caisse, rejette toutes ses demandes ;


En tout état de cause,


condamne la caisse à lui payer la somme de 10 000 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile et les dépens.




La Pharmacie Audoy expose que sur la notification des indus du 1er juin 2011 au 9 juin 2012, la caisse n'a pas fait application de la bonne version de l'article R 133-9-1 du code de la sécurité sociale et qu'il est justifié qu'ils soient annulés.



Elle fait valoir que la caisse conteste 716 factures entre le 1er juin 2011 et le 30 juin 2013 mais sans motivation, explication ou précision pour chacune des anomalies relevées, ce qui justifie l'annulation de la notification des indus.



La Pharmacie Audoy reprend anomalie par anomalie. 



Concernant l'anomalie 45, elle demande l'application de ce qui a été décidé pour M. [K] dans la mesure où le patient et la prescription sont réels, ce qui s'applique à Mmes [Q], [D], M. [O] pour trois factures et M. [R]. 



Concernant l'anomalie 48, elle affirme avoir bien envoyé les demandes d'ententes préalables avant le début de la facturation, ce que la caisse reconnaît pour Mmes [E], [L], [Z], [J] et [P].



Concernant l'anomalie 49, elle affirme que les pansements ne sont pas soumis aux règles de prescription des substances vénéneuses ; que l'absence de durée dans la prescription ne rend pas celle-ci nulle et que la durée de prescription des pansements est liée à la cicatrisation qui ne peut être fixée à l'avance. 



Concernant l'anomalie 52, elle estime que la caisse ne précise pas en quoi les produits (sets de pansements et coussins ) délivrés ne sont pas les bons.



Concernant l'anomalie 53, elle conteste la position de la caisse estimant que l'évaluation Norton (évaluation destinée à déterminée si un patient a besoin de matelas anti-escarres) ne peut être réalisée que par les médecins et qui est en contradiction avec la note de son service juridique. Elle souligne qu'en tant que pharmacien, il lui appartient de délivrer des produits et matériels en conformité avec l'état du patient. La pharmacie Audoy reconnaît sur cette anomalie un indu d'un montant de 362,27 euros ainsi que le paiement de plusieurs factures pour un montant de 56,94 euros sous réserve que la notification ne soit pas annulée.



Concernant l'anomalie 54, elle admet devoir diverses sommes au titre de facturation de renouvellements non prescrits ou prescrits au-delà de la validité de la prescription.



Concernant les anomalies 65 et 671, elle soutient que les médecins ont prescrit des matelas anti-escarres classe 3 ; que les produits qui ont été délivrés et facturé aux patients correspondent à la prescription et la nomenclature LPP et qu'ainsi les ordonnances ont été parfaitement respectées.



Concernant l'anomalie 67, la pharmacie Audoy est d'accord pour payer la somme de 869,79 euros sous réserve de l'annulation de la notification.



Concernant l'anomalie 72, elle fait valoir qu'elle n'a pas délivré en une seule fois plusieurs mois de traitement.



Concernant l'anomalie 74, elle soutient qu'elle a appliqué le tarif dégressif.



Concernant l'anomalie 77, elle expose qu'elle a délivré et facturé les produits correspondants à la prescription et à la nomenclature LPP, les numéros indiqués sur les factures étant ceux de la nomenclature. Il s'agit de pansements, fauteuil coquilles et sondes. Elle est d'accord pour verser la somme de 2,20 euros sous réserve de l'annulation de la notification.



Concernant l'anomalie 84, elle demande l'annulation au motif qu'il y a eu une inversion dans les dates d'ordonnance mais qu'elle reconnaît devoir la somme de 378,70 euros.



Concernant l'anomalie 106, elle affirme que le tribunal a commis une erreur d'appréciation pour onze factures.



Concernant les anomalies 48 et 77, elle conteste avoir délivré et facturé des produits ne respectant pas les conditions de prise en charge par la caisse.



La Pharmacie Audoy conclut en indiquant que les conditions pour lui infliger les pénalités ne sont pas réunies. 



Par ses dernières conclusions remises au greffe le 25 septembre 2019 et soutenues lors de l'audience, la caisse demande à la cour de : 


réformer le jugement attaqué en ce qu'il a fait droit, en partie, au recours de la Pharmacie Audoy et ainsi annulé partiellement la notification d'indu, en ce qu'elle porte sur la période du 1er juin 2011 au 9 septembre 2012 ;

réformer le jugement attaqué en ce qu'il a limité le montant des pénalités financières à la somme globale de 30 000 euros ;

confirmer le jugement pour le surplus ;


en conséquence,


débouter l'Eurl Pharmacie Audoy de son recours et de l'ensemble de ses demandes, en ce compris le demande exorbitante fondée sur l'article 700 du code de procédure civile ;











condamner l'Eurl Pharmacie Audoy :


au paiement de la somme de 116 131,77 euros en principal assortie des intérêts au titre de l'article L 133-4 du code de la sécurité sociale,

au paiement de la somme de 75 000 euros en principal assortie des intérêts au titre des articles L 162-1-14, R 147-4 et R 147-11 du code de la sécurité sociale,

des éventuels frais de signification et d'exécution.





D'une part, elle conteste l'annulation partielle de l'indu pour la période antérieure au 9 septembre 2012 par le tribunal des affaires de sécurité sociale dans la mesure où la mise en demeure intervient en aval de la notification de l'indu, l'absence de mise en demeure, tout comme son éventuelle irrégularité ou encore le fait qu'elle n'ait pu constituer un niveau de discussion, ne peut affecter la légalité de la notification d'indu, pas plus que la légalité de la décision de la commission de recours amiable ayant confirmé l'indu notifié. 

 

D'autre part, sur la motivation de la notification, la caisse précise qu'en vertu des dispositions de l'article R 133-9-1 du code de la sécurité sociale, le directeur de l'organisme adresse au professionnel de santé concerné par lettre recommandée avec demande d'avis de réception une notification qui précise la cause, la nature et le montant des sommes réclamées et la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement. 



Elle mentionne l'existence d'un délai d'un mois à partir de sa réception, imparti au débiteur pour s'acquitter des sommes réclamées. 

 

Elle informe ce dernier qu'à défaut de paiement dans ce délai, il sera mis en demeure de payer l'indu avec une majoration de 10 %. 

 

Dans le même délai, l'intéressé peut présenter des observations écrites à l'organisme d'assurance maladie. 

 

Elle indique que la notification du 29 août 2014 précisait que la pharmacie était redevable de la somme de 151 157,29 euros au titre de l'article L 133-4 du code de la sécurité sociale pour avoir, du 1er juin 2011 au 30 juin 2013, présenté au remboursement 716 factures sur lesquelles figurent des anomalies ; qu'un tableau récapitulatif était joint à ce courrier avec les numéros des assurés sociaux, les noms et prénoms des patients, les dates de délivrance et de paiement, le montant facturé, le numéro de facture, le montant de l'indu et le motif de l'indu au regard des règles de facturation ; que la pharmacie a reconnu le bien-fondé de certaines anomalies dans son courrier du 20 octobre 2014 de saisine de la commission de recours amiable, ce qui confirme que le professionnel de santé était parfaitement en mesure de pouvoir comprendre la notification de reversement de prestations d'indu. 

 

Sur le fond, la caisse examine les différentes anomalies.



Concernant l'anomalie 433, elle retient uniquement la somme de 20,88 euros concernant la patiente Mme [X].



Concernant l'anomalie 45, elle a pris en compte les observations de la pharmacie pour 7 factures à concurrence de 2 015,07euros, les mentions figurant sur la prescription fournie ou leur absence résultant d'un problème lors du scannage de l'ordonnance. Pour les autres factures, il apparaît qu'aucune des prescriptions concernées ne fait état de sollicitations à la date de la délivrance et les attestations des professionnels de santé, établies pour la circonstance, fournies à l'appui du recours, ne sauraient y suppléer. 







Concernant l'anomalie 48, il apparaît que la pharmacie reconnaît le bien-fondé de l'indû à concurrence de 811,70 euros. S'agissant de l'oxygénothérapie à long terme, la pharmacie n'apporte pas la preuve de l'envoi des ententes préalables et de leur réception par le service médical avant la date de délivrance du produit. Elle relève que dans certains dossiers, ce sont les originaux des volets médicaux des demandes d'entente préalable qui ont été adressés avec les facturations. 



S'agissant des sièges coquilles, le code LPP 1283365 conditionne leur prise en charge à l'état du patient, ce que n'a pas fait la Pharmacie Audoy.



Elle estime ainsi qu'elle justifie d'un indu de 55 717,17 euros. 



Concernant l'anomalie 49, la caisse a pris compte les observations de la pharmacie concernant M. [K] à concurrence de la somme de 3 724,94 euros et que la pharmacie reconnaît le bien-fondé de l'indu à concurrence du 9,87 euros. Elle ajoute qu'en dépit de l'absence de mention sur la durée du traitement, aucune des prescriptions concernées ne fait état de sollicitations à la date de la délivrance justifiant qu'elle ait retenu 42 factures pour un montant de 3 229,85 €. Elle conteste le raisonnement par analogie retenu par le juge de première instance. Elle s'oppose à la position de la pharmacie selon laquelle, le renouvellement des pansements peut avoir lieu jusqu'à cicatrisation.



Concernant l'anomalie 491, la caisse a pris compte les observations de la pharmacie concernant M. [S].

 

Concernant l'anomalie 52, elle indique que la pharmacie reconnaît le bien-fondé de l'indu à concurrence du 1 185,70 euros. 

 

S'agissant des sets de pansements, la caisse souligne que la pharmacie n'a pas sollicité de précisions auprès du médecin prescripteur permettant la délivrance et la prise en charge du produit ou de la prestation. 

 

S'agissant des coussins, elle demande à la Cour d'examiner ce point compte tenu de l'application des dispositions de l'article R 133-9 du code de la sécurité sociale déjà évoqué. 

 

Concernant l'anomalie 53, elle indique que la pharmacie reconnaît le bien-fondé de l'indu à concurrence du 1 139,90 euros et qu'elle a pris en compte les observations de celle-ci pour un montant de 3 462,29 euros. 

 

Pour les matelas anti-escarres, la caisse précise qu'il appartient à la pharmacie, avant de procéder à la facturation à l'assurance maladie de s'assurer, si nécessaire auprès du prescripteur, que tous les critères de prise en charge prévus par la LPP sont bien remplis. 

 

Concernant l'anomalie 54, elle indique que la pharmacie reconnaît le bien-fondé de l'indu à concurrence du 443,30 euros et qu'elle a pris en compte les observations de celle-ci pour un montant de 3 462,29 euros.

 

Concernant les anomalies 65 et 671, la caisse a pris en compte les observations de la pharmacie pour la pièce n°117. 

 

Au sujet des adjonctions de fauteuils roulants, la caisse expose qu'elles ne sont possibles que pour les fauteuils roulants ayant fait l'objet d'un achat de la part de l'assuré et non pas ceux qui font l'objet d'une location. 

 





Au sujet des matelas anti-escarres, elle se range à la motivation adoptée par le tribunal des affaires de sécurité sociale à l'exception de la période retenue. 

 

Au sujet des coussins anti escarres, elle considère que la pharmacie les a incorrectement facturés.



Concernant l'anomalie 72, elle soutient que la pharmacie n'a pas respecté les dispositions des articles R 165-37 et R 165-41 du code de la sécurité sociale.



Concernant l'anomalie 74, elle indique que la pharmacie reconnaît le bien-fondé de l'indu à concurrence de 33,11 euros et qu'elle a pris en compte les observations de celle-ci pour un montant de 78,33 euros. Elle soutient que la pharmacie n'a pas pour la nouvelle période de location de fauteuils roulants, de déambulateurs, de soulèves-malades et d'aérosols facturé celle-ci à un tarif dégressif .



Concernant l'anomalie 77, elle indique que la pharmacie reconnaît le bien-fondé de l'indu à concurrence de 150,38 euros et qu'elle a pris en compte les observations de celle-ci pour le patient [K]. 



Au sujet des pansements, la caisse fait valoir que la pharmacie n'a pas facturé le bon produit. 

Au sujet des sets de pose, elle indique que ces sets de pose ne sont facturables qu'avec les seules sondes vésicales mentionnées dans cette partie de la LPP et qu'aucun set de pose n'est prévu pour les sondes à usage permanent à ballonnet.



Au sujet des pieds ou potence à sérum, ils sont exclusivement pris en charge pour les patients ne nécessitant pas de lits médicaux, ce qui n'est pas le cas de Mme [W].

 

Au sujet des coussins de positionnement des hanches et des genoux, elle indique que la pharmacie a facturé ainsi alors que les prescriptions médicales justifiant ces délivrances et facturations ne font mention que d'un coussin de positionnement universel. De plus, elle indique que la pharmacie a délivré 2 coussins alors qu'un seul est prescrit.



Au sujet des coussins universels, la caisse précise qu'il n'existe pas de coussin universel inscrit à la LPP. 

 

Au sujet des sièges coquilles, elle affirme que ceux fournis par la pharmacie ne sont pas conformes au cahier des charges de la LPP. 

 

Concernant l'anomalie 84, elle indique que la pharmacie reconnaît le bien-fondé de l'indu à concurrence de 465,26 euros et qu'elle a pris en compte les observations de celle-ci pour le patient [K]. Pour le patient [M], la caisse soutient que la pharmacie a fourni les ordonnances avec le mauvais bordereau de télétransmission de sorte que le délai de 8 jours n'a pas été respecté. 

Concernant l'anomalie 106, elle indique que la pharmacie reconnaît le bien-fondé de l'indu à concurrence de 1 955,27 euros et qu'elle a pris en compte les observations de celle-ci et a retenu la somme de 2 359,28 euros.



Concernant les pénalités, la caisse soutient qu'elles sont parfaitement justifiées.



Pour un plus ample exposé des faits, des prétentions et des moyens des parties, il y a lieu de se référer au jugement entrepris et aux conclusions déposées et oralement reprises. 







MOTIVATION 



Sur la demande d'annulation de la notification de l'indu :




sur la régularité de la notification de l'indu :




L'article R 133-9-1 dans sa version issue du décret n°2009-988 du 20 août 2009 dispose dans son 

I que la notification de payer prévue à l'article L 133-4 est envoyée par le directeur de l'organisme d'assurance maladie au professionnel ou à l'établissement par lettre recommandée avec demande d'avis de réception.



Cette lettre précise la cause, la nature et le montant des sommes réclamées et la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement. Elle mentionne l'existence d'un délai d'un mois à partir de sa réception, imparti au débiteur pour s'acquitter des sommes réclamées. Elle informe ce dernier qu'à défaut de paiement dans ce délai, il sera mis en demeure de payer l'indu avec une majoration de 10 %. Dans le même délai, l'intéressé peut présenter des observations écrites à l'organisme d'assurance maladie.



En cas de désaccord avec les observations de l'intéressé et en l'absence de paiement dans le délai imparti, le directeur de l'organisme lui adresse par lettre recommandée avec demande d'avis de réception la mise en demeure prévue à l'article L 133-4. Cette mise en demeure comporte la cause, la nature et le montant des sommes demeurant réclamées, la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement, le motif qui, le cas échéant, a conduit à rejeter totalement ou partiellement les observations présentées, le montant de la majoration de 10 % afférente aux sommes encore dues ainsi que le délai de saisine de la commission de recours amiable prévue à l'article R 142-1.



Le même article modifié par le décret n°2012-1032 du 7 septembre 2012 dispose dans son I que la notification de payer prévue à l'article L 133-4 est envoyée par le directeur de l'organisme d'assurance maladie au professionnel ou à l'établissement par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception.



Cette lettre précise la cause, la nature et le montant des sommes réclamées et la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement. Elle mentionne l'existence d'un délai de deux mois à partir de sa réception imparti au débiteur pour s'acquitter des sommes réclamées ainsi que les voies et délais de recours. Dans le même délai, l'intéressé peut présenter des observations écrites à l'organisme d'assurance maladie.



A défaut de paiement à l'expiration du délai de forclusion prévu à l'article R 142-1 ou après notification de la décision de la commission instituée à ce même article, le directeur de l'organisme de sécurité sociale compétent lui adresse la mise en demeure prévue à l'article L 133-4 par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception.



Cette mise en demeure comporte la cause, la nature et le montant des sommes demeurant réclamées, la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement, le motif qui, le cas échéant, a conduit à rejeter totalement ou partiellement les observations présentées ainsi que l'existence du nouveau délai d'un mois imparti, à compter de sa réception, pour s'acquitter des sommes réclamées. Elle mentionne, en outre, l'existence et le montant de la majoration de 10 % appliquée en l'absence de paiement dans ce délai, ainsi que les voies et délais de recours. 

















Il résulte de ce nouvel article qu'il porte le délai d'un mois pour le règlement de l'indu, délai pendant lequel l'intéressé peut également présenter ses observations, à deux mois ; qu'il renforce également le formalisme de la lettre de notification, celle-ci devant préciser les voies et délais de recours, offrant la possibilité au destinataire de saisir la commission de recours amiable d'une contestation contre cette notification ; que la mise en demeure ouvre, un nouveau délai d'un mois

imparti, à compter de sa réception au professionnel intéressé pour s'acquitter des sommes réclamées et qu'elle mentionne, outre le délai susvisé, l'existence et le montant de la majoration de 10 % appliquée en l'absence de paiement dans ce délai.



Cependant, l'article 8 du décret n 2012-1032 du 7 septembre 2012 dispose : 'Les dispositions du présent décret s'appliquent aux indus correspondant à des périodes postérieures à sa date de publication et aux pénalités prononcées à raison de faits commis postérieurement à cette date.



En l'espèce, la caisse reconnaît qu'elle a appliqué les dispositions de l'article R 133-9-1 issu du décret de 2012 à des faits antérieurs à sa publication.



S'il est incontestable que les dispositions de l'article R 133-9-1 du code de la sécurité sociale issu du décret du 7 septembre 2012 sont plus favorables aux professionnels, elles ne peuvent être appliquées à des situations antérieures à son entrée en vigueur conformément à l'article 8 de ce décret, peu important qu'en appliquant par anticipation la procédure prévue par le texte modifié la caisse ait privé la pharmacie Audoy d'un niveau de discussion et lui ait causé nécessairement un grief.



En conséquence, le jugement est confirmé en ce qu'il a annulé la notification d'indu portant sur la période du 1er juin 2011 aux 9 septembre 2012 inclus.




sur la motivation de la notification d'indu :




L'article L133-4 du code de la sécurité sociale tel que modifié par loi du 21 décembre 2011 dispose qu'en cas d'inobservation des règles de tarification ou de facturation :



1° Des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées aux articles L 162-1-7, 

L 162-17, L 165-1, L 162-22-7 ou relevant des dispositions des articles L 162-22-1 et L 162-22-6;



2° Des frais de transports mentionnés à l'article L 321-1,



l'organisme de prise en charge recouvre l'indu correspondant auprès du professionnel ou de l'établissement à l'origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l'assuré, à un autre professionnel de santé ou à un établissement.



Il en est de même en cas de facturation en vue du remboursement, par les organismes d'assurance maladie, d'un acte non effectué ou de prestations et produits non délivrés.



En application de l'article R 133-9-1 du code de la sécurité sociale sus-mentionné, la notification de payer envoyée par le directeur de l'organisme d'assurance maladie au professionnel précise la cause, la nature et le montant des sommes réclamées et la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement. 











En l'espèce, la caisse a notifié le 29 août 2014 un indu accompagné d'un tableau récapitulatif mentionnant les noms, prénoms des patients, la date des soins, celle du mandatement ainsi que la qualification de l'anomalie et son montant. De plus, la Pharmacie Audoy a produit aux débats un courrier de l'agent chargé du contrôle du 10 avril 2014 sollicitant dans le cadre du contrôle la mise à disposition de factures portant sur des sièges coquilles, des coussins et matelas anti-escarres, des pansements et divers produits d'urologie. En outre, la pharmacie a, par courrier du 17 novembre 2014, fait des observations sur le fond des anomalies relevées par la caisse et a donc été à même de comprendre les indus réclamés par la caisse.



Il est constant que l'obligation de motivation pesant sur la caisse n'est pas une obligation de justifier dans le détail du non-respect de la réglementation mais de mettre le professionnel en situation de comprendre les sommes réclamées.



Les éléments produits permettent de constater, comme le premier juge, que la pharmacie connaissait la cause, la nature et le montant des sommes réclamées et les motifs de cet indû.



En conséquence, le jugement est confirmé.



Sur le bien fondé de l'indû :



Il convient de préciser pour l'ensemble des anomalies que la période d'examen par la cour est postérieure au 9 septembre 2012 et que la motivation de la notification de l'indu est suffisante.




Sur l'anomalie 45, facturation sur une ordonnance ne comportant pas les mentions obligatoires :




L'article R 161-45 du code de la sécurité sociale dispose dans son I que l'ordonnance, lorsqu'elle existe, doit comporter les éléments suivants :



Le prescripteur y fait mention, quel que soit le support :



1° Des nom et prénoms du bénéficiaire des actes ou prestations ;



2° De son propre identifiant et, le cas échéant, de l'identifiant de la structure d'activité au titre de laquelle est établie l'ordonnance ;



3° De la date à laquelle elle est faite et de la référence permettant son rapprochement avec la feuille de soins ;



4° Le cas échéant, de l'indication prévue à l'article L 162-4 ;



5° Le cas échéant, la mention de la disposition législative en vertu de laquelle la participation financière de l'assuré est limitée ou supprimée.



L'ordonnance est signée du prescripteur. 



L'article R 165-42 du même code précise que lorsque l'ordonnance portant prescription d'un produit ou d'une prestation inscrit sur la liste prévue à l'article L165-1 ne comporte pas une ou plusieurs informations nécessaires à l'exécution et à la prise en charge de la prescription, le distributeur au détail en informe le prescripteur, sans délai et par tout moyen, et sollicite les précisions permettant la délivrance et la prise en charge du produit ou de la prestation.



Le distributeur au détail mentionne expressément sur l'ordonnance ces précisions, l'accord du prescripteur ainsi que la date de cet accord, et y appose sa signature et son timbre professionnel. Il envoie copie de l'ordonnance ainsi modifiée au prescripteur pour validation, par tout moyen permettant d'en justifier la réception.



En l'espèce, il ressort des ordonnances de Mmes [Q], [D] et [Y]. [O] et [R] que ne figure sur ces documents aucune date contrairement aux dispositions légales applicables.



Concernant Mme [C], seule la facture 19 n'est pas assortie de justificatifs et l'annulation de l'indu pour cette dernière est justifiée.



De plus, la pharmacie ne démontre pas qu'elle a sollicité du prescripteur les précisions utiles, notamment les dates.



En conséquence, il convient d'infirmer partiellement le jugement et n'exclure de l'indu que la facture 19 relative à Mme [C]. Pour la facture 17 et les autres factures, l'indu est confirmé.




Sur l'anomalie 48, facturation d'un produit ne respectant pas les conditions de prise en charge par l'assurance maladie :




L'article R 165-23 du code de la sécurité sociale dispose que l'arrêté d'inscription peut subordonner la prise en charge de certains produits ou prestations mentionnés à l'article L 165-1 à une entente préalable de l'organisme de prise en charge, donnée après avis du médecin-conseil. L'accord de l'organisme est acquis à défaut de réponse dans le délai de quinze jours qui suit la réception de la demande d'entente préalable.



En l'espèce, il ressort de l'examen des situations des cinq patients que la délivrance par la pharmacie a eu lieu le même jour que la demande d'entente préalable. Ainsi, concernant Mme [L], la demande d'entente préalable est datée du 16 septembre 2012 et il ressort de la facture de la pharmacie que l'oxygénothérapie a débuté ce même jour.



Il convient de confirmer la décision du premier juge sur cet indu.




Sur l'anomalie 49, facturation de plusieurs conditionnements ne respectant pas les conditions de prise en charge ou absence de la durée de traitement :




L'article R 165-37 du code de la sécurité sociale dispose que l'ordonnance comportant la prescription d'un produit ou d'une prestation inscrit sur la liste prévue à l'article L 165-1 indique soit la durée totale de la prescription, soit le nombre de renouvellements de la prescription par périodes maximales d'un mois, dans la limite de douze mois.



En application de l'article R 165-42 du même code précise que lorsque l'ordonnance ne comporte pas une ou plusieurs informations nécessaires à l'exécution et à la prise en charge de la prescription, le distributeur au détail en informe le prescripteur, sans délai et par tout moyen, et sollicite les précisions permettant la délivrance et la prise en charge du produit ou de la prestation.



Le distributeur au détail mentionne expressément sur l'ordonnance ces précisions, l'accord du prescripteur ainsi que la date de cet accord, et y appose sa signature et son timbre professionnel. Il envoie copie de l'ordonnance ainsi modifiée au prescripteur pour validation, par tout moyen permettant d'en justifier la réception.







D'une part, la pharmacie reconnaît devoir l'indû d'un montant de 9,87 euros concernant le patient [N].



D'autre part, il ressort pour les patients [V], [C], [U], [F] et [H], soit le médecin a indiqué la durée de prescription par exemple pour M. [U], soit il a établi une attestation par exemple le docteur [G] concernant M. [V] précisant que l'état de ce patient ne permet pas de déterminer le nombre de pansements et la durée des soins. Ainsi, les indus réclamés ne sont pas justifiés et le jugement est confirmé. Il en est de même pour Mme [H] justifiant le rejet de l'ensemble des indus et une infirmation partielle du jugement.



Ensuite concernant M. [B], il résulte de l'examen des deux ordonnances qu'elles mentionnent la nécessité de l'utilisation d'un fauteuil roulant, l'une d'elle est sans date et l'autre porte une date illisible, ce qui justifie le maintien de ces deux indus et l'infirmation de la décision du premier juge sur la facture 347073 qui ne concerne pas ce patient.



Enfin, concernant les autres patients, l'examen des pièces conduit à constater que soit le médecin ayant fait une attestation n'est pas le médecin prescripteur, soit aucune durée du traitement n'est mentionnée, soit les raisons pour lesquelles la durée ne peut être précisée ne sont pas indiquées. Il en résulte que la pharmacie ne s'est pas conformée aux dispositions des articles R 165-37 et R 165-42 du code de la sécurité sociale et qu'ainsi, les autres indus sont maintenus et le jugement est confirmé sur ce point.




Sur l'anomalie 52, facturation d'un produit autre que celui prescrit :




L'article R 165-38 du code de la sécurité sociale dispose que l'ordonnance comportant la prescription d'un produit ou d'une prestation inscrit sur la liste mentionnée à l'article L 165-1 doit être conforme notamment aux conditions particulières de prescription que peut fixer cette liste et auxquelles est subordonnée la prise en charge.



Outre les éléments et références mentionnés à l'article R. 161-45, l'ordonnance comportant la prescription d'un produit ou d'une prestation indique notamment, pour en permettre la prise en charge et lorsque ces informations sont utiles à la bonne exécution de la prescription :



1° La désignation du produit ou de la prestation permettant son rattachement précis à la liste mentionnée à l'article L 165-1 ;



2° La quantité de produit ou le nombre de conditionnements nécessaires compte tenu de la durée de prescription prévue ;



3° Le cas échéant, les conditions particulières d'utilisation du produit ou de la prestation auxquelles est subordonnée son inscription sur ladite liste ;



4° Le cas échéant, l'âge et le poids du bénéficiaire des soins.



Il en résulte que la désignation du produit doit être précise et si elle ne l'est pas suffisamment, il appartient au pharmacien d'obtenir du prescripteur les éléments nécessaires.



En l'espèce, l'ordonnance du docteur [A] mentionnait 'set à pansement : 1 tous les 2 jours pendant un mois' pour Mme [L]. Or, la pharmacie n'a pas sollicité de précisions quant à la nature des sets de pansements, à savoir pansements post-opératoires ou pansements pour plaies chroniques.



L'indû est par conséquent maintenu et la confirmation du jugement est prononcée.





Sauf concernant Mme [L], les sommes réclamées par la caisse concernent des prestations antérieures au 9 septembre 2012, période pour laquelle la notification d'indu a été annulée.




Sur l'anomalie 53, facturation en quantité ou en caractéristique supérieure à ce qui est prescrit ou nécessaire :




L'échelle de Norton est une échelle d'évaluation du risque d'escarre. Cette évaluation doit être effectuée par le médecin prescripteur.



La pharmacie est d'accord avec les deux indus suivants : 362,27 euros et 56,94 euros.



Pour l'ensemble des patients, il ressort de l'examen des ordonnances, des factures et des évaluations que le médecin prescripteur de matelas anti-escarres n'a pas effectué l'évaluation selon l'échelle de Norton ; que la pharmacie n'a pas sollicité les médecins pour avoir des précisions quant à la catégorie de matelas et si des évaluations sont jointes sauf pour M. [N], aucun élément de permet de déterminer la personne ayant fait cette évaluation, aucune date, ni signature n'y figure.



Aussi, même dans l'hypothèse où le pharmacien serait autorisé à effectuer l'évaluation selon l'échelle de Norton, il n'est pas en l'espèce établi qu'il a bien effectué celle-ci.



En conséquence, l'indû est maintenu et le jugement confirmé.




Sur l'anomalie 54, facturation de renouvellements non prescrits ou au-delà de la validité de la prescription :




La pharmacie est d'accord pour régler les trois sommes concernant les deux factures pour Mme [C] et la facture pour Mme [R].



L'indû est maintenu et le jugement confirmé.




Sur les anomalies 65 et 671, facturation d'un produit non remboursable sous le code affiné d'un produit remboursable : 






concernant les matelas anti-escarres de classe 3 de plusieurs patients pour un montant d'indu réclamé de 5 840 euros, il ressort de la fiche LPP que la prise en charge sous le code 12 94570 ne concerne que le matelas 'airsoft duo' produit par la société Annie Bauer alors que le matelas 'pharma duo' de la société Pharma Ouest ne figure pas sur la liste des produits et prestations remboursables. L'indu est justifié pour la période postérieure au 9 septembre 2012 et le jugement confirmé.







concernant l'indu réclamé au titre des coussins anti-escarres pour la somme de 1 431,50 euros, il ressort de la fiche LPP des coussins anti-escarres 'primaform' de la société Prima Ouest cinq dimensions possibles alors que les fauteuils coquilles sont disponibles en 15 tailles. Il en résulte une inadéquation entre les fauteuils coquille et les coussins anti-escarres, ce qui justifie le maintien de l'indu pour la période postérieure au 9 septembre 2012 et la confirmation du jugement.







concernant les indus de Mmes [B] et [Y] et de M. [G], la pharmacie affirme sans le démontrer que la caisse affirme aujourd'hui le contraire de ce qu'elle a invoqué auparavant dans la mesure où le mémoire de la caisse devant la commission de recours amiable n'est pas produit aux débats. Ces trois indus sont justifiés.






Sur l'anomalie 67, facturation d'un produit non prescrit ne correspondant pas au produit remboursable qui est effectivement prescrit et remboursé :




La pharmacie a donné son accord pour régler la somme de 869,79 euros.



L'indû est maintenu et le jugement confirmé.




Sur l'anomalie 72, facturation de plusieurs mois de traitement délivrés en une seule fois:




L'article R 165-41 du code de la sécurité sociale précise que pour en permettre la prise en charge, le distributeur au détail ne peut délivrer, en une seule fois, un volume de produits ou de prestations correspondant à une durée de traitement supérieure à un mois de trente jours.



Toutefois, les produits disponibles sous un conditionnement correspondant à une durée de traitement supérieure à un mois peuvent être délivrés pour cette durée, dans la limite de la durée totale de prescription restant à courir et sous réserve qu'il s'agisse du conditionnement le plus économique compatible avec les mentions figurant sur l'ordonnance. 



En l'espèce, le médecin a prescrit un pansements tous les jours jusqu'à cicatrisation et la pharmacie a délivré une boîte de pansement le 6 octobre 2012 et deux boîtes le 9 octobre 2012.



Il en résulte qu'il n'y a pas délivrance de plusieurs mois de traitement en une seule fois.



L'indû n'est pas justifié et le jugement est infirmé.




Sur l'anomalie 74, facturation à un prix supérieur au tarif fixé, non-application du tarif dégressif : 




Les locations de fauteuils roulants, de déambulateurs, de soulèves- malades et d'aérosols sont soumises à un tarif dégressif lorsque celles-ci sont facturées pour une période respectivement supérieure à 26 semaines, 32 semaines, 52 semaines et 65 semaines.



En l'espèce, seule la facture de Mme [A] concerne une location d'une année et justifie l'application d'un tarif dégressif. L'indu est justifié.



En revanche, la facture de M. [S] pour 427,77 euros concerne la location d'un fauteuil roulant pour six mois et celle de M. [K] pour 18,92 euros concerne la location d'une machine pour aérosols d'une durée de six mois, soit en dessous du premier seuil de 26 semaines. Ces deux indus ne sont pas justifiés.



Le jugement est partiellement infirmé.




Sur l'anomalie 77, facturation de matériels non conformes aux spécifications techniques et aux limitations prévues :




D'abord, la pharmacie reconnaît l'indu de 2,20 euros et de 9,76 euros concernant Mme [W].



Ensuite, la Cour ayant confirmé la position du tribunal quant à l'application de l'article R 133-9 du code de la sécurité sociale, les indus concernant les patients [O], [H], [Q], [H] pour 13,68 euros, [Z] pour 109, 80 euros, [J] pour 129,58 euros, [F] pour 77,75 euros, [L] pour 77,75 euros, [W] pour 77,75 euros et 104,27 euros, [Q] pour 173,79 euros sont confirmés.





Enfin, concernant :


 M. [O], il ressort de la prescription médicale la nécessité d'avoir des sets de pansements réguliers, ce qui correspond à des pansements pour plaie chronique. La pharmacie n'a pas délivré ce type de pansements. Aussi l'indu est-il justifié et le jugement confirmé.

M. [B], le code LPP concerne une sonde vésicale et non des pansements, ce qui justifie l'indû

M. [Q], les sets de pansements n'ayant pas été prescrits, l'indu est justifié. Il s'agit en fait de prescription pour une sonde.

Mme [E], le code LPP correspond au set de pansement délivré, le produit facturé correspond bien au produit prescrit. L'indu n'est pas justifié.

concernant les pansements Tétraset de plusieurs patients, la pharmacie a délivré des sets de pansements post-opératoires conformément aux prescriptions médicales. L'indu n'est pas justifié.

concernant les factures de M. [Z], la pharmacie établit qu'elle a délivré les produits prescrits par le médecin et a respecté la nomenclature LLP applicable pour les sondes urinaires. L'indu n'est pas justifié.

concernant les pansements Tétraset de plusieurs patients, la pharmacie a délivré des pansements post-opératoires conformément à la prescription médicale puis des pansements pour plaies chroniques. L'indu n'est donc pas justifié.





Sur l'anomalie 84, facturation sans délivrance du même produit le même jour avec deux ordonnances distinctes : 




La pharmacie accepte de rembourser l'indu à hauteur de 378,70 euros.



Concernant la facture de Mme [M] pour un montant de 7,76 euros, la pharmacie reconnaît une erreur lors du scan des ordonnances. 



En conséquence, les indus sont maintenus et le jugement confirmé




Sur l'anomalie 106, double facturation d'une même semaine de location ou pendant une hospitalisation du patient :




La pharmacie accepte de rembourser l'indu au titre de cette anomalie. La somme évoquée en déduction de l'indu par l'appelant n'est pas caractérisée, ni démontrée.




Sur l'anomalie 48 et 77 : facturation d'un produit ne respectant pas les conditions de prise en charge par l'assurance maladie et facturation de matériels non-conforme aux spécifications techniques ou aux limitations prévues par la LPP :




Concernant les sièges coquille, est pris en charge par l'assurance maladie le 'siège coquille de série, amovible, adaptable au patient d'après une prise de mesure, modèle avec câle et maintien auto-accrochage' pour les patients présentant 'une impossibilité de se maintenir en position assise sans un soutien'.



Dans la mesure où le remboursement de ce type de siège est conditionné à l'impossibilité pour le patient de se maintenir assis sans un soutien, le pharmacien lors de la prise de mesure et de la phase d'adaptation a connaissance de l'état de ce patient et pouvait intervenir auprès du médecin pour adapter la prescription. C'est sans renverser la charge de la preuve que le premier juge a considéré que l'indu est justifié. 



Le jugement est par conséquent confirmé.



Sur les pénalités financières :




Sur la pénalité au titre de l'article R 147-8 du code de la sécurité sociale :




L'article R 147-8 du code de la sécurité sociale dans sa version applicable au litige dispose notamment que peuvent faire l'objet d'une pénalité les professionnels de santé libéraux, fournisseurs et prestataires de services, laboratoires de biologie médicale et praticiens statutaires à temps plein des établissements publics de santé dans le cadre de leur activité libérale :



1° Ayant obtenu ou tenté d'obtenir, pour eux-mêmes ou pour un tiers, le versement d'une somme ou le bénéfice d'un avantage injustifié en ayant :



a) Présenté ou permis de présenter au remboursement des actes ou prestations non réalisés ou des produits ou matériels non délivrés ;



b) Procédé au détournement de l'usage d'une des cartes mentionnées à l'article L 161-31 et L 161-33 ;



2° N'ayant pas respecté les conditions de prise en charge des actes produits ou prestations soumis au remboursement dans les cas suivants :



a) Non-respect des conditions de prise en charge ou prescription prévues lors de l'inscription au remboursement par l'assurance maladie des actes, produits ou prestations mentionnés aux articles L 162-1-7, L 162-17 et L 165-1, ou des conditions prévues à l'article L 322-5, y compris les règles prises pour l'application du deuxième alinéa de l'article L 315-2, ou encore les non-respects des conditions de prescriptions spécifiques prévues aux articles L 4141-2, L 4151-4, L 4321-1, L 4311-1 et L 4362-10 du code de la santé publique ;



b) Non-respect, de manière répétée, de l'obligation prévue par les 1°, 2° et 3° de l'article 

L 162-4, étendu par l'article L162-8, de mentionner le caractère non remboursable des produits, prestations et actes qu'ils prescrivent en dehors des indications ouvrant droit à prise en charge;



c) Non-respect, de manière répétée, des obligations prévues à l'article L 162-4-2, pour le prescripteur, de mentionner le nom du pharmacien chargé de délivrer les soins ou traitements susceptibles de faire l'objet de mésusage, d'un usage détourné ou abusif et, pour le pharmacien, de ne procéder à la délivrance que si son nom est mentionné sur la prescription s'agissant des soins ou traitement en cause ;



d) Non-respect, de manière répétée, de l'obligation faite au pharmacien par l'article 

R 162-20-6, reprenant l'article R 5123-3 du code de la santé publique, de délivrer le conditionnement le plus économique compatible avec les mentions figurant sur l'ordonnance;



e) Facturation abusive d'actes ou de délivrances présentée comme relevant du livre IV alors que ces actes ou délivrances sont sans lien avec un accident du travail, un accident de trajet ou une maladie professionnelle ;



f) Non-respect, de manière répétée, de l'obligation de conformité des prescriptions avec le protocole mentionné à l'article L 324-1.











Comme l'a justement relevé le premier juge, un certain nombre d'anomalies ont été constatées, notamment la facturation sur une ordonnance ne comportant pas les mentions obligatoires telles que la date sur l'ordonnance, l'envoi de la demande d'entente préalable le même jour que la délivrance des produits ou la facturation d'un produit autre que celui prescrit par absence de validité du score de Norton pour la délivrance de matériels anti-escarres.



De plus, l'application de cette sanction financière n'est aucunement liée à une volonté de frauder l'assurance maladie. 



Aussi, compte tenu du nombre d'anomalies retenues et de l'indu restant, le jugement fixant cette sanction à la somme de 5 000 euros doit être confirmé.




Sur la pénalité au titre de l'article R 147-11 du code de la sécurité sociale :




L'article R 147-11 du code de la sécurité sociale dans sa version applicable au litige dispose que 

sont qualifiés de fraude, pour l'application de l'article L 162-1-14, les faits commis dans le but d'obtenir ou de faire obtenir un avantage ou le bénéfice d'une prestation injustifiée au préjudice d'un organisme d'assurance maladie, d'une caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles ou, s'agissant de la protection complémentaire en matière de santé, de l'aide au paiement d'une assurance complémentaire de santé ou de l'aide médicale de l'Etat, d'un organisme mentionné à l'article L 861-4 ou de l'Etat, y compris dans l'un des cas prévus aux sections précédentes, lorsque aura été constatée l'une des circonstances suivantes :



1° L'établissement ou l'usage de faux, la notion de faux appliquée au présent chapitre étant caractérisée par toute altération de la vérité sur toute pièce justificative, ordonnance, feuille de soins ou autre support de facturation, attestation ou certificat, déclaration d'accident du travail ou de trajet, sous forme écrite ou électronique, ayant pour objet ou pouvant avoir pour effet de permettre l'obtention de l'a