Cour d'Appel · Pôle 6 - Chambre 12 — 28 septembre 2018

RÉPUBLIQUE FRANÇAISE

AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS







COUR D'APPEL DE PARIS

Pôle 6 - Chambre 12



ARRÊT DU 28 Septembre 2018



(n° , 4 pages)





Numéro d'inscription au répertoire général : S N° RG 15/03810 - N° Portalis 35L7-V-B67-BWCIE



Décision déférée à la Cour : jugement rendu le 02 Mars 2015 par le Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale de PARIS RG n° 14-03447



APPELANT

Monsieur Gabriel X...

[...]

représenté par Me Belaid Y..., avocat au barreau de PARIS, toque : D1654



INTIMEE

CPAM 75

DIRECTION DU CONTENTIEUX ET DE LA LUTTE CONTRE LA FRAUDE

CS 70001

[...]

représenté par Me Amy Z..., avocat au barreau de PARIS



Monsieur le Ministre chargé de la sécurité sociale

[...]

avisé - non comparant



COMPOSITION DE LA COUR :



En application des dispositions de l'article 945-1 du code de procédure civile, l'affaire a été débattue le 15 Juin 2018, en audience publique, les parties ne s'y étant pas opposées, devant Mme Chantal IHUELLOU-LEVASSORT, conseillère, chargé du rapport.



Ce magistrat a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la Cour, composée de :

Madame Claire CHAUX, présidente de chambre

Madame Marie-Odile FABRE DEVILLERS, conseillère

Madame Chantal IHUELLOU LEVASSORT, conseillère



qui en ont délibéré



Greffier : Mme Venusia DAMPIERRE, lors des débats



ARRET :



- CONTRADICTOIRE

- prononcé 

par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la Cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l'article 450 du code de procédure civile.

-signé par Madame Claire CHAUX, présidente de chambre et par Mme Venusia DAMPIERRE, greffier à laquelle la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire. 

La cour statue sur l'appel régulièrement interjeté par M. X... du jugement rendu par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Paris en date du 2 mars 2015 dans un litige l'opposant à la caisse primaire d'assurance maladie de Paris.





EXPOSE DU LITIGE



Les faits de la cause ont été exactement exposés dans la décision déférée à laquelle il est fait expressément référence à cet égard. 



Il suffit de rappeler que le 6 février 2014, M. X... a adressé à la caisse primaire d'assurance maladie de Paris ( ci - après la caisse ) une demande d'entente préalable pour une intervention chirurgicale qu'il souhaitait subir en Grande-Bretagne le 24 février 2014. 



Le 18 février 2014, la caisse a refusé sa demande d'entente préalable. M. X... a alors saisi la commission de recours amiable . En l'absence de décision sur le fond, il a, par courrier du 7 juillet 2014, saisi le tribunal des affaires de sécurité sociale de Paris. Le 17 juin 2014, la commission a rejeté son recours. M. X... a de nouveau saisi le tribunal d'un recours contre cette décision. 



Par jugement rendu le 2 mars 2015, ce tribunal aprononcé la jonction des deux recours, 

et débouté M. X... de l'ensemble de ses demandes.



Aux termes de ses conclusions déposées et soutenues oralement à l'audience par son conseil, M. X... demande à la cour de déclarer son appel recevable et bien fondé, de réformer le jugement en toutes ses dispositions,

A titre principal, 

- de déclarer recevable et bien fondée sa demande de prise en charge de son intervention chirurgicale de la prostate,

A titre subsidiaire, 

- d'ordonner une expertise médicale.



Il fait valoir que l'avis défavorable du médecin conseil est fondé sur le fait que les soins ne figurent pas parmi ceux dont la prise en charge est prévue par la législation de sécurité sociale, que cependant, l'article R.332-3 du code de sécurité sociale ne prévoit pas de conditions particulières dans le cas d'un Etat membre de l'Union européenne, sauf pour la caisse à démontrer que l'établissement où le malade a reçu des soins ne serait pas autorisé, qu'à défaut, l'autorisation ne peut être refusée et les soins doivent être pris en charge dans les mêmes conditions que s'ils avaient été reçus en France, qu'il n'est pas démontré que les soins concernant un adénome de la prostate ne sont pas pris en charge par la réglementation française,

Subsidiairement , il demande qu'une expertise technique soit être diligentée dans le cadre de l'article R.332-4 al.6 du code de sécurité sociale.



La caisse primaire d'assurance maladie de Paris demande à la courde confirmer le jugement entrepris, faisant sienne la motivation retenue par lui.





SUR CE, LA COUR,



M. X... invoque l'article R.332-3 devenu R160-1 du code de sécurité sociale qui dispose : Les soins dispensés aux personnes bénéficiaires de la prise en charge des frais de santé au titre des articles L.160-1 et L.160-2 et aux personnes qui leur sont rattachées au sens des règlements européens qui s'avèrent médicalement nécessaires au cours d'un séjour temporaire dans un autre Etat membre de l'Union européenne ou partie à l'accord sur l'Espace économique européen ou en Suisse font l'objet, en cas d'avance de frais, d'un remboursement par les caisses d'assurance maladie dans les conditions prévues dans l'Etat de séjour ou, en cas d'accord de l'assuré social, dans les conditions prévues par la législation française, sans que le montant du remboursement puisse excéder le montant des dépenses engagées par l'assuré et sous réserve des adaptations prévues aux articles R. 160-2, R. 160-3 et R. 160-3-1.



Or cet article qui s'insère certes sous la rubrique 'soins dispensés à l'étranger' vise les soins qui se sont avérés nécessaires lors d'un séjour à l'étranger, non comme ici, l'hypothèse où le séjour a été organisé pour recevoir le bénéfice de ces soins. Il se réfère d'ailleurs aussi au respect de la législation française. 



S'agissant de soins programmés, il convient de faire application de l'article R 332-4 devenu R.160-2, aux termes duquel les caisse d'assurance maladie ne peuvent procéder que sur autorisation préalable au remboursement des frais des soins dispensés aux personnes bénéficiaires de la prise en charge de frais de santé et aux personnes qui leur sont rattachées au sens des règlements européens dans un autre Etat membre de l'Union européenne ou partie à l'accord sur l'Espace économique européen ou en Suisse, dans le cadre d'un déplacement aux fins de recevoir un traitement adapté,... Cette autorisation ne peut être refusée lorsque les conditions suivantes sont réunies :

1 ° La prise en charge des soins envisagés est prévue par la réglementation française ;

2 ° Ces soins sont appropriés à l'état de santé du patient ;

3 ° Un traitement identique ou présentant le même degré d'efficacité ne peut pas être obtenu en France dans un délai acceptable sur le plan médical, compte tenu de l'état de santé actuel du patient et de l'évolution probable de son affection ;.

L'assuré social adresse la demande d'autorisation à sa caisse d'affiliation. La décision est prise par le contrôle médical. Elle doit être notifiée dans un délai compatible avec le degré d'urgence et de disponibilité des soins envisagés et au plus tard deux semaines après la réception de la demande. En l'absence de réponse à l'expiration de ce dernier délai, l'autorisation est réputée accordée. 



Cette condition est en lien avec les articles L .162-1-7 et R.162-52 du même code qui

prévoient que la prise en charge par les organismes de sécurité sociale de tout acte ou prestation réalisé par un professionnel de santé des médecins... est subordonné à leur inscription sur une liste, ce qui renvoie à la Classification Commune des Actes Médicaux (CCAM).



Il en résulte que la caisse ne peut procéder au remboursement que si la prise en charge des soins est prévue dans la CCAM. C'est donc au demandeur au remboursement d'apporter la preuve de cette inscription, ce que M. X... ne fait pas, et alors même que le médecin conseil rejette la demande au motif que les soins ne figurent pas parmi ceux dont la prise en charge est prévue par la législation de sécurité sociale. 





M. X... sollicite à titre subsidiaire, une mesure d'expertise technique. 



L'article R.160-2 précité ajoute : Les décision de refus sont dûment motivées et

susceptibles de recours dans les conditions de droit commun devant le tribunal des affaires de sécurité sociale compétent. Toutefois, les contestations de ces décisions, lorsqu'elles portent sur l'appréciation faite par le médecin- conseil de l'état du malade, du caractère approprié à son état des soins envisagés ou du caractère identique ou d'un même degré d'efficacité du ou des traitements disponibles en France, sont soumises à expertise médicale dans les conditions prévues par le chapître Ier du titre IV du livre Ier du présent code. 



Si l'expertise technique est prévue sur des questions relatives à l'état du malade, au caractère approprié à son état des soins envisagés ou du caractère identique ou d'un même degré d'efficacité du ou des traitements disponibles en France, tel n'est pas le cas en l'espèce, s'agissant de la seule question de savoir si la prise en charge des soins est prévue ou non par la CCAM. La demande d'expertise doit être rejetée . 



En conséquence, il y a lieu de confirmer le jugement entrepris en toutes ses dispositions.





PAR CES MOTIFS



La cour, 



Confirme le jugement entrepris, 



Y ajoutant,



Rejette la demande d'expertise,



Fixe le droit d'appel prévu par l'article R 144-10 alinéa 2 du code de la sécurité sociale à la charge de l'appelant qui succombe au 10ème du montant mensuel du plafond prévu à l'article L241-3 du code de la sécurité sociale et condamne M. X... au paiement de ce droit ainsi fixé à la somme de 331,10 €.



Le Greffier, Le Président,