Cour d'Appel · 5e Chambre — 17 décembre 2020

COUR D'APPEL


DE 


VERSAILLES


Code nac : 88H





5e Chambre

















ARRET N°20/985





CONTRADICTOIRE





DU 17 DECEMBRE 2020





N° RG 19/01640 





N° Portalis DBV3-V-B7D-TC6J





AFFAIRE :





CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DU VAL D'OISE





C/





F... Y...











Décision déférée à la cour : Jugement rendue le 28 Décembre 2018 par le Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale de CERGY PONTOISE


N° RG : 17-00957








Copies exécutoires délivrées à :





la SELEURL SELURL GUILLON





CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DU VAL D'OISE





Copies certifiées conformes délivrées à :





F... Y...





CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DU VAL D'OISE














le : 


RÉPUBLIQUE FRANÇAISE





AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS





LE DIX SEPT DECEMBRE DEUX MILLE VINGT,


La cour d'appel de Versailles, a rendu l'arrêt suivant dans l'affaire entre : 





CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DU VAL D'OISE


[...] 


[...]


[...] 





représentée par Mme P... O... (Représentant légal) en vertu d'un pouvoir général








APPELANTE


****************


Monsieur F... Y...


[...] 


[...] 





ayant pour avocat Me Vivien GUILLON - SELEURL SELURL GUILLON - Avocat au barreau de PARIS





Dispensé de comparution en vertu d'une ordonnance du 27 octobre 2020








INTIME


****************








Composition de la cour :





En application des dispositions de l'article 945-1 du code de procédure civile, l'affaire a été débattue le 29 Octobre 2020, en audience publique, les parties ne s'y étant pas opposées, devant Monsieur Olivier FOURMY, Président chargé d'instruire l'affaire.





Ce magistrat a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la cour, composée de :





Monsieur Olivier FOURMY, Président,


Madame Marie-Bénédicte JACQUET, Conseiller,


Madame Valentine BUCK, Conseiller,





Greffier, lors des débats : Mme Morgane BACHE,











M.F... Y... exerce la profession d'infirmier libéral.





La caisse primaire d'assurance maladie du Val d'Oise (ci-après, la 'CPAM' ou la 'Caisse') a procédé à un contrôle de son activité professionnelle sur la période du 1er octobre 2015 au 31mars 2016, puis la période a été étendue du 1er février 2015 au 31 août 2016. Le contrôle portait sur les actes présentés au remboursement sur cette période.





La CPAM a constaté les anomalies suivantes :


- cotation non conforme à la nomenclature générale des actes professionnels (ci-après, 'NGAP') ;


- utilisation de prescriptions au-delà de la date de validité ;


- prescription médicale transmise ne correspond pas au patient facturé. 


La CPAM a en conséquence, notifié à M.Y..., par courrier recommandé daté du 25novembre 2016, une créance d'un montant de 103590,36euros et lui en a réclamé le remboursement.


Cette décision comportait des tableaux récapitulatifs des différentes prestations que la CPAM estimait avoir réglées à tort.





Par courrier du 15 janvier 2017, M.Y... a contesté cette créance devant la commission de recours amiable (ci-après, la 'CRA') de la CPAM en joignant des justificatifs.





Le 31 juillet 2017, la CRA a informé M.Y... qu'en sa séance du 4 juillet 2017, elle avait décidé de minorer sa dette en la ramenant à la somme de 93577,16euros après avoir réétudié son dossier.





Le 18 septembre 2017, M.Y..., par l'intermédiaire de son conseil, a contesté la décision de la commission en saisissant le tribunal des affaires de sécurité sociale du Val d'Oise (ci-après le 'TASS').





Dans le cadre de ses écritures devant le TASS, la CPAM a minoré le montant de sa créance en le portant à la somme de 88986,46euros.





Par jugement contradictoire en date du 28 décembre 2018, le TASS du Val d'Oisea :


- dit le recours de M. Y... recevable et partiellement bien-fondé ;


- dit la décision rendue par la CRA le 31 juillet 2017 régulière en la forme ;


- dit que la décision rendue par la CRA le 31 juillet 2017 à l'encontre de M. Y... n'est pas fondée ;


- infirmé la décision prise par la CRA le 31 juillet 2017 en ce qu'elle a validé la créance établie à l'encontre de M.Y... au titre du remboursement indu de factures ;


- rejeté la demande de M.Y... F... tendant à la condamnation de la [...] à lui verser la somme de 5000euros en réparation du préjudice moral ;


- condamné la CPAM à verser à M.Y... F... la somme de 1500euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile ;


- rejeté la demande reconventionnelle de la [...] ;





Par déclaration reçue au greffe le 25 février 2019, la CPAM a interjeté appel de cette décision.





Le 1eroctobre 2020, le conseil de M. Y... a adressé une requête tendant à la récusation de M.T... L..., de Mme JA... J... et de Mme Q... I.... 


Par ordonnance en date du 28octobre 2020, le Premier président de la cour d'appel de céans a déclaré cette requête irrecevable. 





Entre temps, M. Y... avait sollicité une dispense de comparution, laquelle lui a été accordée par ordonnance du 27octobre 2020. 


Le conseil de M. Y... a adressé à la cour ses conclusions et pièces, qui ont été reçues au greffe de la 5ème chambre le 28octobre 2020 (un premier envoi avait été reçu le 24octobre 2010). 





Par conclusions écrites et soutenues oralement à l'audience, la CPAM demande à la cour de :


- confirmer le jugement du28décembre2018 en ce qu'il a dit la décision rendue par la CRA le 31juillet 2017 régulière en la forme ;


- infirmer le jugement du 28décembre 2018 en ce qu'il a dit la décision rendue par la CRA le 31juillet 2017 à l'encontre de M. Y... non fondée, en ce qu'il a rejeté la CPAM de sa demande reconventionnelle et condamné la Caisse à verser à M. Y... la somme de 5000euros en réparation du préjudice moral (sic) ;


- débouter M.Y... de l'ensemble de ses demandes ; par conséquent,


- accueillir la demande reconventionnelle de la Caisse ;


- condamner M.Y... à rembourser à la CPAM la somme de 60519,49euros ;


- dire que M.Y... sera tenu au paiement des éventuels frais de signification de la décision à intervenir ;


- condamner M.Y... au paiement de la somme de 4000euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile.





Par conclusions écrites, M. Y... sollicite la cour de : 


- confirmer le jugement entrepris en ce qu'il a infirmé la décision de la CRA du 31juillet 2017, en ce qu'il a débouté la CPAM de ses demandes et en ce qu'il l'a condamnée à lui payer la somme de 1500euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile ; 


- infirmer le jugement entrepris en ce qu'il a écarté les moyens de forme et de procédure invoqués contre la décision de la commission de recours amiable de la CPAM du 31juillet 2017 et en ce qu'il a débouté M. Y... de ses demandes reconventionnelles au titre des actes non payés et de l'indemnisation de ses préjudices ; 


- annuler la décision de la CRA du 31juillet 2017 ; 


- annuler la décision de la CPAM du 25novembre 2016 ; 


- condamner la Caisse à lui verser la somme de 967,92euros correspondant aux majorations de jours fériés lui restant dues ; 


- condamner la CPAM à lui verser une indemnité d'un montant de 5000euros en réparation de son préjudice moral ; 


- condamner la CPAM à lui verser la somme de 5000euros au titre de l'article 700du code de procédure civile. 





Pour un plus ample exposé des moyens et prétentions des parties, la cour, conformément à l'article 455 du code de procédure civile, renvoie aux conclusions et pièces déposées et soutenues à l'audience.





MOTIFS 





Sur les conclusions et pièces 





A titre préliminaire, la cour observe que le conseil de M. Y..., par courriel en date du 28octobre 2020, à 18h45, a indiqué qu'il venait de recevoir les conclusions n°2 de la Caisse, qu'il n'avait pas le temps d'y répondre et sollicitait un renvoi, à défaut de pouvoir produire une note en délibéré. 


A l'audience (29octobre 2020, à 09h00), la Caisse s'est opposée à la production d'une note en délibéré. 


La cour précise, à toutes fins, que les pièces soumises par la Caisse sont identiques à celles dont M. Y... et son conseil ont pu prendre connaissance dans le cours de la procédure et que la difficulté ne concerne que les conclusions proprement dites de la Caisse. 





La cour souligne que les conclusions mentionnées précédemment sont les seules que la cour a pris et prendra en considération, que la cour n'est pas saisie de 'conclusions n°2' de la Caisse et qu'il n'y a donc pas lieu à note en délibéré. 





La cour note, d'ailleurs, que les conclusions de la Caisse en cause d'appel indiquent expressément que la somme réclamée par celle-ci n'est plus celle de 93577,16euros comme initialement réclamée, ni celle de 88986,46 euros comme demandée devant le TASS, mais celle de 60519,49euros, 'cet indu (étant) justifié par un tableau d'indu mis à jour et par la communication des pièces justificatives afférentes à cet indu', ce qui milite incontestablement en faveur des intérêts de M. Y.... 


Les autres éléments soumis par la Caisse étant, toutes choses égales par ailleurs, identiques à ceux précédemment débattus en première instance (ou depuis) ou échangés entre les parties, aucune note en délibéré ne saurait être autorisée. 





Sur le fond 





La cour note que, devant elle, la question de la régularité de la décision de la CRA n'est plus, aux termes du dispositif de ses conclusions, soulevée par M. Y.... 





A toutes fins, la cour rappelle que le caractère éventuellement irrégulier de la décision de la CRA (que ce soit en raison de sa composition, de l'absence de motivation ou d'une signature non appropriée, par exemple) n'est pas de nature à modifier les termes du litige, dès lors que M.Y... a contesté cette décision devant la juridiction de sécurité sociale, à laquelle il appartient de statuer au fond. 


Le débat porte ainsi exclusivement sur les sommes que la CPAM considère avoir indûment réglées à M. Y.... 





La cour ne peut que constater, avec M. Y..., qu'il est certes regrettable que les montants réclamés par la Caisse aient considérablement variés, pour passer d'un montant de près de 100000euros à un montant de 60519,49euros, M. Y... soulignant que le tableau annexé à la décision de la CRA 'fait état d'un indu total de 58461,28euros'. 


Pour regrettable que soit cette situation (la dernière remarque de M.Y... est, en elle-même, exacte), pour les raisons indiquées ci-dessus, il appartient au juge saisi d'examiner les prétentions de chacune des parties, ce qui ne peut se faire qu'au cas par cas. 





A toutes fins, la cour rappelle quelques définitions pour une meilleure compréhension des arguments en présence : 





NGAP : nouvelle nomenclature des actes professionnels : c'est le document qui permet aux professionnels de santé de déterminer les cotations sur la base desquelles ils peuvent faire connaître aux caisses de sécurité sociale la 'valeur' de l'acte médical pratiqué, sans le désigner plus précisément ; elle fixe également les règles d'utilisation de ces différentes cotations et les conditions de prise en charge des actes par les caisses d'assurance maladie ; la cour note que M.Y... produit une version de la NGAP du 28juin 2017, soit un peu postérieure aux faits de la cause et la cour se référera donc à la version produite par la Caisse (datée 1erjanvier 2015 ; pièce7 de la Caisse), applicable au moment des faits. 





IFA : indemnité de déplacement





AIS : actes infirmiers de soins 





AMI : acte pratiqué par l'infirmier, à l'exception des AIS (par exemple : injection, pansement) 





H... : majoration pour acte unique 





MN : majorations de nuit 





MCI : majoration de coordination infirmière (majoration qui s'applique aux soins, réalisés à domicile, dispensés à des patients en soins palliatifs ou à des patients nécessitant des pansements lourds et complexes) 





Par ailleurs, il est constant qu'en cas de pluralité d'actes au cours d'une même séance pour le même patient par le même praticien, l'acte du coefficient le plus important est le seul mentionné, avec son coefficient, le deuxième acte étant réduit de moitié (et les éventuels autres actes ne pouvant être facturables). 





Enfin, aux termes de l'article R.4312-29 du code de la santé publique, l'infirmier doit appliquer et respecter la prescription médicale écrite, datée et signée par le médecin prescripteur, ainsi que les protocoles thérapeutiques et de soin d'urgence que celui-ci a déterminés. 





C'est à la lumière de ce qui précède que la cour examinera les différents dossiers de patients en cause, dans l'ordre retenu par la Caisse, appelante, avec cette précision que les dossiers seront, par respect pour les personnes concernées, anonymisés. 





Dossier M. E. L. : la Caisse a annulé l'indu et calculé une restitution à hauteur de 8,80euros. 





Dossier M. Al. A. : indu annulé. 





Dossier M.J. B. B. : la Caisse a annulé l'indu correspondant à la facture 3408 et maintenu les factures 3564, 3601 et 3652 ainsi que 3423 et 3470. 





La contestation porte non plus sur la date (période du 1er au 29février 2016), sur laquelle les parties s'accordent finalement, mais sur la cotation. Selon la caisse, seul était justifié un pansement du pied droit une fois par jour, quand M.Y... souligne que ce patient avait besoin de pansements pour les deux pieds. 


La cour ne peut que constater que les pièces soumises à son attention sont ambiguës. Certaines prescriptions ne visent qu'un seul pied et un pansement, d'autres suggèrent deux pansements distincts sur un même pied (l'annotation manuscrite 'X2' a pu être ajoutée sans que l'on puisse déterminer par qui), d'autres font état de pansement à effectuer sur les deux pieds (certificat du 11avril 2016). Dans tous les cas, les prescriptions sont ordonnées dans le cadre d'une affection de longue durée ('ALD'). 


La prescription du 7janvier 2016, en cause ici, dactylographiée, vise à ce que soient réalisés tous les jours, dimanches et jours fériés compris, des pansements lourds et complexes nécessitant des conditions d'asepsie rigoureuse sur un seul pied (pied droit) mais 'sur deux sites'. 


L'article 11 II du chapitre 1 du titre XVI 'Soins infirmiers' de la NGAP stipule que la séance ce soins infirmiers (AIS 3 en principe) peut 'se cumuler' avec 'la cotation d'une perfusion (...) ou d'un pansement lourd et complexe nécessitant des conditions d'asepsie rigoureuse'. 


M. Y... a donc facturé un AMI4 et 1AMI2 (férié et dimanches) quand la Caisse accorde unAMI4 et 1 IFA (férié et dimanche), sur 20 jours. 





La cour considère qu'il résulte de ce qui précède que c'est à juste titre que M. Y... a procédé à la facturation contestée, se trouvant, du fait de la prescription médicale, dans l'obligation d'effectuer deux pansements lourds nécessitant des conditions d'asepsie rigoureuse. 


Il ne saurait, en tout état de cause, être tenu responsable de l'éventuelle mauvaise formulation des prescriptions médicales. 


La caisse sera déboutée de sa demande d'indu pour la facture 3564. 





La facture 3601 concerne la période du 1er au 31mars 2016. Aucune prescription valable n'est produite par M. Y... pour cette période. La circonstance qu'il s'agit d'une affection de longue durée ne permet pas de prolonger la prescription mentionnée ci-dessus. 


L'indu est fondé. 





La situation est similaire en ce qui concerne la facture 3652. Cependant, M.Y... produit une prescription datée 11avril 2016 qui ordonne des pansements lourds et complexes quotidiens aux deux pieds. 


L'indu n'est ainsi justifié que pour la période du 1er au 10avril 2016 inclus. 





L'indu est justifié, en revanche, pour les factures 3423 et 3470 puisque M. Y... a facturé deuxAMI4, quand, ainsi qu'il le reconnaît lui-même, il ne pouvait facturer qu'unAMI4 et unAMI 2. 





Dossier M. M... M. : la Caisse a considéré comme indus les paiements de facture relatifs à des périodes non couvertes par des prescriptions médicales au moment où les soins ont été réalisés. Ainsi, pour la Caisse, la prescription datée 10juin 2015 mais établie le 22novembre 2015, valable pour une période de six mois, n'est pas recevable comme étant post datée. Similairement, des soins effectués après l'échéance de la prescription médicale établie le 30novembre 2015, pour trois mois, ne sauraient être pris en charge. 





Il est constant que la prescription valable à compter du 10juin 2015 n'a été délivrée par le médecin que le 22novembre 2015, alors que la prescription initiale, certes pour une affection de longue durée, n'était valable que pour trois mois à compter du 10mars 2015. 


Les soins pratiqués par M.Y... entre le 10 juin et le 21 novembre 2015 inclus ne pouvaient donc pas être valablement facturés. 


L'indu est donc justifié sur cette période. 





Ce patient a ensuite bénéficié d'une prescription, le 30novembre 2015, valable pour trois mois. 


Les soins pratiqués à compter du 1ermars 2016 n'étaient donc pas couverts par cette prescription et M.Y... n'en produit pas d'autre. L'indu réclamé par la Caisse est justifié. 

















Dossier Mme D... S. : la Caisse fait valoir qu'il n'existe, dans les décomptes de l'assurance maladie, ni consultation ni visite à domicile permettant de justifier une prescription du 21août 2015, alors des soins ont été facturés par M.Y... sur cette base. La Caisse indique par ailleurs, avoir relevé des anomalies de cotation pour des actes réalisés sur la période de validité de la prescription médicale du 31juillet 2015. 


M. Y... considère que la capture d'écran produite par la Caisse, s'agissant de l'absence de consultation ou visite le 21août 2015 n'a aucune valeur probante et qu'une prescription d'insuline a bien été prescrite pour cette patiente, chaque midi pendant six mois. 





Il est produit une prescription du 31juillet 2015, valable pour six mois dans le cadre d'une affection de longue durée, suite à l'amputation du membre inférieur gauche qui demande à l'infirmier une surveillance matin midi et soir ainsi que des injections d'insuline le matin et le soir, y compris les dimanches et jours fériés. 


Il est également produit, par M. Y..., une prescription, en date du 21août 2015, qui ordonne, quant à elle, outre la surveillance, une injection matin midi et soir. 


La cour observe que cette seconde prescription ne semble pas avoir été, à l'époque, transmise à la Caisse. 


Cependant, rien ne permet de la mettre en doute. 


Outre que l'ordonnance du 31juillet 2015 a été rédigé par un remplaçant, celle du 21août 2015 est rédigée dans des termes légèrement différents, qui font notamment référence à une surveillance et à l'administration 'du traitement diabétique par voie injectable sous cutanée le matin avant 8heures, le midi et le soir' ainsi qu'à la prise de glycémie capillaire trois fois par jour et à ce que les soins s'inscrivent dans un protocole. 


Enfin, la prescription du 21août 2015 est valable pour six mois. 


Par ailleurs, ainsi que le fait remarquer la défense de M. Y..., les anomalies de facturation retenues par la Caisse sont toutes postérieures au 21août 2015. 





Il en résulte que la facturation de trois injections par jour pour la période du 21 août 2015 au 20février 2016 est justifiée. L'indu n'est pas justifié sur ce point. 


Elle ne l'est pas pour la période à compter du 21février 2016 et l'indu sera maintenu à cet égard. 





Dossier M. G... S. : la Caisse considère qu'il y a eu double facturation, dans la mesure où, pour les 'factures 3406, 3412, 3522, 3579, 3508, 3450, 3413, 3509, 3523, 3451, 3407, 3580 et complémentaires 3259, 3305, 3306, 3342, 3343, 3374, 3373, sur lesquelles (M. G... S.) est inscrit comme bénéficiaire, ce sont systématiquement les prescriptions médicales de (Mme D... S.) qui ont été jointes'. 


M. Y... produit pour sa part une ordonnance en date du 9janvier 2015, au nom de l'intéressé, valable pour six mois dans le cadre d'une ALD (surveillance de la glycémie capillaire et prise du traitement matin, midi et soir), et deux ordonnances, en date des 6mai et 7octobre 2015, également valables, chacune, pour six mois, la première ayant été signée par le remplaçant du médecin traitant. M. Y... y joint les déclarations effectuées pour la période du 1erseptembre 2015 au 29février 2016. 





La difficulté dans ce dossier, tient à ce que M. et Mme S. ont le même médecin traitant et des pathologies de longue durée. 


Les libellés utilisés par M. Y... sur ses factures ne font que rajouter à la confusion qui, pour Mme S., renseigne comme bénéficiaire '[...] .' quand, pour M. S., le bénéficiaire est 'S. G....', sans autre précision. En toute logique apparente, l'assuré de Mme S. devrait être son époux et non elle-même. 


Surtout, alors que les prescriptions ne sont pas identiques, comme la Caisse l'a relevée, certaines factures pour M. S. s'apparentent à des doubles des factures concernant son épouse. 


Pour autant, l'examen attentif des 'doublons' en cause, montrent qu'il existe des différences, quant au nombre de lignes par page de facture ou quant aux montants figurant sur chaque page. Pour ne prendre qu'un seul exemple, la facture 3404 qui concerne Mme S. facture un total de 1206,20euros pour la période du 1er au 24septembre 2015 quand la facture 3406, dont la Caisse soutient qu'elle est le 'double' de la 3404, concerne M. S. pour un montant de 1050,60euros, sur la période du 1er au 28 septembre 2015 


Les factures complémentaires, respectivement 3405 et 3407, sont également de montants différents (286,15euros et 44,35euros respectivement). 





L'indu n'est pas justifié en ce qui concerne le dossier de M. G... S. 





Dossier Mme B... L. : La Caisse reproche à M. Y... de ne pas avoir joint à l'envoi des factures concernant cette patiente les prescriptions du 7janvier et 17 mars 2016, qu'il soumet à la cour. Elle souligne en outre que le 'duplicata' de la prescription du 9septembre 2015 n'en est pas un : 'le corps de texte de la partie droite a été modifié pour correspondre à la facturation de l'infirmier'. 


M. Y... réplique notamment que la Caisse n'explique pas en quoi il aurait effectué des actes 'hors ciblage' et que les actes effectués du 10 mars au 30avril 2016 correspondent à des prescriptions des 13janvier et 17mars 2016, toutes deux valables six mois, déjà produites en première instance et transmises à la Caisse. Quant au 'duplicata' du 9septembre 2015, il n'est pas en cause dans le débat. Les actes effectués du 1erau 31août 2015 correspondent quant à eux à une prescription du 28mai 2015 valable six mois, tandis que les actes facturés effectués pendant la période du 1erjuin au 31juillet 2015 correspondent à la prescription du 7janvier 2015, qui prévoyait la préparation du pilulier. Il n'y a pas eu de double facturation. Quant à la facture 3396, c'est par erreur qu'elle mentionne l'ordonnance du 7janvier 2015, il s'agit de celle du 7août 2015. En outre, Mme L. se trouve dans le cas des patients pour lesquels la cotation relative à l'aide à la toilette peut se cumuler avec celle relative à la surveillance de la prise de médicaments. 





Sur ce dernier point, la cour ne peut que constater que la NGAP, alors applicable, ne permet pas un tel cumul. Comme déjà mentionné, l'article 11 II n'autorise le cumul des soins infirmiers qu'avec la cotation d'une perfusion ou d'un pansement lourd et complexe nécessitant des conditions d'asepsie rigoureuse. L'indu réclamé sur ce point est justifié. 





Les prescriptions produites par M.Y... sont les suivantes : 


- 7 janvier 2015 : une fois par semaine, préparation du pilulier ; ALD ; 6 mois 


- 25 (ou 28) mai 2015 : sept jours sur sept, y compris dimanches et jours fériés, aide à la toilette ; ALD ; 6mois 


- 9 septembre 2015, 'DUPLICATA' : (illisible), sept jours sur sept, y compris dimanches et jours fériés; ALD ; 6mois. Une mention a été ajoutée, d'une écriture différente et, quant à elle, plus lisible : 'avant 8 h, midi et soir avec surveillance de l'état général prise des médicaments psychotiques (') aide à la toilette' 


- 28 septembre 2015 : tous les jours, y compris les fins de semaine et jours fériés, aide à la toilette + prise des médicaments psychotiques avant 8 h midi et soir, avec surveillance de l'état général ; ALD ; pour 6mois 


- 13 janvier 2016 : préparation + surveillance de la prise de traitement à (avant') 8 h midi et soir + aide à la toilette ; ALD ; 6 mois ;


- 17 mars 2016 : tous les jours (...), aide à la toilette prise des médicaments psychotiques avant 8h, midi et soir avec surveillance de l'état général ; ALD ; 6 mois. 


Ces prescriptions ne sont donc ni cohérentes ni constantes (ce qui n'est pas, n soi, imputable à M.Y...), outre qu'aucun 'duplicata' ne peut avoir été délivré le 9septembre 2015. En fait, l'on se trouve là en présence d'un 'faux' manifeste, en ce que ce 'duplicata' ne reprend pas la formulation de la prescription originale. Celle-ci, que la Caisse produit, est entièrement de la main du médecin traitant et se lit : toilette matin (matin souligné deux fois), préparation et administration du traitement matin + soir (cette dernière mention soulignée deux fois). Les facturations adressées par M. Y... sur la base du 'duplicata' sont donc erronées, qui ont permis de retenir, entre autres, trois passages par jour. 


Par ailleurs, si c'est à tort que la Caisse reproche à M.Y... de lui avoir adressé des factures pour la période postérieures au 9mars 2016, dans la mesure où un doute existe quant à la circonstance qu'il n'aurait pas transmis, avec ses factures, les ordonnances du 13janvier et du 17mars 2016, il demeure que la totalité des factures en cause, postérieurement au 1er mars 2016 en tout cas (factures 3596 et 3597, 'hors cadre' pour reprendre l'expression de la Caisse, expression qui est sans conséquence aucune sur les éléments dont la cour est saisie) est erronée. 





Il résulte de l'ensemble de ce qui précède que, dans le dossier de Mme B... L., la totalité des facturations en cause (3420, 3421, 3561, 3562, 3456, 3457, 3496, 3497, 3530, 3531, 3596, 3597, 3650, 3651, 3299, 3324, 3355 et 3397) est incorrecte. 





M. Y... est donc redevable d'un indu qu'il appartiendra à la Caisse de re-calculer sur la base des considérations ci-dessus, notamment le prescriptions originales délivrées entre le 7janvier 2015 et le 17mars 2016 (inclus), le 'duplicata' du 9septembre 2015 devant donc être écarté, et la cour soulignant à nouveau ici que M.Y... n'était pas fondé à cumuler des cotations soit parce qu'elles sont exclusives l'une de l'autre, soit parce que le cumul n'est pas autorisé. 





Dossier Mme V... I. : La Caisse fait notamment valoir que les facturations postérieures au 15août 2015 ne sont pas justifiées par une prescription médicale, tandis que des anomalies de cotation ont été constatées sur la période prise en compte. 


M.Y... réplique que des prescriptions ont été délivrées non seulement le 24mars 2015 mais également le 11juillet 2015 et le 14janvier 2016, que la Caisse ne justifie pas de la compensation entre un indu de 10,95euros et la non-facturation de dimanches ou jours fériés, de ce que les factures litigieuses concernent une période différente de celle visée par la Caisse et que la facture 3576est justifiée, la majoration 'travail de nit' pouvant être appliquée. 





Les prescriptions suivantes figurent au dossier : 


- 24 mars 2015 : surveillance des constantes, dextro deux fois par jour, préparation du pilulier, aide à la prise médicamenteuse, aide à la toilette, aide au coiffage et habillage, aide à la pose et à la dépose de bas de contention ; ALD ; 1 mois 


Cette prescription a servi, selon la Caisse, pour les factures : 


3223 (période du 24 mars au 30 avril 2015)


3253 (période du 1er mai au 31mai 2015)


3301 (période du 1er juin au 1erjuillet 2015)


3345 (période du 2juillet au 31juillet 2015)


3347 (période du 1er août au 31août 2015)


3430 (période du 30 septembre au 27octobre 2015)


3467 (période du 1er novembre au 30 novembre 2015)


3481 (période du 1er décembre au 31décembre 2015)


3543 (période du 1er janvier au 31 janvier 2016). 


La Caisse produit également une prescription du 15février 2015 : dextro matin et soir avant 8h, préparation du pilulier, surveillance des constantes, nursing, aide à la toilette, douche 2fois par semaine, aide à la pose et au retrait des bas de contention ; ALD ; 6mois. 


La Caisse explique avoir utilisé cette prescription pour prendre en charge les factures listées ci-dessus, jusqu'au 15août 2015. 


La cour ne peut que constater que les explications de la Caisse relatives à la facture 3223, quant aux indus selon que les jours sont 'sans douche' ou 'avec douche' sont incompréhensibles. 


En revanche, il est exact que les majorations de dimanches et jours fériés ne se cumulent pas avec les majorations de nuit. 


Cela étant, dès lors que la Caisse admet la prise en compte de la prescription du 15février 2015, la majoration de nuit est justifiée puisque le contrôle du matin doit intervenir avant 8 heures, la Caisse n'avançant pas l'argument qu'il aurait fallu que soit précisée la 'nécessité impérieuse d'une exécution de nuit' (ce qui s'impose pourtant, en principe). Dès lors, lorsque la facture concerne un jour autre que dimanche ou jour férié, c'est à juste titre que M.Y... pouvait facturer cette majoration, en tout cas jusqu'au 14août 2015 inclus. 





M. Y... conteste le refus de la Caisse de prendre en charge les périodes suivantes, au motif qu'il produit une prescription du 11 juillet 2015, signée par le même médecin que celle du 15 février 2015 et identique à celle-ci (sauf l'ordre de prescription), valable pour six mois également. 


Il verse une autre prescription émanant du même médecin, en date du 14janvier 2016, avec une prescription différente : contrôle de la glycémie capillaire avant 8h, surveillance et administration du traitement par voie orale, surveillance des constantes, aide à la toilette et au couché (sic), aide à la pose et au retrait des bas de contentions, valable pour six mois. 


La Caisse affirme ne pas avoir reçu ces prescriptions et souligne qu'aucune consultation ni visite à domicile de ce médecin n'apparaît dans ses décomptes. 





La cour ne peut que constater que les facturations de M.Y... ne sont pas cohérentes, outre qu'il est surprenant que le même médecin (docteur MG) ait pu signer la prescription du 11juillet 2015 dans la case 'maladie intercurrente', vide, alors que les autres prescriptions ont été signées, comme il se doit, dans la case 'affection exonérante'. 


En tout état de cause, la cour ne peut que constater que, dans les feuilles de soins qu'il produit lui-même, M. Y... mentionne comme médecin prescripteur, pour la période du 30 septembre au 31décembre 2015, la Clinique de l'Estrée, alors que la seule prescription émanant de celle-ci est en date du 24mars 2015 et n'est valable que pour un mois tandis que, à en croire M.Y... lui-même, le docteur MG aurait signé une prescription dès le 11juillet 2015, valable six mois, date à laquelle la prescription initiale n'était en tout état de cause plus valable. 











Il n'est pas davantage cohérent que le même médecin, le docteur MG, ait pu émettre deux prescriptions, à quelques jours d'intervalle (14 et 23 janvier 2016) concernant la même patiente, pour des soins similaires mais non identiques, et d'autant moins que c'est M. Y... qui a transmis à la Caisse ces deux prescriptions. D'ailleurs, la première est 'signée' au-dessus d'un nom dactylographiée quand la seconde, dont la première ligne se lit pour le moins étrangement '1) Demande d'examen', est signé, dans les deux cases, au regard d'un tampon au nom du docteur MG, dont le nom dactylographié (ou imprimé par tampon) apparaît par ailleurs dans la case 'maladies intercurrentes'. 





Cette incohérence se trouve renforcée par la circonstance que, le 18février 2016, la remplaçante du docteur MG signait une prescription, également valable pour six mois, pour une aide à la toilette tous les jours, une douche deux fois par semaine, des soins de nursing le soir, la glycémie le matin avant 8h, prise des constantes et pose des bas de contention. 





Pourtant, la Caisse a accepté de prendre en charge, en principe, les soins facturés par M.Y..., sur la période du 23janvier 2016 au 18août 2016. Elle n'a repris M. Y... que pour des erreurs de cotation qui, vu les explications précédemment données, conduisent à retenir un indu. 





La cour ne peut que relever que la facture 3576 illustre la facturation pour le moins erratique pratiquée par M. Y.... Cette facture est fondée sur la prescription du 14janvier 2016, selon cet infirmier, mais concernent en réalité des actes accomplis en vertu de la prescription du 23janvier 2016. Il en résulte que M. Y... n'était pas fondé à facturer une majoration de nuit.


Les errements de M. Y... sont démontrés, en ce que, comme le relève la Caisse, il prétend se fonder sur une prescription du 14janvier, qui prévoit un contrôle de la glycémie, mais ne facture que des soins de nursing, conformément à celle du 23 janvier 2016. 





S'agissant de la compensation pratiquée par la Caisse, M. Y..., dont il vient d'être constaté qu'il ne sait pas lui-même sur quelle prescription il se base pour établir ses factures, à supposer même qu'une prescription ait été délivrée, ne démontre en aucune manière que les calculs effectués spontanément par la Caisse, qui sont en sa faveur par principe, seraient erronés. 





L'indu réclamé par la Caisse dans le dossier de Mme V... I. sera confirmé. 





Dossier de Mme U... M. : La Caisse indique qu'elle a annulé l'indu pour un certain nombre de factures et ne réclame plus que celui concernant les factures 3571, 3550, 3551, 3572, 3607, 3608, 3654, 3655, 3700, 3701, 3711, 3712, 3757, 3789 et 3790. 


La prescription transmise par M. Y... pour ces factures est du 7décembre 2015 et valable pour six mois. Les facturations d'actes postérieurs au 7juin 2016 sont indues, de même que les anomalies de cotations (majorations de nuit non prescrites). La Caisse souligne que ses décomptes ne font pas apparaître de consultation du médecin qui aurait, selon M.Y..., signé les prescriptions du 15décembre 2015 et du 10mai 2016. 





M. Y... plaide, dans ce dossier également, qu'il ne peut être tenu responsable des dysfonctionnements de la Caisse, que les factures 3712, 3757, 3789 et 3790 correspondent à une prescription médicale du 10juin 2016 valable six mois et que les factures 3550, 3551, 3571, 3572, 3607, 3608, 3654, 3655, 3700, 3701 et 3711 correspondent à des actes effectués entre le 1erjanvier et le 28 juin 2016, sur la base d'une prescription du 15décembre 2015, valable six mois, et de celle du 10 juin 2016. 





La cour ne peut que constater que, pour ce dossier également, les prescriptions ne sont pas cohérentes et que, en tout état de cause, M. Y... produit, après le contrôle effectué par la Caisse, des prescriptions qu'il n'a pas transmises en même temps que ses factures et qui ont pour effet de justifier celles-ci. 





























Dans le cas présent, il n'existe aucune logique médicale à ce que le même médecin prescrive, à huit jours d'intervalle (7 et 15 décembre 2015) une prescription valable six mois, sans explication et, surtout, sans que la seconde (dactylographiée) ne vienne annuler et remplacer la première, manuscrite, les deux documents étant établis sur des formulaires différents et seule la première portant le tampon du médecin prescripteur (la seconde étant émise sur ce qui pourrait être un ordonnancier). Cela est d'autant plus surprenant que le prescripteur est, en l'occurrence, médecin agréé du Val d'Oise. De plus, l'ordonnance du 10mai 2016 (et non 10juin comme plaidé par M.Y...) est également dactylographiée mais de façon différente de celle du 15décembre 2015, alors que les prescriptions sont similaires (la seconde ne mentionnant pas davantage les soins des pieds ni l'aide à la mise des bas de contention). 


Toujours est-il que la prescription à prendre en compte, pour la période du 7décembre 2015 au 7juin 2016 est celle du 7décembre 2015, qui prévoit un passage à domicile pour injection d'insuline + dextro et soins des pieds et aide à la mise des bas de contentions, trois fois par jour, y compris les samedi dimanches et jours fériés, pendant six mois, dans le cadre d'une ALD. 


Il est notable que le seul véritable intérêt de la seconde ordonnance est de mentionner un passage avant huit heures le matin mais qu'elle omet des aspects aussi essentiels, pour ce type de patients, que les soins des pieds ou l'aide à la mise des bas de contention. 


En tout état de cause, dans ce cas comme dans d'autres, il aurait appartenu à M. Y... de transmettre, en temps et en heure, les nouvelles prescriptions dont aurait bénéficié la patiente, étant relevé ici, comme déjà mentionné dans d'autres dossier, qu'il n'existe pas trace dans les décomptes de la Caisse de visite ou de consultation de ce médecin le 15décembre 2015 ou le 10juin 2016. 





Enfin, M. Y... ne donne pas un seul exemple de ce que la Caisse aurait désormais continué de lui réclamer un indu au titre des majorations de dimanches/jours fériés. 





L'indu est justifié dans ce dossier. 





Dossier de M. M... S. : la Caisse fait notamment valoir que la prescription du 11février 2015 est valable trois mois et que la factures postérieures au 11mai 2015 (2016 dans les écritures de la Caisse) sont indues, outre des anomalies de cotation pendant la période du 11février au 11mai 2015 (même chose). La cour précise que la prise de médicament n'est pas facturable, non plus que la prise de tension mais qu'elle tolère 1 AMI 1 + 1 H.... 





M. Y... soutient que les factures 3387, 3388, 3428, 3429, 3465, 3466, 3487, 3488, 3584, 3585, 3516, 3517 ainsi que les factures complémentaires 3163, 3211, 3212, 3250, 3251, 3255, 3256, 3296, 3297 et 3335, sur la période du 11septembre 2015 au 31janvier 2016, correspondent à des prescriptions du19 avril 2015 et du 23octobre 2015, toutes deux valables six mois. M. Y... ajoute que les factures 3163, 3212, 3250, 3251, 3255, 3256, 3296, 3297, 3335 et 3387 correspondent à des actes effectués entre le 11février et le 28septembre 2015 sur la base d'une prescription médicale du 23octobre 2014 et d'une prescription médicale du 19avril 2015, toutes deux valable six mois, de même que les factures 3388, 3428, 3429, 3465, 3487, 3488, 3516, 3517, 3584 et 3585 correspondent à des prescriptions médicales du 19avril 2015 et du 23octobre 2015, toutes deux valables six mois. 





Il résulte de cette seule énonciation que M.Y... peut imputer une même facture sur des ordonnances différentes. De plus, encore une fois, rien n'explique, si M.Y... avait disposé à l'époque des ordonnances qu'il soumet à la cour, qu'il ait adressé la totalité des factures en cause sur la seule base de l'ordonnance du 11février 2015. 


D'ailleurs, dans les copies de facturations qu'il produit lui-même, la seule référence de prescription figurant est celle du 11février 2015 (à titre d'exemple, la facture 3487, qui concerne le mois de décembre 2015 vise cette prescription, qui n'était valable que trois mois). 


Il existe d'autres particularités dans le dossier de M. M... S., comme le fait que l'infirmier produise une ordonnance du 23octobre 2014 et une autre du 23octobre 2015, qui sont strictement identiques, à tous égards (présentation, ordre de la prescription, ajout du mot 'médicale' au mot 'surveillance', écriture manuscrite), sauf l'année, ce qui défie toutes les lois de la probabilité et constitue un 'faux' manifeste, chacune des autres prescriptions produites comportant au moins une légère différence. 


La cour ajoute que la prescription du 11février 2015 ne prévoit aucun passage de nuit, elle ne précise d'ailleurs même pas qu'il faudrait passer trois fois par jour, ni que le passage doit également se faire les dimanches et jours fériés. 





M. Y... ne peut davantage revendiquer le droit de facturer la surveillance de la prise de médicaments sur une cotation AMI1 alors qu'il résulte de ses propres factures qu'il les a facturés AMI 2. 


Enfin, sur la base de la prescription du 11février 2015, seule mentionnée par M.Y... dans sa facturation, encore une fois, il n'est aucunement mentionné une surveillance trois fois par jour et M. Y... ne justifie pas ainsi du déplacement facturé. 





L'indu est justifié en totalité. 





Dossier de Mme E... G. : la Caisse relève que les facturations en cause ont été mises avec des anomalies de cotation, tenant à des majorations de nuit non prescrites. 





M. Y... plaide que la prescription prévoit un passage le matin avant 8h ainsi que le soir et qu'il a donc droit à une majoration de nuit. 


Par ailleurs, les actes effectués du 26novembre 2015 au 30avril 2016 auraient dû donner lieu à versement d'une majorations 'jours fériés' et la Caisse doit chiffrer précisément le montant des majorations ainsi dues. 





La cour ne peut que constater, là encore, que M.Y... produit des pièces pour le moins surprenantes, en l'occurrence une ordonnance de la même date que celle adressée à la Caisse en même temps que ses facturations, le 16novembre 2015, émanant d'un docteur C., différente de l'ordonnance originale, signée par le docteur F., et ce alors mêmes que ses propres facturations ne mentionnent que l'ordonnance du docteur F. 


Celle-ci prescrit des soins infirmiers 3fois par jour, pour insuline, dextro et prise des médicaments, 7 jours sur 7, pendant six mois, à domicile (la mention 'urgent' est entourée). 


Il résulte de ces seules constatations que M.Y... ne peut prétendre à aucune majoration de nuit. 


Par ailleurs, M. Y... n'est pas fondé à reprocher à la Caisse de ne pas lui avoir réglé des interventions les jours fériés, dès lors qu'il ne les avait pas facturés. 


Cela étant, la cour peut vérifier que le 25décembre 2015, en particulier, n'a pas fait l'objet d'une majoration de ce chef. 





Au total, l'indu est justifié dans ce dossier mais la cour invitera la Caisse à calculer les majorations de jours fériés non facturées mais dues à M.Y... sur la période en cause. 





Dossier de MmeR... E. : la Caisse soutient que la prescription transmise étant du 27août 2015 et valable pour six mois, les facturations d'actes postérieurs au 27février 2016 sont indues de même que les erreurs de cotations (notamment relatives aux déplacements) ou les surcotations (la prise de tension n'est pas facturable). 





M. Y... souligne qu'il existe une prescription du 20février 2016, également valable sixmois, et que les facturations d'actes postérieurs au 27février 2016 sont donc dues. Il ajoute que le déplacement va de soi, s'agissant d'une surveillance à domicile. Par ailleurs, ce n'est pas la prise de tension qui a été facturée, mais la surveillance de la glycémie. 





Dans ce dossier également, la cour ne peut que constater que la seule prescription dont il est établi que M.Y... l'ait transmise à la CPAM est celle du 27août 2015, effectivement valable pour six mois. Celle-ci demande le passage d'une infirmière à domicile tous les jours, dimanches et jours fériés compris, pour injection d'insuline matin, midi et soir ainsi que prise de tension le matin. 


Les erreurs de facturations commises par M.Y... sont patentes en ce que, pour la totalité des facturations qu'il produit devant la cour, pour chaque jour, il a facturé deux AMI 2 et une AMI2,5 (en outre, si approprié, la majoration dimanche/jour férié). 


Or, la prescription à laquelle l'infirmier se réfère, datée 20février 2016, se lit différemment de celle du 27août 2015 : il s'agit d'un contrôle de glycémie avant 8h, le midi et le soir, ainsi qu'une injection d'insuline avant 8h, le midi et le soir, tous les jours y compris les dimanches et jours fériés, pendant six mois. La cotation aurait donc dû être différente. 


Pourtant, M. Y... a maintenu les mêmes facturations. 


La cour ajoute que la totalité des facturations produites par M. Y... fait référence à une prescription du 27août 2015, quand ce n'est pas à une prescription du 6mai 2015 (voir par exemple facture 3522, qui concerne le mois de janvier 2016, ce qui ne fait aucun sens). 





L'indu réclamé par la Caisse dans ce dossier est justifié. 


Dossier de M. A... J. : la Caisse ne réclame plus d'indu. 





M. Y... considère que la Caisse lui doit cinq jours de majorations de jours fériés, pour un total de 40euros au titre des actes effectués du 1erdécembre 2015 au 31mars 2016. 





La cour ne peut que constater que, si la Caisse ne conteste pas ce point, aucun document n'est soumis qui permettrait de vérifier ce qu'il en est. 


La cour invitera les parties à faire leurs comptes sur ce point. 





Dossier de M. K... D. : la Caisse précise que la demande d'indu n'est maintenue que pour les factures 3501 et, dans une moindre mesure, 3518. La Caisse relève que, pour la période du 1er au 31décembre 2015, les actes sont couverts par la prescription médicale du 23novembre 2015 et que la cotation retenue par M.Y... est erronée ( pour une journée : 1AMI2 + 1 N + 1 IFA + 1AMI2 + 1 IFA) puisqu'il aurait dû retenir 1 AMI1 + H... + IFA le matin et le soir, la prescription ne visant aucun passage avant 8h ou après 19h00. La Caisse rappelle également que les majorations dimanches et jours fériés ne sont pas cumulables avec les majorations de nuit. 





M. Y... fait notamment valoir que les factures 3501, 3518, 3575 et 3611 correspondent à des actes effectués du 1erdécembre 2015 au 31mars 2016 en vertu d'une prescription médicale du 23novembre 2015, valable trois mois, mais également une prescription du 4janvier 2016, valable six mois. Il ne peut non plus être reproché à M. Y... des facturations pour interventions de nuit, jusqu'au 3janvier 2016, dès lors qu'elles étaient prévues par la prescription du 8juillet 2015, valable six mois donc jusqu'au 8janvier 2016. 





Sur ce dernier point, toutes choses égales par ailleurs, la cour ne peut que rappeler que, lorsque la prescription change, c'est la nouvelle prescription qui doit trouver à s'appliquer. Les majorations de nuit n'étaient donc pas dues à compter du 23novembre 2015. 


Par ailleurs, la cour ne peut que noter que, si M. Y... produit une prescription du 8 juillet 2015, ses facturations font référence à une prescription du 13juillet 2015 ou du 27août 2015. 


En tout état de cause, les factures litigieuses sont toutes fondées, par M.Y... lui-même, sur la prescription du 23novembre 2015. 


Ses arguments sont donc dénués de toute pertinence. 





L'indu réclamé finalement par la Caisse dans le dossier de M. K... D. est justifié. 





Dossier de Mme N... C. : la Caisse précise que l'indu a déjà été annulé et qu'une restitution est en faveur de M.Y..., à hauteur de 728euros. 


M. Y... relève qu'aucun indu ne lui est plus réclamé. 








Au total : il résulte de l'ensemble de ce qui précède que M. Y... est redevable d'un indu à l'égard de la Caisse mais dont le montant ne peut être fixé à la somme de 60519,49euros comme réclamé par l'organisme social, compte tenu des rectifications apportées par la Caisse, des montants qui n'auraient pas été réglés (faute de facturation mais qui auraient été dus) à M.Y... ainsi que des restitutions éventuellement non encore prises en compte. 





La cour renverra le parties à faire leurs comptes sur la base de ce qui précède. 





M.Y... sera condamné à payer à la Caisse, en deniers ou quittances, le montant de l'indu ainsi déterminé. 





Sur les dommages intérêts pour préjudice moral 





Les considérations qui précèdent démontrent qu'aucune faute, dont il serait résulté un préjudice pour M. Y..., n'est démontré par ce dernier, qui a multiplié les facturations indues. 





M. Y... sera déboutée de sa demande de dommages intérêts. 





Sur les dépens et l'article 700 du code de procédure civile 





M. Y..., qui succombe pour l'essentiel, sera condamné aux dépens d'appel. 





Il sera condamné à payer à la Caisse une indemnité d'un montant de 3000euros sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile et débouté de sa demande à cet égard. 





PAR CES MOTIFS 





La cour, après en avoir délibéré, statuant par arrêt réputé contradictoire, 





Infirme le jugement du tribunal des affaires de sécurité sociale du Val d'Oise en date du 28décembre 2018 (17-00957/P) en toutes ses dispositions, sauf en ce qu'il a débouté M.F... Y... de sa demande de dommages intérêts ; 





Décide que M. F... Y... est redevable à l'égard de la caisse primaire d'assurance maladie du Val d'Oise d'un indu déterminé ainsi qu'il est dit aux motifs ; 





Décide qu'il appartiendra aux parties de faire leurs comptes à cet égard ; 





Condamne M. F... Y... à payer, en