Cour d'Appel · Chambre 4-8 — 12 février 2021

COUR D'APPEL D'AIX-EN-PROVENCE

Chambre 4-8



ARRÊT AU FOND 

DU 12 FEVRIER 2021



N°2021/.













Rôle N° RG 19/01315 - N° Portalis DBVB-V-B7D-BDVK7







Organisme CPAM DU VAR





C/



[R] [G] [K]





























Copie exécutoire délivrée 

le :

à :

- Me Stéphane CECCALDI 



- Me Thibaud VIDAL

 

















Décision déférée à la Cour :



Jugement du Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale de VAR en date du 29 Novembre 2018,enregistré au répertoire général sous le n° 21601338.





APPELANTE



CPAM DU VAR demeurant [Adresse 2]



représentée par Me Stéphane CECCALDI de la SELASU SELASU CECCALDI STÉPHANE, avocat au barreau de MARSEILLE





INTIMEE



Madame [R] [G] [K], demeurant [Adresse 1]



représentée par Me Thibaud VIDAL, avocat au barreau de PARIS





COMPOSITION DE LA COUR





En application des dispositions de l'article 945-1 du code de procédure civile, l'affaire a été débattue le 15 Décembre 2020, en audience publique, les parties ne s'y étant pas opposées, devant Monsieur Yves ROUQUETTE-DUGARET, Président de chambre, chargé d'instruire l'affaire.



Ce magistrat a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la Cour composée de :





Monsieur Yves ROUQUETTE-DUGARET, Président de chambre

Madame Marie-Pierre SAINTE, Conseiller

Madame Audrey BOITAUD DERIEUX, Conseiller







Greffier lors des débats : Madame Laura BAYOL.



Les parties ont été avisées que le prononcé de la décision aurait lieu par mise à disposition au greffe le 12 Février 2021.







ARRÊT



contradictoire,



Prononcé par mise à disposition au greffe le 12 Février 2021



Signé par Monsieur Yves ROUQUETTE-DUGARET, Président de chambre et Madame Isabelle LAURAIN, greffier auquel la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.























































Mme [G] [K] exerce une activité d'infirmière libérale et a installé son cabinet au Lavandou (Var). 



Par courrier du 27 mars 2015, 1'échelon local du service médical du VAR (ci-après, ELSM) a

informé Mme [G] [K] que son activité professionnelle allait faire l'objet d'un contrôle.



Le 31 juillet 2015, la Caisse primaire d'assurance maladie du Var (ci-après, CPAM du Var) lui a notifié un courrier d'observations relevant des 'anomalies' de facturation, pour la période allant du 1 mars 2013 au 1 avril 2015, par rapport à la Nomenclature générale des actes professionnels (NGAP). 



Par courrier du 8 avril 2016, la CPAM du Var lui a notifié un indu de facturation d'un montant de 137.973,63 euros.



Mme [G] [K] a saisi par courrier du 6 mai 2016 la commission de recours amiable de (CRA) la Caisse afin de contester cette décision.



En l'absence de décision de la CRA, Mme [G] [K] a saisi le Tribunal des affaires de sécurité sociale du Var le 10 juin 2016 d'une contestation à l'encontre de la décision de la CPAM du Var lui notifiant cet indu (RG n° 21601338).



Le 17 mars 2017, la CPAM du Var a notifié à Mme [G] [K] une pénalité financière d'un montant total de 30.000 euros, en application des articles L.l14-17-1 et R.l47-2 du code de la sécurité sociale.



Par courrier adressé le 11 avril 2017, Mme [G] [K] a saisi également saisi le tribunal d'une contestation à l'encontre de la décision de la CPAM du Var lui notifiant cette pénalité financière (RG n°21700786).



Par jugement du 29 novembre 2018, le tribunal a : 



- rejeté la fin de non recevoir tirée de la prescription de l'action en remboursement,

- constaté que le principe du contradictoire n'a pas été respecté par la CPAM du Var,

- annulé la procédure en recouvrement et la notification de l'indu en date du 8 avril 2016,

- débouté en conséquence la CPAM du Var de sa demande en remboursement de la somme de

137.973,63 euros,

- débouté en conséquence la CPAM du Var de sa demande de condamnation au paiement de la

pénalité financière, devenue sans objet,

- débouté Mme [G] [K] de sa demande reconventionnelle en condamnation de la

CPAM du Var à lui rembourser les sommes précédemment versées au titre du paiement de l'indu,

- condamné la CPAM du Var à payer à Mme [G] [K] la somme de 1.500 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile, 

- dit n'y avoir lieu à statuer sur les dépens en application de l'article R.144-10 du code de la sécurité sociale.



Par acte du 21 janvier 2019, la CPAM du Var a régulièrement interjeté appel de cette décision.



Par conclusions développées à l'audience, la CPAM du Var demande à la cour de :



I ' Sur la répétition de l'indu 



- Juger qu'en retenant que Madame [R] [K]-[G] [K] « n'a pas été informée préalablement de l'identité exacte des patients concernés, ni mise en mesure d'assister aux examens » préalablement à certains de ces derniers, alors que la CPAM justifiait que le service du contrôle médical avait adressé à cette dernière la liste des patients susceptibles d'être entendus, et que l'infirmière n'avait pas à être mise en mesure d'assister à ces examens, le tribunal a en partie dénaturé les pièces qui lui étaient soumises et a violé les articles L.315-1 et R.315-1-1 du code de la sécurité sociale. 





- Juger encore qu'en annulant, pour ce même motif, la procédure de contrôle médical, alors que la CPAM justifiait qu'elle était dispensée de cette information préalable à raison des suspicions de fraude préalables au contrôle, tirées du relevé individuel d'activité de [R] [K]-[G] [K] pour les exercices 2013 et 2014, qui révélait que cette infirmière totalisait en 2013 3,7 fois plus d'actes de soins remboursés, 11,2 fois plus d'actes médicaux infirmiers (AMI) et 4, 7 fois plus d'AMI par patient que le référentiel régional de ses confrères, 3 fois plus d'indemnités forfaitaires de déplacement que le référentiel régional et des revenus extravagants de 277.484 euros de remboursements en 2013, soit 23.123 euros par mois et 225.424 euros en 2014, soit 18.785 euros par mois, réalisés au surplus sur la même patientèle que sa fille, Mme [Z]-[K], elle-même suspectée de fraude, et alors que ces suspicions avaient été amplement confirmées par le résultat du contrôle mettant à jour notamment une facturation massive d'actes fictifs, le tribunal a, de la même manière, violé les articles L.315-1 et R.315-1-1 du code de la sécurité sociale ;



- Juger encore qu'en retenant que [R] [K]-[G] [K] n'avait pas davantage reçu communication de « l'ensemble des éléments nécessaires à la préparation de l'entretien contradictoire du 18 septembre 2015 », prévu à l'article R.315-l-2 du Code de la sécurité sociale, alors que la CPAM justifie au contraire de la communication par l'ELSM de l'ensemble des pièces utiles à sa défense et n'a élevé aucune demande tendant à compléter les documents reçus, et pas la moindre contestation à cet égard, pour en déduire que la procédure de contrôle était irrégulière, le tribunal a dénaturé les pièces qui lui étaient soumises et violé ensemble les articles L.315-1 et R.315-1-2, D.315-1 et D.315-2 du code de la sécurité sociale ; 



- Juger enfin et en tout état de cause, qu'ayant retourné au Service du contrôle médical les tableaux d'anomalies qu'elle a, pour la plupart, contresignés en reconnaissant les entorses tarifaires à la nomenclature générale des actes professionnels, [R] [K]-[G] [K] ne pouvait se faire un grief des éléments précités ; 



- Juger que les procédures suivies par le service du contrôle médical, et au stade subséquent, par les services administratifs de la CPAM du Var pour actionner [R] [K]-[G] [K] en répétition d'indu sont parfaitement conformes aux textes qui les encadrent ; 



- Juger que la relaxe de [R] [G] [K] prononcée par le Tribunal correctionnel de Toulon du chef d'escroquerie et de fausses déclarations par un jugement rendu le 12 octobre 2020, dépourvu de toute motivation, a été prononcée en raison de l'absence d'éléments sérieux d'enquête réunis par les services de police judiciaire et d'un vice de procédure non précisé ayant 

conduit à l'annulation du PV de son audition, et par voie de conséquence, au rejet de la constitution de partie civile de la CPAM du Var formalisée sur ce terrain délictuel ; 



- Juger que cette relaxe des fins de la poursuite engagée par le Parquet à Toulon visant une période de prévention de 15 mois, du 13 janvier 2014 au 1er avril 2015, ne saurait entraver la poursuite de l'action quasi-contractuelle en répétition de l'indu engagée par la CPAM sur le fondement de l'article L133-4 du code de la sécurité sociale devant la juridiction civile de sécurité sociale, à raison de l'inobservation systématique par [R] [G] [K] des règles de tarification et de facturation des actes de soins au sens de l'article L133-4, révélée par le contrôle médical de son activité, contrôle portant au surplus sur une période de 24 mois commençant le 1er mars 2013 ; 



- En conséquence, infirmer le jugement attaqué et condamner Madame [R] [K]-[G] [K] à payer à la CPAM du Var la somme de 137.973,63 euros à titre de répétition des sommes indument acquittées à son profit par la caisse, et prononcer la condamnation en deniers et quittances ; 

 

II ' Sur la pénalité financière 

 

- Juger que la pénalité financière était justifiée par les multiples et graves « inobservations des dispositions du code de la sécurité sociale » et de la nomenclature générale des actes professionnels qui entrent dans le champ des dispositions d'ordre public de l'article L.114-17-1 du code susvisé et par le fait que Madame [R] [K]-[G] [K] les avait reconnues en tout ou partie ; 

- Juger de même que la relaxe de [R] [K]-[G] [K] prononcée par le Tribunal correctionnel de Toulon dans les conditions susvisées dont s'évince l'impossibilité de retenir à la charge de cette dernière les éléments matériels constitutifs du délit d'escroquerie incriminé par l'article 313-1 du code pénal (et notamment l'abus d'une qualité vraie, emploi de man'uvres 

frauduleuses) et les éléments matériels constitutifs du délit de fausses déclarations incriminé par l'article 441-6 du code pénal, ne saurait faire obstacle au prononcé d'une pénalité dont les dispositions d'ordre public de l'article L.114-17-1 1° du code de la sécurité sociale précisent qu'elle peut être prononcée à l'encontre des professionnels de santé à raison de «toute inobservation des règles du présent code (') ayant abouti à une demande, une prise en charge ou un versement indu d'une prestation en nature ou en espèces par l'organisme local d'assurance maladie » ; 



- Infirmer en conséquence le jugement attaqué et condamner Mme [R] [K]-[G] [K] à payer à la CPAM du Var la somme de 15.000 euros ; 



- Condamner Madame [R] [K]-[G] [K] succombante à payer à la CPAM du Var la somme de 5000 euros au titre de l'article 700 du Code de Procédure civile ; 



Sur l'indu, elle soutient que :



- l'indu découle d'un contrôle médical et les droits de la défense sont ceux des article R.315-1 à R.315-13, et le constat d'irrégularité donne lieu à la procédure d'in du prévue à l'article L.133-4,



- l'action n'est pas prescrite pour porter sur les années 2013-2015 de surcroît initiée pour fraude, 



- la procédure de contrôle médical a été menée dans le respect des droits de la défense et est parfaitement régulière. Elle considère ne pas avoir à communiquer au professionnel la liste exacte des patients examinés, en cas de suspicion de fraude comme tel est le cas en l'espèce compte tenu des actes facturés hors de proportion avec une activité normale et un RIAP anormalement élevé. Toutefois la liste des patients a bien été communiquée et peu importe qu'ils n'aient pas été effectivement entendus. Le professionnel de santé n'a pas à assister à l'audition des patients. Enfin, le contrôle médical ne donne pas lieu à critique sur sa régularité, seule la procédure de l'indu étant susceptible d'être critiquée.



-la professionnelle avait admis être parfaitement informée de l'ensemble de ses griefs et du contenu du dossier sans obligation pour la Caisse de lui communiquer les procès verbaux d'audition.



-les médecins-conseil n'ont pas à être agréés et assermentés, l'article 315-1 prévoyant la compétence du service contrôle médical. Quant aux autres agents leur prestation de serment fait foi de leur agrément.



- s'agissant du non respect de la loi du 6 janvier 1978 Informatique et libertés, elle précise ne pas avoir eu recours au système informatisé SIAM mais qu'elle a pu accéder aux informations par d'autres voies.



- la lettre de notification de l'indu répond aux exigences de l'article R.133-9-1 du code de la sécurité sociale et l'ensemble des courriers adressés à l'intimée la renseigne précisément sur la cause et la nature de la créance.



Les fiches-patients adressées à l'intimée détaillent les irrégularités constatées.

Elle considère que les sommes indûment payées à la professionnelle dont répétition lui est réclamée sont parfaitement justifiées. 



Sur la pénalité financière, elle soutient que les comportements de la professionnelle, à savoir facturation d'actes fictifs, ou irrégulièrement côtés ou facturés sans DSI tombent sous le coup de l'article R.147-8 et que la procédure a été suivie dans le respect des dispositions des articles L.114-17-1 et R.147-2 du code de la sécurité sociale.

Elle souligne que l'annulation pour un motif de forme de l'indu ne fait pas disparaître les comportements déviants et ne prive pas d'objet la pénalité. 

Enfin la relaxe de Mme [G] [K] n'est d'aucune incidence sur la présente procédure.



Mme [G] [K], reprenant ses conclusions déposées à l'audience, demande à la cour de dire et juger que :



- le jugement de première instance est fondé ; 

- la procédure d'analyse d'activité est irrégulière ; 

- la notification d'indu est insuffisamment motivée ; 

- la notification d'indu n'est pas fondée ; 

- la procédure de pénalité financière est irrégulière ; 

- la décision portant pénalité financière est insuffisamment motivée et entachée d'incompétence ; 

- la pénalité financière n'est pas fondée ; 



En conséquence, 

À titre principal, elle demande de confirmer le jugement de première instance et de débouter la CPAM du Var de toutes ses demandes et de toutes ses prétentions ; 

À titre subsidiaire, elle sollicite de la cour l'annulation de la procédure de contrôle d'activité, de la notification d'indu et de la décision portant pénalité financière, mais encore de débouter la CPAM du Var de toutes ses demandes et de toutes ses prétentions ; 

En tout état de cause, elle demande de mettre à la charge de la CPAM du Var la somme de 3.000 euros à lui payer sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile.



Elle soutient l'annulation de la procédure de contrôle d'activité. Elle se prévaut de :



- la décision correctionnelle qui l'a relaxée, l'indu reposant sur les mêmes éléments que ceux portés devant cette juridiction, 



- l'absence de communication de l'identité des patients interrogés préalablement à leurs auditions/examens, en violation de l'article R.315-1-1 du code de la sécurité sociale, considérant que la simple émission d'une liste mentionnant ses patients ne saurait suffire à respecter le principe du contradictoire et que le fait qu'à l'issue du contrôle, les anomalies et griefs allégués par l'ELSM et la CPAM soient qualifiables de fraude ne leur permet pas de se dispenser d'appliquer la garantie prévue à l'article précité, aucun élément antérieur ne permet de considérer que l'enquête a été ouverte pour suspicion de fraude, 



- l'absence de communication de l'ensemble des éléments nécessaires (attestations et procès-verbaux d'audition des patients) à l'entretien contradictoire, en violation du principe du contradictoire garanti par l'article D.315-2 du code de la sécurité sociale,



- l'absence d'information des patients du cadre juridique des auditions et examens, à savoir le caractère libre des auditions, faute de convocation conforme, 



- l'absence de justification de ce que les agents sont agréés et assermentés conformément à l'article L.114-10 du code de la sécurité sociale et l'absence de publication des actes administratifs, 



- l'absence de preuve du respect des prescriptions des délibérations de la CNIL n°88-31 du 22 mars 1988 et n°89-117 du 24 octobre 1989 en précisant qu'il incombe au juge de la sécurité sociale de vérifier que les dispositions légales et réglementaires ont bien été observées, elle considère que la CPAM a nécessairement fait usage du système SIAM sans justifier des habilitations des agents pour ce faire, 



Elle invoque l'irrégularité de la notification d'indu, aux motifs qu'elle est insuffisamment motivée. Les tableaux annexés ne permettent pas de connaître cas par cas la nature de l'anomalie reprochée.



Elle soutient le caractère infondé de la notification d'indu, rappelant que la charge de la preuve pèse sur la CPAM, l'absence de production d'élément probant par la CPAM au soutien de sa réclamation. La preuve des paiements prétendument effectués n'est pas rapportée, les procès verbaux d'audition ne sont pas probants, comportent des incohérences et des imprécisions. 





Sur la pénalité :



A titre liminaire, elle soutient le bien-fondé du jugement de première instance en ce qu'il l'annule.

D'abord, elle soutient l'irrégularité de la procédure, en raison de la violation des droits de la défense au cours de cette procédure, du défaut de notification en temps utile de la saisine de la commission des pénalités financières et de l'absence de notification de l'avis de la commission.

Ensuite, elle soutient l'irrégularité de la décision de pénalité financière, en raison de l'incompétence de son auteur, faute de signature par le directeur de la CPAM, mais également en raison de l'insuffisance de motivation et de son caractère inintelligible. 

Enfin, elle soutient le caractère infondé de la décision, rappelant que la charge de la preuve pèse sur la CPAM et considérant que les griefs allégués ne sont pas établis.





Pour un plus ample exposé des faits, de la procédure et des moyens des parties, il convient de se reporter à leurs écritures déposées et soutenues oralement lors de l'audience.





MOTIFS





Il n'est plus soutenu en cause d'appel la prescription de l'action en remboursement de l'indu. 



-1- Sur l'indu : 



-1-1- Sur l'irrégularité de la procédure de contrôle 



-1-1-1 Sur la violation de l'article L.315-1 du code de la sécurité sociale 



L'article L.315-1 du code de la sécurité sociale dans sa rédaction applicable au litige prévoyait « IV... La procédure d'analyse de l'activité se déroule dans le respect des droits de la défense selon des conditions définies par décret...»



Les droits de la défense ainsi définis sont ceux des articles R.315-1 et suivants du code de la sécurité sociale.



1-1-1-1 Sur la communication de l'identité des personnes interrogées 



L'article R.315-1-1 prévoyait que «Lorsque le service du contrôle médical procède à l'analyse de l'activité d'un professionnel de santé en application du IV de l'article L.315-1 il peut se faire communiquer, dans le cadre de cette mission, l'ensemble des documents, actes, prescriptions et éléments relatifs à cette activité. Dans le respect des règles de la déontologie médicale, il peut consulter les dossiers médicaux des patients ayant fait l'objet de soins dispensés par le professionnel concerné au cours de la période couverte par l'analyse. Il peut, en tant que de besoin, entendre et examiner ces patients. Il en informe au préalable le professionnel, sauf lorsque l'analyse a pour but de démontrer l'existence d'une fraude telle que définie à l'article R147-11, d'une fraude en bande organisée telle que définie à l'article R.147-12 ou de faits relatifs à un trafic de médicaments. Un bilan annuel des cas où le professionnel n'a pas été informé préalablement, incluant les suites données pour chaque cas, est adressé aux conseils nationaux des ordres concernés par chaque caisse nationale.»

Mme [G] [K] reproche à la Caisse de ne pas lui avoir communiqué l'identité des personnes interrogées préalablement à leur audition. 



Or, la Caisse primaire d'assurance maladie produit le courrier adressé le 27 mars 2015 comportant en annexe la liste nominative des personnes susceptibles d'être interrogées. Mme [G] [K] a accusé réception de ce courrier ce qu'elle ne conteste pas en mentionnant dans ses écritures que « par courrier du 27 mars 2015, l'ELSM a informé Madame [G] de l'analyse de son activité et de la possibilité pour le médecin contrôleur d'entendre et examiner certains de ses patients. C'est à l'occasion de ce courrier que l'ELSM a communiqué à la requérante une liste de 66 patients susceptibles de faire l'objet, pour le besoin de l'analyse d'activité, d'auditions et d'examens.»



Il n'est nullement exigé par le texte susvisé que cette liste ne doit comporter que le nom des personnes «effectivement entendues» alors que les opérations de contrôle n'ont pas débuté et que le service médical ne peut avoir à ce stade de certitude sur la possibilité de procéder aux auditions projetées ne serait-ce qu'eu égard à l'état des patients. Dès lors peu importe que seuls 14 patients aient été finalement auditionnés dès lors qu'il n'est pas discuté qu'ils figuraient sur cette liste. 



Ce texte ne prévoit pas davantage la possibilité pour le professionnel d'assister aux auditions, prérogatives exclusivement confiée aux agents chargés du contrôle. La jurisprudence sur laquelle se fonde l'intimée ( Nîmes 10 octobre 2017) est relative à l'application de l'article R.166-1 du code de la sécurité sociale qui ne concerne d'une part que le contrôle médical exercé sur les établissements de santé et de soins, et qui d'autre part permet aux praticiens de l'établissement hospitalier d'assister «sur leur demande», non pas aux auditions, mais aux «examens» des assurés. Ces dispositions sont étrangères au présent litige. 





-1-1-1-2- Sur la violation du principe du contradictoire garanti par l'article D. 315-2 du code de la sécurité sociale : absence de communication de l'ensemble des éléments nécessaires à l'entretien contradictoire 



Mme [Z] [K] invoque les dispositions de l'article D.315-2 du code de la sécurité sociale selon lesquelles « Préalablement à l'entretien prévu à l'article R. 315-1-2, le service du contrôle médical communique au professionnel de santé contrôlé l'ensemble des éléments 

nécessaires à la préparation de cet entretien, comportant notamment la liste des faits reprochés au professionnel et l'identité des patients concernés.». 



Elle prétend que si l'ELSM lui a communiqué des tableaux exposant les griefs qui lui étaient reprochés et l'identité des patients concernés, les attestations et procès-verbaux d'audition des patients concernés ne lui ont pas été communiqués, alors qu'ils figuraient au dossier et qu'ils constituent le fondement des griefs opposés à l'infirmière, que ces attestations et procès-verbaux étaient donc utiles et nécessaires à la préparation de l'entretien, que ces attestations et procès-verbaux n'ont été communiqués ni avant, ni pendant, ni après l'entretien, que dans ce cadre, la communication des « fiches patients » par l'ELSM n'était pas de nature à pallier l'absence de communication des PV d'audition. Elle en conclut que ces manquements constituent un vice de procédure substantiel l'ayant privé d'une garantie tenant au droit de la défense et au principe du contradictoire.



Or, le texte sus visé ne fait état que de la liste des faits reprochés au professionnel et l'identité des patients concernés et Mme [G] [K] reconnaît dans ses écritures que l'ELSM lui a bien communiqué les tableaux récapitulant les griefs qui lui étaient reprochés ainsi que l'identité des patients concernés. Ainsi au courrier du 23 juillet 2015 était joint un tableau de 64 pages, les fiches patients (14 pages) et une table de concordance. Au demeurant, par courrier du 12 septembre 2015 Mme [G] [K] faisait parvenir au service médical un tableau comprenant ses observations concernant les anomalies relevées. Le courrier de son conseil d'alors, du 9 septembre 2015, faisant retour du dossier de contrôle ne comportait aucune réserve ni doléance sur la pertinence des pièces communiquées et sur les griefs dont elle avait pu reconnaître la réalité pour certains d'entre eux.



Il n'est prévu par aucune disposition, de surcroît à peine de nullité des opérations de contrôle, la communication au professionnel de santé de l'intégralité du dossier le concernant. 





-1-1-2- sur l'absence d'information des patients du cadre juridique des auditions et examens 



Mme [G] [K] se réfère aux articles : 

- L.315-1 IV bis du code de la sécurité sociale qui dispose « Le service du contrôle médical s'assure de l'identité du patient à l'occasion des examens individuels qu'il réalise, en demandant à la personne concernée de présenter sa carte nationale d'identité ou tout autre document officiel comportant sa photographie ». 

- R.4127-102 du code de la santé publique qui prévoit que : « Le médecin de contrôle doit informer la personne qu'il va examiner de sa mission et du cadre juridique où elle s'exerce et s'y limiter. Il doit être très circonspect dans ses propos et s'interdire toute révélation ou commentaire. Il doit être parfaitement objectif dans ses conclusions » . 



Mme [G] [K] relève qu'aucune convocation des patients n'est produite alors qu'une telle production n'est prévue par aucune disposition et que les agents du contrôle ont effectué les auditions au domicile des intéressés. 



Il n'est pas établi par ailleurs par l'intimée, débitrice de la preuve sur ce point, que les agents de contrôle auraient violé les dispositions des textes sus visés.



-1-1-3- Sur la nullité du contrôle tirée de ce que les agents de la CPAM et du service du contrôle 

Médical ne justifient pas avoir été agréés et assermentés conformément à l'article L.114-10 du code de la sécurité sociale 



Mme [G] [K] cite les dispositions de l'article L. 114-10 du code de la sécurité sociale selon lesquelles « Les directeurs des organismes chargés de la gestion d'un régime obligatoire de sécurité sociale (') confient à des agents chargés du contrôle, assermentés et agréés ('), le soin de procéder à toutes vérifications ou enquêtes administratives concernant l'attribution des prestations ('). Des praticiens-conseils (') peuvent, à ce titre, être assermentés et agréés (')» 



Concernant les praticiens conseils du service national du contrôle médical, il résulte des articles L. 114-10 et L. 315-1, III bis, du code de la sécurité sociale, que l'obligation d'agrément et d'assermentation énoncée par le premier de ces textes ne s'applique pas aux praticiens conseils du service national du contrôle médical qui procèdent, sur le fondement du second, au contrôle de facturation des dispositifs médicaux pris en charge par l'assurance maladie.

En l'espèce, le contrôle a été diligenté sur le fondement de l'article L.315-1 en sorte que les praticiens du service médical n'avaient pas à être agréés et assermentés. 



Concernant les enquêteurs, Mme [O] [U] et M. [L] [G], la Caisse produit leur procès verbal d'assermentation en date du 1er octobre 2013 mais pas la décision d'agrément qui devait au surplus faire l'objet d'une publicité. Cette décision d'agrément, quand bien même est-elle mentionnée dans la prestation de serment des intéressés, doit être produite pour justifier de l'habilitation conférée aux agents.



En effet, l'arrêté du 30 juillet 2004 ( NOR SANS0422774A) dont les termes ont été repris par l'article 4 de l'arrêté du 5 mai 2014 (NOR : AFSS1410429A) et par l'article 4 de l'arrêté du 23 avril 2017 ( NOR AFSS1712348A), prévoit que « Les décisions d'agrément provisoires et définitives sont publiées au Bulletin officiel du ministère chargé de la sécurité sociale.» L'absence de publicité a pour effet de rendre ladite décision d'agrément inopposable aux tiers dont les professionnels de santé. 



La Caisse primaire d'assurance maladie ne justifie pas de la publication au Bulletin officiel des décisions d'agrément des agents lesquelles n'apparaissent pas à la consultation de ces Bulletins sur le site Internet du Ministère de la Santé et des Solidarités. 



Il en résulte que les actes d'enquête, dont les procès verbaux d'audition tous établis par Mme [U] et M. [G], sont irréguliers et doivent être annulés pour avoir été pratiqués par des agents dont la décision d'agrément est inopposable aux tiers en sorte que ces derniers peuvent se prévaloir de leur absence d'habilitation. 





-1-2- Sur la notification de l'indu 

L'annulation des actes d'enquête entraîne par voie de conséquence l'annulation de l'indu notifié le 8 avril 2016.



Il convient pour les motifs qui précèdent substitués à ceux du premier juge de confirmer de ce chef le jugement déféré. 





-2- Sur la pénalité financière 



La pénalité financière est indépendante de la validité de l'indu, en effet la nullité de la notification de l'indu est sans incidence sur la matérialité et la qualification du manquement aux règles de tarification.



Il appartient au juge du contentieux général de la sécurité sociale saisi d'un recours formé contre la pénalité prononcée dans les conditions précisées par l'article L. 114-17-1 du code de la sécurité sociale, dans sa rédaction applicable au litige, de vérifier la matérialité, la qualification et la gravité des faits reprochés à la personne concernée ainsi que l'adéquation du montant de la pénalité à l'importance de l'infraction commise par cette dernière.



En l'espèce, les anomalies de facturation relevées sur les fiches patients établies par les médecins du service médical ont été constatées à partir des déclarations faites par les patients lors des auditions auxquelles ont procédé les agents contrôleurs dont il a été jugé plus avant qu'ils n'étaient pas régulièrement habilités pour ce faire. En effet, les faits reprochés à l'intimée au soutien de la pénalité financière sont : 

- des actes facturés non réalisés, 

- une fraude à la Nomenclature Générale des Acte Professionnels ( NGAP).



Or ces inobservations résultent des seules constatations faites par des agents dont l'agrément n'a pas été publié, même si l'analyse des actes et l'examen des facturations ont par la suite été effectués par les médecins conseil.



Aussi, la Caisse ne peut utilement soutenir que «les pièces versées aux débats attestent l'existence de nombreuses inobservations du code de la sécurité sociale que Madame [G] [K] avait d'ailleurs en partie reconnues devant la commission» alors que ces pièces sont précisément les auditions des patients de l'intimée dénuées de toute valeur probante.



En outre, par jugement définitif du tribunal correctionnel de Toulon en date du 12 octobre 2020, Mme [G] [K] a été relaxée des faits de la poursuite lesquels sont strictement identiques à ceux invoqués au soutien de la pénalité financière : actes fictifs concernant le nombre de déplacements à domicile supérieur à celui réalisé, majoration de dimanche et jours fériés liés à des déplacements non réalisés, des actes infirmiers non réalisés, nombre de soins de toilette supérieur à celui-réalisé, majorations de nuit pour des actes effectués de jour, déplacements pour les deux membres d'un couple soigné lors du même déplacement, actes techniques non facturables car inclus dans les séances de soins infirmiers, actes à taux plein facturables qu'à hauteur de 50 % ou non facturables.



La tribunal, au vu des éléments du dossier et des débats, a décidé de relaxer la prévenue. 



Il s'ensuit que la Caisse primaire d'assurance maladie du Var ne peut valablement établir la réalité des manquements reprochés à l'appui de la pénalité financière prononcée à l'encontre de Mme [G] [K].



Il s'ensuit que la pénalité financière notifiée le 17 mars 2107 doit être annulée. 



L'équité ne commande pas de faire application des dispositions de l'article 700 du code de procédure civile en l'espèce.











La Caisse primaire d'assurance maladie du Var supportera les dépens de l'instance, étant précisé que l'article R 144-10 du code de la sécurité sociale a été abrogé par le décret n° 2018-928 du 29 octobre 2018 relatif au contentieux de la sécurité sociale et de l'aide sociale, dont l'article 17 III prévoit que les dispositions relatives à la procédure devant les juridictions sont applicables aux instances en cours.







PAR CES MOTIFS,





Par arrêt contradictoire, 



- Confirme en toutes ses dispositions le jugement déféré, 



- Dit n'y avoir lieu de faire application des dispositions de l'article 700 du code de procédure civile, 



- Condamne la Caisse primaire d'assurance maladie du Var aux éventuels dépens de l'instance





 



Le GreffierLe Président