Cour d'Appel · Pôle 6 - Chambre 12 — 5 octobre 2018

RÉPUBLIQUE FRANÇAISE

AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS







COUR D'APPEL DE PARIS

Pôle 6 - Chambre 12



ARRÊT DU 05 Octobre 2018



(n° , 7 pages)





Numéro d'inscription au répertoire général : S N° RG 15/03787 - N° Portalis 35L7-V-B67-BWCFN



Décision déférée à la Cour : jugement rendu le 10 Mars 2015 par le Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale d'EVRY RG n° 13-00938





APPELANTS

Madame Mireille X..., agissant en qualité de tuteur de son fils Cyril X...

[...]

représentée par Me Audrey Y..., avocat au barreau de PARIS (SELARL KOS)



Monsieur Marc X..., agissant en qualité de tuteur de son fils Cyril X...

A rue Le Brandon

[...]

représenté par Me Audrey Y..., avocat au barreau de PARIS (SELARL KOS)



INTIMEE

CPAM 91 - ESSONNE

[...]

représenté par Me Florence Z..., avocat au barreau de PARIS, toque : D1901



Monsieur le Ministre chargé de la sécurité sociale

[...]

avisé - non comparant



COMPOSITION DE LA COUR :



En application des dispositions de l'article 945-1 du code de procédure civile, l'affaire a été débattue le 22 Juin 2018, en audience publique, les parties ne s'y étant pas opposées, devant Mme Claire CHAUX, Présidente de chambre, chargé du rapport.



Ce magistrat a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la Cour, composée de :

Madame Claire CHAUX, présidente de chambre

Madame Marie-Odile FABRE DEVILLERS, conseillère

Madame Chantal IHUELLOU LEVASSORT, conseillère



qui en ont délibéré



Greffier : Mme Venusia DAMPIERRE, lors des débats



ARRET :



- CONTRADICTOIRE

- prononcé 

par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la Cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l'article 450 du code de procédure civile.

-signé par Madame Claire CHAUX, présidente de chambre et par Mme Venusia DAMPIERRE, greffier à laquelle la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire. 



 

La cour statue sur l'appel régulièrement interjeté par Mme Mireille X... et M. Marc X... d'un jugement rendu le 10 mars 2015 par le tribunal des affaires de sécurité sociale d'Evry dans un litige les opposant à la caisse primaire d'assurance maladie de l'Essonne 



FAITS , PROCEDURE , PRETENTIONS DES PARTIES 



Les faits de la cause ont été exactement exposés dans la décision déférée à laquelle il est fait expressément référence à cet égard . 



Il suffit de rappeler que le 3 juillet 2012, le centre national des soins à l'étranger a été saisi d'une demande de remboursement de frais de frais de séjour concernant M. Cyril X... d'un montant de 54 901,32€ à la suite de son hospitalisation en Thaïlande du 17 mai 2012 au 20 juin 2012 , ayant été victime d'un accident de kitesurf. 



Une décision de refus de remboursement a été notifiée à M. X... Cyril le 11 février 2013 par le centre nationale de soins à l'étranger au motif que le service des prestations par l'assurance maladie repose sur le principe de territorialité et qu'au regard de l'article R 332- 2 du code de la sécurité sociale issu du décret du 19 avril 2005, les organismes d'assurance maladie ne sont nullement tenus de prendre en charge les soins dispensés hors Union Européenne ou Espace Economique Européen. 



M. X... a contesté ce refus devant la commission de recours amiable laquelle, par décision du 14 juin 2013, a rejeté son recours au motif que le décret du 14 mars 2007 soumet le maintien des droits aux prestations à la condition d'une résidence stable en France, que conformément à l'article R 115- 6 du code de la sécurité sociale, tout assuré doit justifier d'une résidence stable et régulière sur le territoire français et fournir tout document attestant du caractère permanent de la résidence ou d'un séjour supérieur à 6 mois, qu'en l'espèce, M. X... n'a fourni aucun document, antérieur aux dates de soins précitées, attestant du caractère permanent de sa résidence sur le territoire français ou d'un séjour supérieur à 6 mois , que c'est donc à bon droit que la caisse a refusé la prise en charge des soins dispensés en Thaïlande du 17 mai 2012 au 20 juin 2012. 



Par jugement du 6 mai 2014 , le juge des tutelles du tribunal d'instance d'Evry a placé Cyril X... sous tutelle pour une durée de 5 ans et désigné M. X... Marc et Mme Mireille X..., ès qualités de tuteurs . 



M. X... Marc et Mme Mireille X..., ès qualités de tuteur de Cyril X... ont contesté la décision de refus de remboursement des soins effectués en Thailande du 17 mai 2012 au 20 juin 2012 devant le tribunal des affaires de sécurité sociale d'Evry qui , par jugement du 10 mars 2015, les a déboutés au motif que la condition d'un séjour de plus de 6 mois en France n'était pas remplie. 



M. Marc X... et Mme Mireille X... , agissant en qualité de tuteur de leur fils Cyril, font déposer et soutenir oralement par leur conseil des conclusions invitant la cour à infirmer le jugement déféré et à titre principal :

- annuler le jugement déféré et par voie de conséquence, annuler la décision de la commission de recours amiable prise en sa séance du 14 juin 2013 , 

- condamner la caisse d'assurance maladie de l'Essonne à leur rembourser la somme de 54 901,32€ au titre des frais engagés pour l'hospitalisation de leur fils en Thaïlande, 

A titre subsidiaire,

- condamner la caisse d'assurance maladie de l'Essonne à leur rembourser les frais médicaux engagés à compter du 18 mai 2012, au titre du régime de l'affection longue durée, 

En tout état de cause, 

- condamner la caisse d'assurance maladie de l'Essonne à leur verser la somme de 3000€ en application des dispositions de l'article 700 du code de procédure civile et à supporter les entiers dépens de l'instance.



Ils font valoir :

- qu'aux termes de leurs écritures de première instance, ils ont soulevé l'irrégularité de la décision de la commission de recours amiable au motif qu'il n'était pas démontré qu'elle disposait d'une délégation régulière pour se prononcer au lieu et place du conseil d'administration, que si l'assurance maladie a versé aux débats la délégation de pouvoir sollicitée, qu'il n'en demeure pas moins qu'elle ne démontre pas que la décision de refus de prise en charge des frais d'hospitalisation de Cyril X... a été prise régulièrement, que c'est à tort que le jugement déféré, sans statuer sur le moyen soulevé, les a déboutés de leur demande, 

- que les premiers juges ont commis une erreur de droit en considérant que Cyril X... ne faisait que séjourner en France, sans rechercher s'il y avait son foyer et en leur imposant la démonstration d'une résidence en France sur l'année 2012 tout en limitant cette démonstration aux mois précédant l'accident,

- qu'ils ont démontrent que Cyril X... a, depuis toujours, résidé en France de manière stable et habituelle ,

 -que si par impossible , la cour venait à considérer, à l'instar du tribunal des affaires de sécurité sociale d'Evry, que la situation de Cyril X... devait être examinée, non pas au regard de la notion de foyer mais au regard de la notion de séjour régulier en France, elle ne pourra que constater que celui ci répond aux critères de territorialité sur l'année 2012 et que la décision de l'assurance maladie est fondée sur une erreur de droit, 

- qu'au regard des dispositions de l'article R 115- 6 du code de la sécurité sociale, l'appréciation de la résidence doit être réalisée sur l'année 2012 , les prestations ayant été versées du 17 mai au 20 juin 2012, et non pas sur les mois précédant l'accident, que depuis le 20 juin 2012 et pendant toute l'année 2012, Cyril X... a résidé de manière constante en France depuis son rapatriement et ce plus de 6 mois consécutifs sur 2012 ,

- qu'il a été hospitalisé en Thaïlande du 17 mai 2012 , date de son accident, au 19 juin 2012, date de son rapatriement en France, qu'en conséquence, les frais d'hospitalisation, liés et couverts par le régime de l'affection de longue durée, devaient être pris en charge depuis le 18 mai 2012 comme l'a admis la caisse primaire d'assurance maladie de l'Essonne .



La caisse primaire d'assurance maladie de l'Essonne ( ci - après la caisse ) fait déposer et soutenir oralement par son conseil des conclusions aux termes desquelles elle demande à la cour de déclarer M. et Mme X... mal fondés en leur appel, de confirmer en toutes ses dispositions le jugement déféré



Elle fait valoir :

- que les membres de la commission de recours amiable sont désignés par le conseil d'administration au début de chaque année et qu'elle verse aux débats cette désignation ainsi que les noms des conseillers ayant siégé lors de la commission du 14 juin 2013 , qu'en tout état de cause, l'éventuelle irrégularité d'une décision de cette commission n'entraîne pas la prise en charge d'emblée des prestations, que sa saisine ayant été faite le 8 avril 2013, la demande de prestations était réputée rejetée dès le 9 mai 2013 indépendamment de la notification du 17 juin 2013, qu'il est constant que la décision de la commission de recours amiable est valide, peu importe que celle - ci ne mentionne pas le nombre des membres de la commission et ne porte ni le nom ni la signature du président, 

- que les éléments recueillis ,à la suite des investigations effectuées par la caisse, ne permettent pas d'établir que Cyril X... remplissait les conditions de résidence de plus de 6 mois en France et qu'il y lieu de rejeter la demande de ses parents, agissant pour son compte en tant que tuteurs, 

- que le conseil de M. et Mme X... , qui estime que les éléments ainsi recueillis sont insuffisants pour prouver qu'il résidait à l'étranger de manière régulière , tente ainsi de renverser la charge de la preuve, que c'est à Cyril X... de prouver qu'il remplissait les conditions de résidence sur le territoire français et non à la caisse de prouver qu'il ne résidait pas de façon régulière sur le territoire français,

- que les éléments avancés par les appelants ne sont pas de nature à prouver une résidence de plus de 6 mois sur le territoire français pendant la période de soins considérée, étant rappelé qu'aucun mouvement bancaire n'a été constaté avec un établissement français ce qui est impossible lors d'une résidence en France .



Il est fait référence aux écritures ainsi déposées de part et d'autre pour un plus ample exposé des moyens proposés par les parties au soutien de leurs prétentions . 





SUR CE , LA COUR , 



Sur l'irrégularité de la décision de la commission de recours amiable:



M. et Mme X... soulèvent l'irrégularité de la décision rendue par la commission de recours amiable le 14 juin 2013 pour défaut de délégation de pouvoir du conseil d'administration de la caisse .



La commission de recours amiable, qui rend des décisions de nature administrative, est composée et constituée au sein du conseil d'administration de chaque organisme. Les membres de cette commission sont désignés par le conseil d'administration au début de chaque année.



En l'espèce, la caisse verse aux débats la décision du conseil d'administration en date du 11 décembre 2012, par laquelle le conseil , à l'unanimité , a renouvelé la composition de la commission de recours amiable et renouvelé la délégation de pouvoir et de notification accordée à cette commission . Cette désignation mentionne les noms des conseillers ayant siégé lors de la séance du 14 juin 2013 .



Au vu de ces éléments, il est établi que la décision de la commission de recours amiable est régulière.



Sur le fond:



Les dispositions de l'article L 111 - 1 du code de la sécurité sociale prévoient que:

La sécurité sociale est fondée sur le principe de solidarité nationale.

Elle assure, pour toute personne travaillant ou résidant en France de façon stable et régulière , la couverture des charges de maladie, de maternité et de paternité ainsi que des charges de famille . 



Elle garantit les travailleurs contre les risques de toute nature susceptibles de réduire ou supprimer leurs revenus . Cette garantie s'exerce par l'affiliation des intéressés à un ou plusieurs régimes obligatoires.



Elle assure la prise en charge des frais de santé, le service des prestations d'assurance sociale, notamment des allocations vieillesse, le service des prestations d'accidents du travail et de maladies professionnelles ainsi que le service des prestations familiales dans le cadre du présent code, sous réserve des stipulations des conventions internationales et des dispositions des règlements européens. 



 L'article R 115- 6 du code de la sécurité sociale, applicable au litige, prévoit que :

' Pour bénéficier du service des prestations en application du 3ème alinéa de l'article L111-1 et des articles L 380-1 , L 512-1, L815-1, L815-24 et L 861-1, ainsi que du maintien du droit aux prestations prévu par l'article L 161-8, sont considérées comme résidant en France, les personnes qui ont sur le territoire métropolitain ou dans un département d'outre- mer leur foyer ou leur lieu de séjour principal. Cette disposition n'est pas applicable aux ayants droit mineurs pour le service des prestations en nature des assurances maladie et maternité.



Le foyer s'entend du lieu où les personnes habitent normalement, c'est à dire du lieu de leur résidence habituelle, à condition que cette résidence sur le territoire métropolitain ou dans un département d'outre- mer ait un caractère permanent.



La condition de séjour principal est satisfaite lorsque les bénéficiaires sont personnellement et effectivement présents à titre principal sur le territoire métropolitain ou dans un département d'outre- mer. Sous réserve de l'article R 115- 7, sont réputés avoir en France le lieu de leur séjour principal les personnes qui y séjournent pendant plus de 6 mois au cours de l'année civile de versement des prestations . '



Il appartient à Cyril X..., demandeur aux prestations, de démontrer 

- soit qu'il avait son foyer sur le territoire métropolitain , 

- soit qu'il avait son lieu de séjour principal en France c'est à dire qu'il a séjourné en France pendant plus de 6 mois au cours de l'année civile de versement des prestations.



M. X... Cyril s'est marié le 9 juillet 2005 avec Mme A... de nationalité thaïlandaise. De cette union sont issus deux enfants nés en Thaïlande [...].



A la suite de la demande de remboursement de frais de soins, une enquête a été diligentée par la caisse primaire d'assurance maladie de l'Essonne.



Cette enquête conclut que les investigations n'ont pas permis de mettre en évidence une résidence régulière sur le territoire français pour M. Cyril X... depuis 2008 en ce que ses deux enfants, nés en Thaïlande [...], n'étaient pas scolarisés en France, qu'aucun remboursement de soins n'a eu lieu pour lui et sa famille depuis 2008, qu'il n'a pas bénéficié de la CMU complémentaire du 1er juin 2008 au 20 juin 2012 alors qu'il était bénéficiaire du RSA , que sa carte vitale n'a été remise à jour qu'en avril 2013, que les relevés bancaires montrent des retraits réguliers en Thaïlande et des virements de son compte vers l'étranger ainsi que des virements de ses parents sur son compte en France ou vers l'étranger , qu'il est possible pour un étranger de travailler ou d'avoir son entreprise en Thaïlande. 



Les dispositions de l'article R 115- 6 prévoient que la résidence en France peut être prouvée par tout moyen et renvoie à un arrêté fixant la liste des données ou des pièces relatives à la condition de résidence. Cet arrêté n'ayant pas été pris, il convient de se référer au droit commun. Si les notions de résidence et de domicile ne sont pas considérées comme synonymes, la notion de domicile suffit à caractériser la résidence . Le domicile se définit aux termes des dispositions de l'article 102 du code civil comme le lieu où la personne a son principal établissement . 



 Il ressort des pièces produites que Cyril X... a fixé son domicile [...], quand bien même son épouse et ses enfants continuaient de résider en Thaïlande.



Son passeport, délivré le 28 août 2000, valable jusqu'au 27 août 2005, mentionnait comme lieu de domicil[...]



Il s'est marié le 9 juillet 2005 à la mairie de cette localité .

Depuis 2007 , il est domicilié à cette adresse pour les services de la caisse d'allocations familiales de l'Essonne , du conseil général de ce même département ainsi que pour l'assurance maladie.



En effet, à partir du mois de mai 2007, il a été bénéficiaire du revenu minimum d'insertion ainsi qu'il ressort d'un courrier envoyé à son adresse de Champcueil par la caisse d'allocations familiales .



Par courrier du 6 septembre 2011,également envoyé à cette même adresse, le conseil général de l'Essonne l'a orienté pour un accompagnement dans ses démarches d'insertion, suite à sa demande de RSA .



Il bénéficie des prestations familiales, dont le dernier paiement intervenu au mois de mai 2012, est justifié pour un montant de 713,20 € comprenant les allocations familiales de 127,05€ et le RSA de 586,15€ .



Par courrier du 3 novembre 2009, envoyé à Champcueil , la caisse primaire d'assurance maladie de l'Essonne l'a informé que ses ressources étant inférieures ou égales au montant forfaitaire du RSA , il avait droit à la couverture maladie universelle complémentaire , ce qui lui garantissait pour une période d'un an une couverture complémentaire pour lui et les membres de son foyer ( ses deux enfants Cyrinda et Carone nés le [...] et le24 [...] ).

 

Il ressort de ses avis d'impôts sur les revenus de l'année 2011 et de l'année 2012, que Cyril X... a son domicile [...] .



Son père Marc X... atteste que son fils a toujours été domicilié chez lui que ce soit avant ou après son mariage. 



Cyril X... justifie de recherches d'emploi effectuées au cours de l'année 2011 et en janvier 2012 auprès d'entreprises situées dans le département de l'Essonne, ce qui confirme que que son souhait était de trouver du travail en France afin que son épouse et ses enfants puissent venir s'installer à ses côtés, ainsi que l'atteste cette dernière. 



 Il justifie l'impossibilité de produire son passeport, en cours de validité au moment de son accident , par la déclaration de perte de ce document effectuée le 15 juin 2012 auprès de l'Ambassade de France à Bangkok . 



Cette ambassade certifie que le visa pour la Thaïlande qui a été délivré à Cyril X... le 1er mai 2012 par les services de l'immigration en Thaïlande est un visa de type O mariage , valable un an, délivré aux étrangers légalement mariés à une thaïlandaise et que ce visa ne permet pas à l'intéressé d'exercer une activité salariée sur le territoire thaïlandais. 

 

Dès lors, il est établi que M. X... ne pouvait exercer d'activité professionnelle en Thaïlande .



Au regard de l'ensemble de ces éléments, il est établi Cyril X... a toujours eu sa résidence fixée en France . Le fait qu'il n'ait pas utilisé sa carte vitale depuis 1999 ou l'absence de mouvements sur son compte bancaire ne suffisent pas à rapporter la preuve contraire . 



En conséquence, Cyril X... bénéficie du droit aux prestations en application des dispositions de l'article R 115 - 6 du code de la sécurité sociale . 



Il convient donc d'infirmer le jugement entrepris et de dire que la caisse primaire d'assurance maladie de l'Essonne devra rembourser à M.Marc X... et à Mme X... Mireille la somme totale de 54 901,32€ au titre des frais engagés pour son hospitalisation en Thaïlande. 



L'équité ne commande pas de faire droit à la demande de M. Et Mme X... présentée au titre de l'article 700 du code de procédure civile.



Il sera rappelé que la procédure devant les juridictions de sécurité sociale est gratuite et sans frais.





PAR CES MOTIFS ,



LA COUR, 



Infirme le jugement entrepris, 



Dit que la décision de la commission de recours amiable en date du 14 juin 2013 est régulière, 



Condamne la caisse primaire d'assurance maladie de l'Essonne à rembourser à M.Marc X... et à Mme X... Mireille , ès qualité de tuteurs de Cyril X... , la somme totale de 54 901,32€ au titre des frais engagés pour son hospitalisation en Thaïlande,



Dit n'y avoir lieu à application de l'article 700 du code de procédure civile .



Dit n'y avoir lieu de statuer sur les dépens .





LE GREFFIER LE PRESIDENT