Cour d'Appel · 4ème Chambre Section 3 — 8 janvier 2021

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08/01/2021



ARRÊT N°



N° RG 19/02690 - N° Portalis DBVI-V-B7D-NAWR



CD/ND



Décision déférée du 09 Mai 2019 - Tribunal de Grande Instance de CAHORS (17/00214)

[E] [G]























CAISSE PRIMAIRE D ASSURANCE MALADIE DU LOT





C/



Mr [K] [U]































































REFORMATION







RÉPUBLIQUE FRANÇAISE

AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS

***

COUR D'APPEL DE TOULOUSE

4ème chambre sociale - section 3

***

ARRÊT DU HUIT JANVIER DEUX MILLE VINGT ET UN

***



APPELANTE



CAISSE PRIMAIRE D ASSURANCE MALADIE DU LOT

[Adresse 1]

[Localité 2]



représentée par M. [T] [H] (Membre de l'entrep.) en vertu d'un pouvoir spécial





INTIMÉ



Monsieur [K] [U]

[Adresse 4]

[Localité 3]



représenté par Me Amarande-julie GUYOT, avocat au barreau de TARN-ET-GARONNE substitué par Me Marianne DESSENA, avocat au barreau de TOULOUSE













COMPOSITION DE LA COUR



En application des dispositions de l'article 945.1 du Code de procédure civile, l'affaire a été débattue le 19 Novembre 2020, en audience publique, devant Mme C. DECHAUX, conseillère faisant fonction de président, chargée d'instruire l'affaire, les parties ne s'y étant pas opposées. Ce magistrat a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la Cour composée de :



C. DECHAUX, conseillère faisant fonction de président

P. POIREL, conseiller

A. MAFFRE, conseiller



Greffier, lors des débats : N.DIABY







ARRÊT : 



- CONTRADICTOIRE

- prononcé publiquement par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la Cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l'article 450 du Code de procédure civile

- signé par C. DECHAUX, conseillère faisant fonction de président, et par C. GIRAUD, directrice des services de greffe.

EXPOSÉ DU LITIGE 



M. [K] [U] a bénéficié d'indemnités journalières versées par la caisse primaire d'assurance maladie du Lot à la suite d'un accident du travail en date du 25 février 2013 sur la période du 2 avril 2013 au 20 mars 2016.



La caisse primaire d'assurance maladie du Lot lui a notifié:

* le 28 juin 2017 un indu d'un montant de 22 666.68 euros en considérant qu'il avait effectué un travail non autorisé sur les périodes du 16 au 31 mai 2013, du 11 au 30 juin 2013, du 4 septembre 2013 au 17 janvier 2014 et du 15 mai 2015 au 20 mars 2016,

* le 31 août 2017 une pénalité financière de 11 000 euros.



M. [U] a saisi le tribunal des affaires de sécurité sociale les:

* 11 octobre 2017 de sa contestation afférente à la pénalité financière, 

* 22 décembre 2017 de sa contestation de la décision de la commission de recours amiable en date du 7 novembre 2017 rejetant son recours relatif à l'indu de 22 666.68 euros.



Par jugement en date du 9 mai 2019, le tribunal de grande instance de Cahors, pôle social, a:

* infirmé partiellement les décisions de la commission de recours amiable du 7 novembre 2017 relative au remboursement de l'indu et celle du directeur de la caisse primaire d'assurance maladie en date du 31 août 2017 relative à la pénalité financière, 

* condamné M. [U] à rembourser la somme de 3 395.22 euros à la caisse primaire d'assurance maladie du Lot au titre de l'indu d'indemnités journalières,

* condamné M. [U] à payer à la caisse primaire d'assurance maladie du Lot la somme de 600 euros au titre de la pénalité financière,

* rejeté la demande de M. [U] sur le fondement des dispositions de l'article 700 du code de procédure civile,

* condamné M. [U] aux dépens.



La caisse primaire d'assurance maladie du Lot a régulièrement interjeté appel dans des conditions de délais et de forme qui ne sont pas discutées.



En l'état de ses conclusions réceptionnées par le greffe le 24 juillet 2020, reprises oralement à l'audience, auxquelles il est expressément renvoyé pour l'exposé plus ample de ses moyens et arguments, la caisse primaire d'assurance maladie du Lot sollicite l'infirmation du jugement entrepris en ce qu'il a infirmé partiellement les décisions de la commission de recours amiable en date du 7 novembre 2017 et de son directeur en date du 31 août 2017.

Elle demande à la cour de:

* confirmer intégralement les décisions de la commission de recours amiable en date du 7 novembre 2017 et de son directeur en date du 31 août 2017,

* condamner M. [U] à lui payer la somme de 22 666.68 euros au titre de l'indu et celle de 11 000 euros au titre de la pénalité financière,

* confirmer pour le surplus le jugement entrepris.



En l'état de ses conclusions remises à la cour par voie électronique le 11 septembre 2020, reprises oralement à l'audience, auxquelles il est expressément renvoyé pour l'exposé plus ample de ses moyens et arguments, M. [U] sollicite la réformation du jugement entrepris en ce qu'il l'a condamné au remboursement de la somme de 3 395.22 euros au titre de l'indu et de celle de 600 euros au titre de pénalité financière, et de :

* dire n'y avoir lieu à condamnation à son encontre,

* débouter la caisse primaire d'assurance maladie de toutes ses demandes,

* condamner la caisse primaire d'assurance maladie du Lot à lui payer la somme de 2 000 euros sur le fondement des dispositions de l'article 700 du code de procédure civile.



MOTIFS



* sur l'indu relatif aux indemnités journalières:



L'article L.144-10 du code de la sécurité sociale dispose que les directeurs des organismes chargés de la gestion d'un régime obligatoire de sécurité sociale confient à des agents chargés du contrôle, assermentés et agréés dans des conditions définies par arrêté du ministre chargé de la sécurité sociale le soin de procéder à toutes vérifications ou enquêtes administratives concernant l'attribution des prestations et que ces agents ont qualité pour dresser des procès-verbaux faisant foi jusqu'à preuve contraire.



L'article L.433-1 dernier alinéa du code de la sécurité sociale relatif à l'indemnisation de l'incapacité temporaire au titre de la législation sur les risques professionnels dispose que le droit à l'indemnité journalière est ouvert dans les conditions définies à l'article L.323-6.



Il résulte de l'article L.323-6 du code de la sécurité sociale que le service de l'indemnité journalière est subordonné à l'obligation pour le bénéficiaire, notamment, de s'abstenir de toute activité non autorisée et u'en cas d'inobservation volontaire de cette obligation, le bénéficiaire doit restituer à la caisse les indemnités versées correspondantes dans les conditions prévues à l'article L.133-4-1.



L'article L.433-1 alinéa 3 du code de la sécurité sociale, relatif à l'indemnité journalière versée en cas d'accident du travail ou de maladie professionnelle, précise qu'elle est servie en tout ou partie en cas de reprise d'un travail léger autorisé par le médecin traitant si cette reprise est reconnue par le médecin-conseil de la caisse comme de nature à favoriser la guérison ou la consolidation de la blessure.



La caisse primaire d'assurance maladie du Lot expose que M. [U] a, pendant la période au cours de laquelle il a perçu des indemnités journalières en raison d'arrêts de travail prescrits à la suite de l'accident du travail dont il a été victime, exercé:

* d'une part une activité ponctuelle du 2 avril au 30 juin 2013 dont la matérialité est établie par la déclaration du début d'activité d'auto-entrepreneur en date du 16 mai 2013 et l'ouverture d'un compte bancaire professionnel le 11 juin 2013, et soutient que les indemnités journalières versées du 16 au 31 mai 2013 et du 11 au 30 juin 2013 sont indues,

* d'autre part une activité continue du 4 septembre 2013 au 17 janvier 2014 et du 15 mai 2015 au 20 mars 2016 en sa qualité de gérant d'entreprise, en accomplissant des actes de gestion, l'enquête administrative ayant recueilli sur la deuxième période des témoignages corroborant l'interprétation des éléments bancaires, dont il résulte par ailleurs qu'il a perçu une rémunération pour ces activités. 

Elle relève en outre qu'il a eu durant ces périodes une activité non autorisée, en soulignant que l'autorisation doit avoir été préalable.

Elle soutient qu'elle n'a pas à verser aux débats les relevés bancaires obtenus dans le cadre de l'exercice de son droit de communication, le Conseil constitutionnel ayant estimé que le droit de communication bancaire n'est ouvert qu'aux agents des organismes de sécurité sociale qui sont soumis dans l'utilisation de ces données au secret professionnel et que si la cour les estimait indispensables, elle peut en exiger la production.



M. [U] lui oppose qu'il n'a eu aucune intention de fraude. Tout en reconnaissant son inscription en qualité d'auto-entrepreneur auprès de la chambre des métiers en mai 2013, il allègue s'être rendu dans les bureaux de la caisse pour se renseigner sur la possibilité de l'exercice d'une activité professionnelle tout en étant en arrêt de travail et n'avoir commis aucun manquement volontaire.

Il soutient que la caisse primaire d'assurance maladie ne rapporte pas plus la preuve en cause d'appel qu'en première instance de ses allégations qui ne sont étayées par aucun élément, alors que l'ensemble des mouvements sur son compte professionnel ne correspond pas à des encaissements, ayant procédé à un virement de son compte personnel sur son compte professionnel de 9 000 euros et que les témoignages dont elle se prévaut sont sujets à caution, les propos tenus par les époux [I] comme par Mme [J] n'étant pas étayés par une pièce contradictoire et opposable, alors que l'argument tiré du respect de la vie privée ne peut être retenu. 



En l'espèce, la caisse établit que M. [U] a bénéficié d'arrêts de travail de prolongation, au titre d'un accident du travail survenu le 25 février 2013 d'une part du 27 août 2013 au 20 janvier 2014 et d'autre part du 17 avril 2015 au 20 mars 2016, étant précisé qu'aucune de ces prescriptions d'arrêt de travail ne mentionne l'autorisation du médecin traitant de l'exercice d'un travail léger et qu'il n'est pas contesté que l'avis du médecin-conseil sur l'exercice d'un tel travail n'a pas été sollicité. 



M. [U] ne conteste pas avoir pendant ces périodes bénéficié du versement d'indemnités journalières.



La caisse établit également que M. [U] a procédé le 16 mai 2013 à une déclaration de début d'activité d'auto-entrepreneur, qualifiée de permanente, la date de début d'activité mentionnée étant le 12 juin 2013. Cette déclaration d'activité porte sur les travaux et prestations suivantes: 'électricité, plomberie, chauffage, climatisation, installation vente antennes paraboles, télévision hifi vidéo multimédia, gros et petit électroménager, informatique'.



M. [U] ne conteste pas avoir ouvert le compte professionnel utilisé pour l'activité de son entreprise le 11 juin 2013 et s'il allègue le caractère non probant des opérations détaillées par la caisse au débit et au crédit de ce compte sur la période du 4 septembre 2013 au 29 septembre 2016, force est de constater qu'il ne conteste aucune des opérations listées et que le virement de 9 000 euros de son compte personnel sur le compte professionnel y est mentionné en tant que tel. Or si M. [U] est en mesure de rapporter la preuve contraire et de contredire le listing de la caisse en versant aux débats les relevés de son compte professionnel, pour autant il ne le fait pas.



Ce listing des opérations particulièrement précis, puisque mentionnant les numéros des chèques portés au crédit du compte professionnel, leurs dates et leur émetteur, avec en parallèle la date et le montant de la facture émise, conduit la cour à considérer que la caisse établit que l'activité d'auto-entrepreneur de M. [U] l'a amené à encaisser 23 chèques pour un montant total de 7 288.60 euros et à effectuer des dépenses par carte pour un montant total de 4 283.06 euros, par chèque pour un total de 2 800 euros et des retraits d'espèces pour un total de 2 800 euros.



De tels éléments établissent la réalité de l'activité professionnelle exercée par M. [U] alors qu'il bénéficiait d'arrêt de travail indemnisés au titre de la législation sur les risques professionels.



De plus, le compte rendu des entretiens téléphoniques de l'agent assermenté avec les époux [I], le procès-verbal d'audition de Mme [Y] [B] [J] le 22 mai 2017, les factures émises par l'entreprise de M. [U] au nom de Mme [J] les 6 et 12 janvier 2016, 12 février 2016 dont les montants correspondent aux chèques encaissés mentionnés sur le listing des opérations établi certes par la caisse à partir des relevés bancaires obtenus dans le cadre de l'exercice de son droit de communication corroborent sa teneur.



La réalité de l'activité effectuée par M. [U] pendant la période retenue au titre de l'indu du 4 septembre 2013 au 20 mars 2016, période durant laquelle il a bénéficié des indemnités journalières versées par la caisse primaire d'assurance maladie du Lot en lien avec les arrêts de travail prescrits au titre de son accident du travail du 25 février 2013 est donc établie et l'exercice de cette activité caractérise une inobservation volontaire de l'obligation de s'abstenir de toute activité profesionnelle. 



Il s'ensuit que l'indu d'indemnités journalières au titre des deux périodes du 4 septembre 2013 au 17 janvier 2014 et du 15 mai 2015 au 20 mars 2016, retenues par la caisse au titre d'une activité qualifiée de continue est établi.



Par contre, sur les périodes du 16 au 31 mai 2013 et du 11 au 13 juin 2013, pour lesquelles la caisse a retenu un indu au titre d'une activité qualifiée de ponctuelle, en raison des démarches effectuées pour déclarer sa société à la chambre des métiers et pour lui ouvrir un compte bancaire, il ne peut être considéré qu'elles suffisent à établir la réalité d'une activité professionnelle exercée par M. [U] durant cette période, même si elles ont pour objet de la permettre par la suite, et de telles démarches ne peuvent être considérées comme constituant une inobservation volontaire de l'obligation de s'abstenir de toute activité profesionnelle. 



L'activité professionnelle exercée par M. [U] a pour conséquence de le priver des indemnités journalières perçues pendant les périodes d'indu du 4 septembre 2013 au le 17 janvier 2014 et du 15 mai 2015 au 20 mars 2016, soit au total de la somme de 20 945.16 euros (22 666.68- 1 721.52) sans qu'il y ait lieu de tenir compte du revenu que cette activité a pu lui procurer.



Par réformation du jugement entrepris, M. [U] doit être condamné à payer à la caisse primaire d'assurance maladie du Lot au titre de l'indu sur indemnités journalières la somme de 20 945.16 euros.



* Sur la pénalité financière:



Il résulte de l'article L.323-6 du code de la sécurité sociale qu'en cas d'inobservation volontaire de l'obligation par le bénéficiaire des indemnités journalières de s'abstenir de toute activité non autorisée ayant donné lieu à des revenus d'activité, il peut être prononcé une sanction financière dans les conditions prévues à l'article L.114-17-1.



Il résulte de l'article L.114-17-1 III du code de la sécurité sociale, dans sa rédaction applicable issue de la loi n°2016-41 du 26 janvier 2016, que le montant de la pénalité est fixé en fonction de la gravité des faits reprochés, soit proportionnellement aux sommes concernées dans la limite de 50 % de celles-ci, soit, à défaut, forfaitairement dans la limite de deux fois le plafond mensuel de la sécurité sociale.



La caisse expose que pour le prononcé de la pénalité il a été tenu compte de la gravité des faits reprochés qui ont été réitérés sur une période de trois années, sans que M. [U] l'informe du changement de sa situation alors qu'il continuait de lui adresser des arrêts de travail, qu'eu égard au montant du préjudice subi (22 66.68 euros) et du bénéfice retiré d'une indemnisation au titre du risque professionnel alors même qu'il était apte à exercer une autre activité professionnelle, la pénalité correspondant à 50% de ce préjudice est justifiée.



M. [U] réplique que la pénalité ne se justifie pas compte tenu de sa bonne foi, de sa situation financière et familiale, et de la régularisation de l'autorisation médicale d'exercer une activité professionnelle et que la somme retenue au titre de l'indu est disproportionnée au regard des faits de l'espèce.



Il est exact que la période durant laquelle M. [U] a indûment perçu des indemnités journalières est relativement longue (14 mois) alors qu'il ne peut arguer de sa bonne foi, le versement des indemnités journalières ayant pour objet de compenser la perte de salaire pendant la période d'incapacité temporaire due à l'accident du travail dont il a été victime.



La circonstance que les prolongations d'arrêt de travail prescrits après notification par la caisse du contrôle effectué et de l'indu retenu, ne peut établir sa bonne foi quant à l'activité exercée à l'insu de la caisse pendant la période antérieure.



La cour considère cependant qu'il y a lieu de tenir compte d'une part de la sanction liée à l'indu retenu qui prive M. [U] de la totalité des indemnités journalières sur la période concernée, alors que les revenus retirés de son activité sont relativement peu importants, et d'autre part des quelques éléments dont il justifie tant sur son état de santé (le document médical le plus récent remontant au 6 mars 2019) que sur sa situation financière, son avis d'imposition sur le revenu 2018 faisant état de salaires et assimilés d'un montant de 9 007 euros.



Compte tenu de ces éléments, le jugement entrepris qui a ramené à 600 euros le montant de la pénalité financière doit être confirmé.



Succombant en ses prétentions, M. [U] ne peut utilement solliciter l'application à son bénéfice des dispositions de l'article 700 du code de procédure civile.



PAR CES MOTIFS,



- Confirme le jugement entrepris hormis sur le montant de l'indu, 



- Le réforme de ce chef,



Statuant à nouveau du chef ainsi réformé et y ajoutant,



- Condamne M. [K] [U] à payer à la caisse primaire d'assurance maladie du Lot la somme de 20 945.16 euros au titre de l'indu afférent aux indemnités journalières perçues du 4 septembre 2013 au 17 janvier 2014 et du 15 mai 2015 au 20 mars 2016, 



- Dit n'y avoir lieu à application des dispositions de l'article 700 du code de procédure civile au bénéfice de M. [K] [U],



- Condamne M. [K] [U] aux dépens. 





Le présent arrêt a été signé par C. DECHAUX, conseillère faisant fonction de président et C. GIRAUD, directrice des services de greffe. 



La Directrice des La Présidente

services de greffe





 C. GIRAUD C. DECHAUX