Cour d'Appel · Chambre 4-8 — 29 janvier 2021

COUR D'APPEL D'AIX-EN-PROVENCE

Chambre 4-8



ARRÊT AU FOND 

DU 29 JANVIER 2021



N°2021/















Rôle N° RG 19/18486 - N° Portalis DBVB-V-B7D-BFH55





CPAM DU VAR





C/



Société HOPITAL PRIVE [2]





















Copie exécutoire délivrée

le :

à : - CPAM DU VAR



- Me Jean VOISIN











Décision déférée à la Cour :



Jugement du Tribunal de Grande Instance de MARSEILLE en date du 04 Novembre 2019,enregistré au répertoire général sous le n° 18/01949.





APPELANTE



CPAM DU VAR, demeurant [Adresse 4]



représenté par Mme [J] [N], Inspectrice juridique, en vertu d'un pouvoir spécial





INTIMEE



Société HOPITAL PRIVE [2], demeurant [Adresse 1]



représentée par Me Jean VOISIN, avocat au barreau de MARSEILLE







COMPOSITION DE LA COUR





L'affaire a été débattue le 24 Novembre 2020 en audience publique devant la Cour composée de :





Monsieur Yves ROUQUETTE-DUGARET, Président de chambre

Madame Audrey BOITAUD DERIEUX, Conseiller

Monsieur Emmanuel POINAS, Conseiller





qui en ont délibéré





Greffier lors des débats : Madame Laura BAYOL.



Les parties ont été avisées que le prononcé de la décision aurait lieu par mise à disposition au greffe le 29 Janvier 2021.







ARRÊT





contradictoire,



Prononcé par mise à disposition au greffe le 29 Janvier 2021



Signé par Monsieur Yves ROUQUETTE-DUGARET, Président de chambre et Madame Isabelle LAURAIN, greffier auquel la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.



























































Faits - Procédure - Moyens et Prétentions des parties :



L'hôpital prive' [Localité 3] [2] a fait l'objet d'une analyse de l'activité par le service du contrôle médical de la Caisse primaire centrale d'assurance maladie des Bouches-du-Rhône (CPCAM) portant sur la période du 1er novembre 2014 au 31 mars 2016, au cours de laquelle ont été mises en évidence plusieurs anomalies : non-respect par l'établissement des règles régissant la tarification et la facturation d'hospitalisation ou de nombreuses factures SRC et NN1 non justifiées.



Par courrier recommande' date' du 16 novembre 2017, la CPCAM, en sa qualite' de Caisse centralisatrice des paiements, a notifie', au nom de la CPAM du Var notamment, a' l'hôpital un indu total de 668.487,69 euros, dont 12.816,24 euros pour la Caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) du Var au titre des GHS non trouvés dans les bases PMSI mais retrouvés dans les bases de facturation de l'assurance maladie, la facturation d'actes ne relevant pas d'une prise en charge par l'assurance maladie, une surfacturation de GHS par codage erroné d'actes ou de sévérité, une facturation multiple de suppléments SRC ou NN1 sans aucune trace au dossier justifiant leur facturation. 



Par courrier daté du 19 janvier 2018, l'hôpital prive' [Localité 3] [2] a saisi la commission de recours amiable de la CPAM du Var afin de demander a' la commission de recours amiable de revoir sa position dans l'ensemble des dossiers redressés.

 

Par lettre recommande'e expe'die'e le 23 avril 2018, l'ho'pital a saisi le tribunal des affaires de sécurité sociale des Bouches-du-Rhône de la contestation de la de'cision implicite de rejet de la commission de recours amiable.



Par jugement du 4 novembre 2019, le tribunal de grande instance de Marseille, remplaçant le tribunal saisi, 

a : 

- déclaré irre'gulie're la proce'dure de contrôle, 

- annulé la notification d'indu du 16 novembre 2017 ,

- condamné la CPAM du Var a' verser a' l'ho'pital prive' [Localité 3] [2] la somme de 500 euros en application des dispositions de l'article 700 du code de proce'dure civile ; 

- condamné la CPAM du Var aux de'pens.

 

Par acte adressé le 2 décembre 2019, la CPAM du Var a interjeté appel de cette décision.

 

Par conclusions déposées auxquelles elle se réfère, la CPAM du Var demande à la cour de :

infirmer le jugement du TGI [Localité 3] Pôle Social du 4 novembre 2019

dire re'gulie're la proce'dure d'analyse d'activite' et la proce'dure de recouvrement 

confirmer le bien-fondé de l'indu notifie' le 16 novembre 2017 

condamner l'Hôpital Prive' BEAUREGARD au paiement de la somme de 12.816,24 euros (part CPAM 83) restant due à ce jour 

condamner l'Hôpital Prive' BEAUREGARD au paiement de la somme de 1.500 euros au titre de l'article 700 du CPC.



Au soutien de ses prétentions, la CPAM fait valoir qu'aucune prise en charge n'est exone're'e des re'gles du guide méthodologique de production et de l'arre'te' du 14 décembre 2014 relatif à la classification et à la prise en charge des prestations d'hospitalisation, reprochant une diffe'rence notable entre le nombre de se'jours pre'sents sur la base PMSI et le nombre de se'jours facture's.



Elle précise que les se'jours pre'sents sur la base PMSI e'tant anonymise's, il n'a pas été possible de les rapprocher de ceux facture's a' l'assurance maladie, justifiant un contrôle sur la totalite' des se'jours des 10 GHS avec discordance base PMSI/base de facturation Assurance maladie, de fac'on à englober les se'jours manquants et comprendre le dysfonctionnement.



Elle explique que le service me'dical, conforme'ment a' l'article R315-1-l du CSS, a adresse' à l'e'tablissement un courrier de constat d'anomalie le 12 mai 2017, accompagne' de tableaux d'anomalies l'invitant à donner son avis se'jour par se'jour, dont elle produit l'accusé de réception, puis que les griefs retenus à son encontre ont e'te' notifie's au Directeur de l'e'tablissement par la Caisse, par lettre du 18 mai 2017, laquelle mentionnant le délai d'un mois pour être entendu par un praticien conseil. 



Elle expose l'absence d'observations et de demande d'entretien.



Sur la motivation de l'indu, la CPAM fait valoir que la notification d'indu mentionne dans son objet les articles L 133-4 et R 133-9- 1 du Code de la sécurité sociale et qu'il est fait re'fe'rence à l'analyse de l'activite' effectue'e par le service me'dical, sur le fondement des articles L 315-1 et R 315-1 du Code de la sécurité sociale. Elle soutient que les griefs sont clairement identifiés et identifiables, comme ayant été joints en annexe à la notification de l'indu, rappelant l'absence d'observations de l'hôpital mais encore l'argumentation devant la commission de recours amiable de l'hôpital lequel répond aux griefs mentionnés.



Sur la facturation des suppléments NN1, la CPAM rappelle reprocher d'avoir facture' des supple'ments NN1 pour des enfants qui n'e'taient pas hospitalise's en ne'onatalogi'e : il s'agit de 316 se'jours dans le cadre desquels soit les nouveaux-nés sont transférés directement de la salle d'accouchement à un service de néonatalogie dans un autre établissement sans passer par le service de néonatalogie de l'établissement contrôlé, soit de nouveaux-nés dont le dossier ne comporte pas de fiche de surveillance en néonatalogie.



Sur les forfaits SRC , elle reproche la facturation d'une hospitalisation en soins continus pour des séjours dits « sans complication significative », et ce pour 279 séjours, pour lesquels aucun des critères nécessaires à la facturation d'un SRC n'est retrouvé dans le dossier de ces patientes hospitalisées pour césarienne.



Sur la facturation d'actes ne relevant pas de la prise en charge de l'assurance maladie,elle relève des facturations d'actes esthétiques lesquels ne sont pas pris en charge par elle et considère que l'hôpital ne peut se dédouaner en rejetant la responsabilité de la facturation du séjour sur le praticien, au visa du guide de production (art.14).



Sur les erreurs de codage, la caisse rappelle que les informations du RUM doivent être conformes au contenu du dossier médical du patient, ce qui n'est pas le cas dans plusieurs dossiers, selon elle.



Sur la sévérité retenue par l'établissement, la CPAM justifie le reclassement dans un niveau inférieur de sévérité, par le fait que la sévérité codée n'est pas retrouvée au dossier médical. 



Enfin, la caisse considère qu'une expertise est inutile, rappelant que l'hôpital n'a pas effectué le travail de préparation en se concertant avec le service médical, et ne peut valablement désormais se défendre par le biais d'une expertise.



Par conclusions reprises oralement à l'audience, l'hôpital prive' [Localité 3] [2] demande à la cour de confirmer le jugement en toutes ses dispositions et, à titre subsidiaire, d'ordonner une expertise aux fins de donner son avis sur la conformité de la facturation du GHS retenu dans chacun des dossiers en litige au regard des règles tarifaires et des conditions de prise en charge des patients. En tout état de cause, elle sollicite la condamnation de la CPAM à lui payer la somme de 2.500 euros à titre de frais irrépétibles.



Au soutien de ses prétentions, l'hôpital prive' [Localité 3] [2] fait valoir que la notification de l'indu n'est pas motivée au sens de l'article L.211-8 du Codes des relations entre le public et l'administration auquel renvoie l'article L.115-3 du Code de sécurité sociale, de sorte qu'elle doit être annulée. Elle indique ainsi qu'aucune disposition légale ou règlementaire n'est citée de sorte qu'elle ne pouvait connaître les raisons concrètes pour lesquelles l'irrégularité de factures était retenue. Elle ajoute que la mention de griefs généraux et imprécis ne permet pas non plus de présenter ses observations en défense.



Par ailleurs, elle fait valoir que deux interprétations médicales étant en cause : celle du médecin responsable du patient, confirmée et validée par le médecin DIM d'une part et celle du médecin contrôleur d'autre part, il convient de solliciter l'avis d'un expert. Selon elle, l'expertise est d'autant plus opportune que le contrôle en l'espèce a été réalisé sur le fondement de l'article L.315-1 du Code de la sécurité sociale ne prévoyant aucun échange simultané contradictoire sur chacun des dossiers entre les parties comme dans le cadre de la procédure d'un contrôle externe sur la tarification à l'activité fondée sur L.162-23-12 du même code. Elle ajoute que l'appréciation des cotations litigieuses, compte tenu du grand nombre de dossiers et de griefs distincts suppose la compétence d'un professionnel de santé.

 

 

Pour un plus ample exposé des faits, de la procédure et des moyens des parties, il convient de se reporter à leurs écritures déposées et soutenues oralement lors de l'audience.

 

    

  MOTIFS DE LA DECISION



 Sur le défaut de motivation de la notification d'indu

 

L'hôpital prive' [Localité 3] [2] fait valoir que la notification d'indu du 16 novembre 2017 est entachée d'un défaut de motivation au sens de l'article L.211-8 du Codes des relations entre le public et l'administration auquel renvoie l'article L.115-3 du Code de sécurité sociale.



L'article L.115-3 précité dispose que le titre 1er du livre II du Code des relations entre le public et l'administration fixe les conditions dans lesquelles les organismes de sécurité sociale doivent faire connaître les motifs de leurs décisions individuelles. Cet article est une des dispositions diverses visées dans les dispositions communes à tout ou partie des régimes de base.



Les articles L.133-4 et R.133-9-1 du Code de sécurité sociale priment sur les articles précités en ce qu'ils régissent spécifiquement le recouvrement des cotisations et le versement de prestations, dont le recouvrement d'indu.



Il résulte de ces articles que la lettre de notification d'indu et la mise en demeure de payer prévue à l'article L.133-4, adressés à un professionnel de santé par le directeur de l'organisme d'assurance maladie doivent être suffisamment motivés.



L'alinéa 2 de l'article R.133-9-1 prévoit que la lettre de notification de l'indu « précise la cause, la nature et le montant des sommes réclamées et la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement. Elle mentionne l'existence d'un délai de deux mois à partir de sa réception imparti au débiteur pour s'acquitter des sommes réclamées ainsi que les voies et délais de recours. Dans le même délai, l'intéressé peut présenter des observations écrites à l'organisme d'assurance maladie ».



En l'espèce, la notification de l'indu adressée par la CPCAM des Bouches-du-Rhône, pour la CPAM du Var, à l'hôpital privé [Localité 3] [2] le 16 novembre 2017 est suffisamment motivée dans la mesure où, outre la mention des articles L.133-4, R.133-9-1 du Code de la sécurité sociale, elle précise la cause, la nature et le montant des sommes réclamées et la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement en ces termes :



la mention de la notification de griefs retenus suite à l'analyse de l'activité par le service médical dans le cadre de l'article L.315-1 du code de la sécurité sociale, par courriers du 18 mai 2017 reçu le 19 mai 2017 constitue la cause des sommes réclamées,



 la mention des griefs visés dans la notification constitue la nature des sommes réclamées :



- des GHS non trouvés dans les bases PMSI mais retrouvés dans les bases de facturation de l'assurance maladie

- la facturation d'actes ne relevant pas d'une prise en charge par l'assurance maladie

- une surfacturation de GHS par codage erroné d'acte ou de sévérité

- une facturation multiple de suppléments SRC ou NN1 sans aucune trace au dossier médical justifiant leur facturation



le montant de l'indu est indiqué comme s'élevant au montant de 668.487,69 euros



le renvoi aux tableaux récapitulatifs reprenant l'ensemble des anomalies constatées sur les années de soins 2014 et 2015, joints en annexe, permet de connaître la date des versements indus donnant lieu à recouvrement et reprend en détail la cause, la nature et le montant des sommes réclamées dans la mesure où ils précisent : 

- dans un premier tableau concernant le GHS 5326 ' césarienne SRC non justifié: pour chaque dossier analysé et référencé par numéro, le numéro de GHS, les dates de début et de fin de séjour, les SRC facturés, les faits reprochés, la base de remboursement, le taux de remboursement, le montant du remboursement par la sécurité sociale, la date du mandatement, le numéro de facture, le montant de remboursement recalculé et la caisse de rattachement;

- dans trois autres tableaux concernant les GHS 3329, GHM 3325 et GHM 3334 - codage GHS erroné : pour chaque dossier analysé et référencé par numéro, le numéro de GHM ou GHS facturé et celui du GHM ou GHS retenu, les dates de début et de fin de séjour, les faits reprochés et l'explication de l'erreur de codage retenue, la base de remboursement, le taux de remboursement, le montant du remboursement par la sécurité sociale, la date du mandatement, le numéro de facture, la tarification recalculée et le montant de l'indu, la caisse de rattachement;

- dans un cinquième et un sixième tableau concernant le GHS 3333 et le GHM 3337 ' esthétique injustifié : pour chaque dossier analysé et référencé par numéro, le numéro de GHS ou GHM facturé et celui du GHS ou GHM retenu, les dates de début et de fin de séjour, les faits reprochés et l'explication du fait que la facturation ne soit pas prise en charge par les régimes obligatoires, le taux de remboursement, le montant du remboursement par la sécurité sociale, la date du mandatement, le numéro de facture, le montant de l'indu, la caisse de rattachement,

dans un septième et dernier tableau concernant le supplément bébé injustifié NN1: pour chaque dossier analysé et référencé par numéro, le numéro de GHS, les dates de début et de fin de séjour, le nombre de NNI injustifié, les faits reprochés et l'explication, le prix unitaire de l'acte NN1, le montant du remboursement par la sécurité sociale, la date du mandatement, le numéro de facture, le montant de l'indu, la caisse de rattachement.



C'est donc en vain que l'hôpital privé [Localité 3] [2] reproche à la caisse de n'avoir pas, dans la notification ou dans les tableaux joints, indiqué dans chacun des dossiers les éléments qui seraient manquants pour facturer un supplément NN1 : la mention qu' « au vu des éléments présents dans le dossier du patient, le patient n'a pas été admis dans une unité de néonatologie autorisée » dans le tableau et pour chacun des dossiers analysé est suffisante pour permettre à l'Hôpital de faire des vérifications et présenter éventuellement ses observations.



De même, c'est en vain que l'hôpital reproche à la caisse de n'avoir pas précisé dans la notification et les tableaux joints en quoi le supplément « surveillance continue » dit SRC ne pouvait pas être facturé, ou en quoi les GHS facturés ne pouvaient pas être retenus. En effet, l'identification du dossier concerné lui permet de faire ses propres vérifications concernant ces griefs.



De la même façon, l'hôpital ne saurait valablement reprocher à la notification et aux tableaux joints de ne pas préciser les éléments qui, dans les dossiers médicaux litigieux, justifieraient des niveaux de sévérité inférieurs à ceux retenus par l'établissement, le numéro de GHS à retenir pour chaque dossier dont le numéro permet de l'identifier, permettant à l'hôpital de connaître la facturation adaptée aux éléments du dossier.



En conséquence, la lettre de notification d'indu est suffisamment motivée et n'est pas entachée de nullité.









Sur le bien-fondé des indus réclamés par la CPAM



En vertu de l'article 1315 du Code civil, il appartient à l'organisme d'assurance maladie de rapporter, à l'appui de sa demande en répétition de l'indu, la preuve du non respect des règles de tarification et de facturation. Puis, c'est au professionnel de santé ou à l'établissement de santé de discuter des éléments de preuve produits par l'organisme à charge pour lui d'apporter la preuve contraire.



De surcroît, si face à un dossier médical complet, au regard des exigences de l'article R.1112-1 du code de la santé publique, il appartient à la caisse de faire ressortir, par les pièces versées aux débats, que les conditions de la facturation ne sont pas remplies, en revanche lorsque les lacunes ou mentions insuffisantes du dossier médical ne permettent pas aux médecins-contrôleurs d'apprécier la justification de l'hospitalisation, il appartient à l'établissement de santé d'établir par tous moyens que l'acte litigieux nécessitait médicalement un séjour en établissement.



L'article 7 I 7° de l'arrêté du 19 février 2009 relatif à la classification et à la prise en charge des prestations d'hospitalisation pour les activités de médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie, puis l'article 7 2° d de l'arrêté du 19 février 2015 relatif aux forfaits alloués aux établissements de santé mentionnés à l'article L.162-22-6 du CSS ayant des activités de médecine, chirurgie et odontologie ou ayant une activité d'hospitalisation à domicile, successivement applicables aux faits de l'espèce, prévoient que :



« A la facturation d'un GHS peut s'ajouter la facturation de suppléments dans les conditions définies ci-après :(...)

2° Lorsque l'enfant est pris en charge en unité de néonatologie ou de réanimation néonatale, un des suppléments suivants est facturé en sus du GHS couvrant les prestations de séjour et de soins, à l'exception du GHS 5903 :
a) Un supplément dénommé « néonatologie » (NN1) pour chaque journée où l'enfant est pris en charge dans une unité de néonatologie autorisée ;
b) Un supplément dénommé « néonatologie avec soins intensifs » (NN2) pour chaque journée où l'enfant est pris en charge soit dans un lit de soins intensifs d'une unité de néonatologie autorisée, soit dans un lit d'une unité de réanimation néonatale autorisée et que les conditions définies au c ne sont pas remplies ;
c) Un supplément dénommé « réanimation néonatale » (NN3) pour chaque journée où l'enfant est pris en charge dans une unité de réanimation néonatale autorisée et qu'un des actes de la liste 1 figurant en annexe 7 y a été effectué, ou qu'une occurrence de l'acte de la liste 2 figurant à la même annexe y a été effectuée. »



En l'espèce, il n'est pas discuté que seules des facturations de supplément NN1, sont critiquées.



La CPAM produit le tableau des faits reprochés reprenant l'ensemble des constatations du médecin-contrôleur, duquel il ressort que dans tous les dossiers litigieux un supplément NN1 a été facturé alors qu'il est constaté par le médecin contrôleur que « au vu des éléments présents dans le dossier du patient, le patient n'a pas été admis dans une unité de néonatologie autorisée » ou « au vu des éléments présents dans le dossier du patient, le patient n'était pas présent dans une unité de néonatologie autorisée pour la totalité des suppléments facturés. »



Au surplus, la caisse produit la copie de plusieurs dossiers médicaux complets qui confirment les constations du médecin-contrôleur : soit qu'il n'apparait à aucun moment l'hospitalisation du nouveau-né en service de néotanotologie, soit que la surveillance est stoppée avant la fin du séjour mais que la facturation du supplément est réalisée sur la totalité du séjour.



Il s'en suit que la CPAM rapporte suffisamment la preuve que les suppléments « NN1» dans les dossiers litigieux n'auraient pas du être facturés.



A l'inverse, l'hôpital privé [Localité 3] [2] ne fait que renvoyer aux dossiers médicaux litigieux dont elle produit la copie en indiquant de façon générale que « chacun des dossiers médicaux contient des éléments qui permettent d'attester de la présence de l'enfant dans une unité de néonatologie autorisée », sans préciser quelle pièce ou mention médicale dans chaque dossier permettrait à la cour de le vérifier.



L'article 7 I 6° de l'arrêté du 19 février 2009 relatif à la classification et à la prise en charge des prestations d'hospitalisation pour les activités de médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie, puis l'article 7 1° d de l'arrêté du 19 février 2015 relatif aux forfaits alloués aux établissements de santé mentionnés à l'article L.162-22-6 du CSS ayant des activités de médecine, chirurgie et odontologie ou ayant une activité d'hospitalisation à domicile, successivement applicables aux faits de l'espèce, prévoient que :



« A la facturation d'un GHS peut s'ajouter la facturation de suppléments dans les conditions définies ci-après :(...) Un supplément dénommé « surveillance continue » (SRC) pour chaque journée où le patient est pris en charge dans une unité de surveillance continue reconnue par contrat conclu entre l'établissement et l'agence régionale de santé et répondant aux conditions techniques de fonctionnement définies aux articles D.6124-117 à D.6124-120 du code de la santé publique et que l'une des conditions suivantes est remplie :

- le patient a été directement transféré depuis une unité de réanimation autorisée et sa prise en charge dans cette unité a donné lieu à facturation du supplément mentionné au a ou au b;


- le patient présente un indice de gravité simplifié (IGS) d'une valeur supérieure ou égale à 7, après déduction des points générés par le critère de l'âge, et le diagnostic établi correspond à l'un des diagnostics, associé le cas échéant à un acte, fixé par la liste 1 ou pour les enfants de moins de 18 ans fixé par la liste 3, figurant en annexe 8. Pour les patients de moins de 18 ans, la valeur de l'IGS n'est pas prise en compte;


- le patient présente un indice de gravité simplifié (IGS) d'une valeur supérieure ou égale à 15, après déduction des points générés par le critère de l'âge ;


- un acte de la liste 2 établie en annexe 8 a été effectué. »



En l'espèce, la CPAM produit le tableau des faits reprochés reprenant l'ensemble des constatations du médecin-contrôleur, duquel il ressort que dans tous les dossiers litigieux, le GHS facturé 5326 correspond à une césarienne pour grossesse unique sans complication significative, de sorte qu'il n'est effectivement pas compréhensible que la patiente concernée ait été hospitalisée en soins continus.



Plus encore, il est indiqué pour chacun des dossiers litigieux que : « la patiente est âgée de 18 ans et plus. Elle n'a pas été transférée d'une unité de réanimation autorisée. L'IGS après déduction des points générés par l'âge est strictement inférieur à 15 et le ou les diagnostics établis ne sont pas dans la liste 1 et le ou les actes effectués ne sont pas dans la liste 2 ».



Au surplus, la caisse produit la copie de trois dossiers médicaux complets qui confirment les constations du médecin-contrôleur.



Il s'en suit que la CPAM rapporte suffisamment la preuve que les suppléments « surveillance continue » dans les dossiers litigieux n'auraient pas du être facturés.



A l'inverse, l'hôpital privé [Localité 3] [2] ne fait que renvoyer aux dossiers médicaux litigieux dont elle produit la copie en indiquant de façon générale que « chacun des dossiers fait référence à une des conditions des arrêtés applicables, ce qui justifiait la facturation de supplément SRC », sans préciser quelle pièce ou mention médicale dans chaque dossier permettrait à la cour de vérifier qu'une des conditions pour facturer un supplément était bien remplie.



Sur la facturation d'actes qui ne relèvent pas de la prise en charge de l'assurance maladie





La CPAM rapporte de nouveau la preuve que des actes n'auraient pas dû lui être facturés au titre de l'assurance maladie.



En effet, elle produit le dossier médical de Mme [K], appelé dossier 627 par les parties, dont il résulte que la patiente a réglé un forfait esthétique de 800 euros le 20 octobre 2015 pour un changement de prothèse mammaire. Le caractère esthétique de l'acte interdit qu'il soit facturé à l'assurance maladie.



La caisse produit le dossier médical de Mme [S] (dossier 631 pour les parties) duquel il ressort qu'elle a subi une réduction mammaire avec ptose et qu'il a été facturé une mastoplastie bilatérale de réduction avec le code QEMA 013, dont il est indiqué dans la classification commune des actes médicaux de l'assurance maladie, qu'elle suppose une : « hypertrophie mammaire caractérisée, - responsable de dorsalgies, retentissement psychologique, - justifiable par photographie préopératoire, - étayée par : taille, poids, âge de la patiente et taille du soutien gorge - dont la résection prévue en préopératoire est d'au moins 300 g. par sein opéré ». Or, il ressort du compte-rendu opératoire que la résection cutanéoglanduograisseuse est de 100 grammes à droite et 250 grammes à gauche. Il s'en suit que les conditions pour facturer une mastoplastie bilatérale de réduction ne sont pas remplies et que la facturation opérée n'est pas correcte.

Elle produit également le dossier de M. [E] (dossier 644 pour les parties) duquel il ressort qu'il a subi une intervention pour résorber une gynécomatie bilatérale importante avec ptose, et qu'il a été facturé une exérèse bilatérale avec le code QEFA 002, dont il est indiqué dans la classification commune des actes médicaux de l'assurance maladie, qu'elle suppose : une « intervention réalisée après bilan endocrinien, après la puberté, pour gynécomastie accusée, pouvant poser un problème d'ordre sexuel ou psychologique (en particulier gynécomastie asymétrique, douloureuse, avec distension aréolaire) ». Or, il ressort du protocole opératoire rédigé le 11 mai 2015 par le docteur [O] que l'intervention fait suite à une gynécomastie bilatérale importante suite à amaigrissement de 32 kgs. Le caractère esthétique de l'intervention s'oppose à la facturation de l'acte à l'assurance maladie.



La caisse produit également le dossier de Mme [B] (dossier 652 pour les parties) duquel il ressort qu'elle a subi une réduction mammaire pour hypertrophie et une liposuccion du cou et qu'il a été facturé une mastoplastie bilatérale de réduction avec le code QEMA 013, dont il est indiqué dans la classification commune des actes médicaux de l'assurance maladie, qu'elle suppose une :



 « hypertrophie mammaire caractérisée, - responsable de dorsalgies, retentissement psychologique, - justifiable par photographie préopératoire, - étayée par : taille, poids, âge de la patiente et taille du soutien gorge - dont la résection prévue en préopératoire est d'au moins 300 g. par sein opéré ». Or, il ressort du compte-rendu opératoire que la résection cutanéoglanduograisseuse est de 180 grammes à droite et 160 grammes à gauche. Il s'en suit que les conditions pour facturer une mastoplastie bilatérale de réduction ne sont pas remplies et que la facturation opérée n'est pas correcte.

 

Enfin, la caisse produit le dossier de Mme [I] (dossier 686 pour les parties) duquel il ressort qu'elle a subi une plastie mammaire pour ptose et qu'il a été facturé une mastoplastie bilatérale de réduction avec le code QEMA 012, dont il est indiqué dans la classification commune des actes médicaux de l'assurance maladie, qu'elle suppose une : « asymétrie majeure nécessitant une compensation dans le soutien-gorge - syndrome malformatif (sein tubéreux et syndrome de Poland) - symétrisation mammaire en cas de mastectomie partielle ou totale du sein controlatéral pour cancer. » Or, il ne ressort d'aucun des documents constituant le dossier qu'une quelconque asymétrie soit mentionnée.

Il ressort du compte rendu opératoire que la mastectomie partielle des quadrants inférieurs du sein droit concerne une pièce de 270 grammes dont un fragment de tissu adipeux mesurant 4x2 cm, de sorte que le plancher de 300 grammes prévu pour la prise en charge l'acte n'est pas caractérisé. 

Il s'en suit que les conditions pour facturer l'acte ne sont pas remplies et que la facturation opérée n'est pas correcte.



Il importe peu que des praticiens libéraux aient codé les actes CCAM à tort, dès lors que seul l'hôpital est responsable de la facturation des actes auprès de la CPAM.



Sur les erreurs de codage



En produisant plusieurs dossiers médicaux pour illustrer ses propos, la caisse justifie les erreurs de codage en démontrant que :

soit le compte rendu opératoire vise deux actes, qui dans la classification des actes ne sont pas équivalents (ex : « mastectomie de type tumorectomie »), de sorte que le médecin DIM aurait du se rapprocher du médecin clinicien pour pouvoir justifier son choix de cotation, ce qui fait défaut au regard du dossier,

soit la cotation ne correspond pas à l'acte visé dans le compte rendu opératoire.



Ces erreurs de cotations ont été constatées par un médecin contrôleur et consignées dans les tableaux récapitulatifs, sans que l'hôpital ne produise aucun avis médical contraire.



Il importe peu que l'hôpital ait facturé les actes à partir de la codification des actes réalisés par les praticiens libéraux, dans la mesure où il est seul responsable de cette facturation.



Sur la sévérité retenue par l'établissement



La caisse justifie suffisamment des erreurs de codage retenues en produisant plusieurs dossiers médicaux illustrant les constations du médecin contrôleur et en mentionnant dans ses tableaux récapitulatifs, pour chaque dossier litigieux, les constatations faites par le médecin contrôleur concernant le GHS facturé et le GHS à retenir au regard des éléments du dossier médical desquels il ressort que la sévérité supérieure retenue par l'établissement n'existe pas. 

Dès lors que ces constatations ne sont pas contredites par un autre avis médical produit par l'hôpital, la facturation sur le fondement d'erreur de codage est incorrecte et l'indu justifié.





Sur la demande d'expertise



L'hôpital privé [Localité 3] [2] n'apportant pas un commencement de preuve du défaut de justification de l'indu par la caisse, il n'y a pas lieu d'ordonner une expertise qui n'a pas vocation à pallier la carence des parties.



En conséquence, l'hôpital privé [Localité 3] [2] sera débouté de l'ensemble de ses prétentions et sera condamné à payer à la CPAM du Var la somme de 12.816,24 euros au titre du solde de l'indu de prestations facturées sur la période du 1er novembre 2014 au 31 mars 2016. 



Sur les frais et dépens



 L'hôpital privé [Localité 3] [2], succombant, supportera les dépens de l'instance, étant précisé que l'article R 144-10 du code de la sécurité sociale a été abrogé par le décret n° 2018-928 du 29 octobre 2018 relatif au contentieux de la sécurité sociale et de l'aide sociale, dont l'article 17 III prévoit que les dispositions relatives à la procédure devant les juridictions sont applicables aux instances en cours.













 

                                                              PAR CES MOTIFS,

 

 

La Cour statuant publiquement par décision contradictoire,





Infirme le jugement rendu le 4 novembre 2019 par le tribunal de grande instance de Marseille en toutes ses dispositions,



Statuant à nouveau,





Déclare régulière la notification de l'indu adressée par la CPCAM des Bouches-du-Rhône à l'hôpital privé [Localité 3] [2] le 16 novembre 2017,





Condamne l'hôpital privé [Localité 3] [2] à payer à la CPCAM des Bouches-du-Rhône la somme de 12.816,24 euros au titre du solde de l'indu de prestations facturées sur la période du 1er novembre 2014 au 31 mars 2016,





Rejette la demande en frais irrépétibles de chacune des parties,



 

Condamne l'hôpital privé [Localité 3] [2] aux dépens de l'appel.





 

                              Le Greffier                                                                       Le Président