Cour d'Appel · Pôle 6 - Chambre 12 — 18 décembre 2020

RÉPUBLIQUE FRANÇAISE

AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS







COUR D'APPEL DE PARIS

Pôle 6 - Chambre 12



 ARRÊT DU 18 Décembre 2020



(n° , 5 pages)





Numéro d'inscription au répertoire général : S N° RG 17/08122 - N° Portalis 35L7-V-B7B-B3QJ3



Décision déférée à la Cour : jugement rendu le 02 Novembre 2016 par le Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale de CRETEIL RG n° 15/00005





APPELANT

Monsieur [G] [O]

né le [Date naissance 1] 1963 à [Localité 6] (Algérie)

[Adresse 3]

[Localité 4]

représenté par Me Dalila REZKI, avocat au barreau de VAL-DE-MARNE, toque : PC 47





INTIMEE

CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DU VAL DE MARN E

[Adresse 2]

[Localité 5]

représentée par Me Florence KATO, avocat au barreau de PARIS, toque : D1901





COMPOSITION DE LA COUR :



En application des dispositions de l'article 945-1 du code de procédure civile, l'affaire a été débattue le 21 Octobre 2020, en audience publique, les parties ne s'y étant pas opposées, devant Mme Sophie BRINET, Présidente de chambre, chargée du rapport.



Ce magistrat a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la cour, composée de :

Madame Sophie BRINET, présidente de chambre

Monsieur Lionel LAFON, conseiller

Monsieur Gilles REVELLES, conseiller



qui en ont délibéré



Greffier : M. Fabrice LOISEAU, lors des débats



ARRET :



- CONTRADICTOIRE

- prononcé 

par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l'article 450 du code de procédure civile. L'arrêt mis à disposition initialement le 4 décembre 2020 a été prorogé au 18 décembre 2020.

-signé par Madame Sophie BRINET, présidente de chambre, et par Vénusia DAMPIERRE, greffière, à laquelle la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire. 

 





La cour statue sur l'appel interjeté par Monsieur [O] d'un jugement rendu le 2 novembre 2016 par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Créteil dans un litige l'opposant à la caisse primaire d'assurance maladie du Val de Marne. 





FAITS, PROCEDURE, PRETENTIONS ET MOYENS DES PARTIES



La caisse primaire d'assurance maladie du Val-de-Marne (la caisse) a notifié le 27 septembre 2011 à M. [G] [O] (l'assuré) un indu d'un montant de 10 403, 12 euros correspondant à des indemnités journalières versées entre le 21 août 2010 et 19 août 2011. La commission de recours amiable, saisie par l'assuré le 20 novembre 2011, a rejeté son recours le 16 avril 2012. 



Le cotisant a saisi le 8 octobre 2012 le tribunal des affaires de sécurité sociale d'Evry pour contester la décision de la commission de recours amiable. 



Le tribunal des affaires de sécurité sociale d'Evry s'étant déclaré territorialement incompétent au profit du tribunal des affaires de sécurité sociale de Créteil, cette juridiction, par jugement du 2 novembre 2016, a :



- déclaré irrecevable le recours de M. [O] pour cause de forclusion et dit que le bien-fondé de la créance notifiée le 27 novembre 2011 ne peut plus être contesté de sorte que le requérant devra verser à la caisse primaire d'assurance maladie du Val-de-Marne la somme de 10 403, 12 euros indûment perçu au titre des indemnités journalières du 21 août 2010 et 19 août 2011. 



M. [O] a interjeté appel le 8 juin 2017 de ce jugement qui lui avait été notifié à une date non mentionnée dans le dossier de la cour. 



Par conclusions écrites soutenues oralement à l'audience par son conseil, M. [O] demande à la cour de : 

- infirmer le jugement déféré, 

- annuler la décision de la commission de recours amiable du 16 avril 2012, ainsi que celle de la caisse primaire d'assurance maladie du Val-de-Marne du 27 septembre 2011, 

- ordonner à la caisse primaire d'assurance maladie du Val-de-Marne de reprendre le versement des indemnités journalières au bénéfice de M. [O] rétroactivement à compter du 19 août 2011, avec intérêts au taux légal et capitalisation des intérêts, 

- condamner la caisse primaire d'assurance maladie du Val-de-Marne à payer à M. [O] la somme de 5 000 euros à titre de dommages et intérêts, 

- condamner la caisse primaire d'assurance maladie au paiement de la somme de 2 500 euros en application de l'article 700 du code de procédure civile, ainsi qu'aux dépens. 



L'appelant fait valoir que la forclusion de son recours contre la décision de la commission de recours amiable ne peut lui être opposée dans la mesure où la décision lui a été notifiée à une adresse qu'il n'était plus la sienne et qu'il avait informé les services de la caisse de son changement d'adresse. Il affirme que le fait que son conseil a obtenu copie de la décision n'est pas de nature à caractériser la notification de la décision à son encontre et à faire courir le délai de forclusion. Sur le fond, l'assuré indique que la caisse n'a jamais tenu compte de ses changements d'adresse qu'il a pourtant signalé et qu'il n'a pas reçu les convocations du service médical pour les consultations des 20 août 2010, 1er juillet 2011 et 15 septembre 2011. 



Par conclusions écrites soutenues oralement à l'audience par son représentant, la caisse demande à la cour de : 

- confirmer le jugement déféré, 

- débouter M. [O] de l'ensemble de ses demandes, fins et conclusions,

- condamner M. [O] à payer à la caisse primaire d'assurance maladie du Val-de-Marne la somme de 10 403,20 euros, 



La caisse fait valoir en substance que le courrier de notification de la commission de recours amiable a été retourné avec la mention "non réclamé" et non pas "n'habite pas à l'adresse indiquée" et que le délai de recours a commencé de courir dès la date de présentation de la lettre. Par ailleurs, le conseil de l'assuré reconnaît avoir reçu une copie de la décision le 26 juin 2012, cette date étant susceptible d'être prise comme point de départ du délai de recours, ce qui en tout état de cause, conduirait à en constater également la forclusion. 



Il est renvoyé aux conclusions des parties pour un plus ample exposé des moyens développés au soutien de leurs prétentions et soutenus à l'audience du 21 octobre 2020. 





SUR CE, LA COUR



 - Sur l'irrecevabilité tirée de la forclusion : 



En application de l'article R.142-18 du code de la sécurité sociale, le délai de recours de deux mois fixé par ce texte pour saisir le tribunal des affaires de sécurité sociale ne court qu'à compter de la date à laquelle l'intéressé a eu connaissance de la décision de la commission de recours amiable et tel n'est pas le cas lorsque la lettre recommandée de notification, bien qu'envoyée à l'adresse exacte, a été retournée à son expéditeur. 



Dès lors, le courrier de notification de la décision de la commission de recours amiable à l'assuré, retourné à la caisse avec la mention "non réclamé" n'a pas fait courir le délai de deux mois prévu à l'article R. 142-18 du code de la sécurité sociale. 



L'envoi de la copie de la décision au conseil de l'assuré ne saurait pallier à une notification conforme aux textes applicables. 



Le recours contre la décision de la commission de recours amiable du 16 avril 2012 est recevable. 



Le jugement sera infirmé de ce chef. 



 - Sur la répétition de l'indu d'indemnités journalières



L'article L.323-6 du code de la sécurité sociale, dans sa version applicable au litige, dispose : 



« Le service de l'indemnité journalière est subordonné à l'obligation pour le bénéficiaire :

1° D'observer les prescriptions du praticien ;

2° De se soumettre aux contrôles organisés par le service du contrôle médical prévus à l'article L. 315-2 ;

3° De respecter les heures de sorties autorisées par le praticien selon des règles et des modalités prévues par décret en Conseil d'Etat après avis de la Haute Autorité de santé ;

4° De s'abstenir de toute activité non autorisée.

En cas d'inobservation volontaire de ces obligations, le bénéficiaire restitue à la caisse les indemnités versées correspondantes. 

En outre, si l'activité mentionnée au 4° a donné lieu à une rémunération, à des revenus professionnels ou à des gains, il peut être prononcé une sanction financière dans les conditions prévues à l'article L. 162-1-14.



En cas de recours formé contre les décisions de la caisse, les juridictions visées à l'article L. 142-2 contrôlent l'adéquation du montant de la sanction prononcée par la caisse à l'importance de l'infraction commise par l'assuré. »

 

Il ressort de la notification du 27 septembre 2011 que la répétition de l'indu a été motivée par le fait l'assuré ne s'est pas présenté aux convocations du service médical du 28 août 2011, 1er juillet 2011 et du 15 septembre 2011.



Le non-respect de l'obligation de se soumettre aux contrôles organisés par le service du contrôle médical prévue au 3° de l'article précité doit relever d'une intention volontaire de l'assuré de soustraire aux contrôles pour justifier la suppression du service des indemnités journalières. 



Au cas particulier, il ressort des pièces produites par l'appelant, qu'il a écrit de nombreux courriers à la caisse, qui ne conteste pas les avoir reçus, exposant sa situation matérielle et notamment ses difficultés d'hébergement, justifiant des changements d'adresse fréquents. Ces différents courriers établissent la volonté de l'assuré de se rester à la disposition de la caisse et de voir sa situation examinée.



L'assuré produit également une attestation de Mme [B] (pièce 15b2 de l'appelant), chez laquelle il a été hébergé, qui indique qu'elle ne lui a remis des courriers reçus en août 2011 et en septembre 2011 expédiés par la caisse, qu'en novembre 2011. 



Il ressort de ces éléments que l'assuré ne s'est pas soustrait volontairement au contrôle de du service médical et dès lors, que la caisse n'était pas fondée à répéter l'indu des indemnités journalières à son encontre. Elle sera donc condamnée à lui rembourser les indemnités journalières du 21 août 2010 au 19 septembre 2011, avec intérêts au taux légal. 

 

 Sur la demande de dommages et intérêts 



L'assuré ne rapporte pas la preuve d'une faute de la caisse dans la gestion du paiement des indemnités journalières qui lui étaient dues, compte tenu du caractère particulièrement complexe de sa situation personnelle, qui n'est pas le fait de l'intimée. Il convient de constater que l'assuré ne conteste pas ne pas s'être rendu aux convocations du service médical, et cette circonstance, nonobstant le fait qu'elle ne soit pas intentionnelle de sa part, suffit à écarter une faute de la caisse s'agissant de la demande de répétition de l'indu, objet du litige. 



L'appelant sera débouté de cette demande de dommages et intérêts.



La caisse primaire d'assurance maladie du Val-de-Marne, succombante, sera condamnée aux dépens d'appel. 





PAR CES MOTIFS



La cour, 



Infirme le jugement déféré en toutes ses dispositions ; 



Statuant à nouveau ; 



Déclare recevable le recours de M. [G] [O] à l'encontre de la décision de la commission de recours amiable de la caisse primaire d'assurance maladie du Val-de-Marne du 16 avril 2012 ; 



Annule la décision de la caisse primaire d'assurance maladie du Val-de-Marne du 27 novembre 2011, notifiant à M. [G] [O] un indu d'indemnités journalières pour la période du 21 août 2010 19 août 2011 ; 



Condamne la caisse primaire d'assurance maladie du Val-de-Marne à restituer à M. [G] [O] la somme de 10 403,12 euros correspondant aux indemnités journalières du 21 août 2010 au 19 août 2011, avec intérêts au taux légal, 



Ordonne la capitalisation des intérêts échus pour une année entière ; 



Déboute M. [G] [O] de sa demande de dommages et intérêts ; 



Condamne la caisse primaire d'assurance maladie du Val de Marne à payer à M. [G] [O] la somme de 1 500 euros au titre des frais irrépétibles d'appel, 



Condamne la caisse primaire d'assurance maladie du Val-de-Marne aux dépens d'appel. 





La greffièreLa présidente