Cour d'Appel · CHAMBRE SOCIALE SECTION B — 16 mars 2017

COUR D'APPEL DE BORDEAUX



CHAMBRE SOCIALE - SECTION B



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ARRÊT DU : 16 MARS 2017



(Rédacteur : Madame Catherine MAILHES, Conseillère)



SÉCURITÉ SOCIALE



N° de rôle : 15/06931 - jonction du dossier RG 15/07533





















CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DE LA GIRONDE

Monsieur [B] [O]



c/



Monsieur [B] [O]

CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DE LA GIRONDE











Nature de la décision : AU FOND







Notifié par LRAR le :



LRAR non parvenue pour adresse actuelle inconnue à :



La possibilité reste ouverte à la partie intéressée de procéder par voie de signification (acte d'huissier).



Certifié par le Greffier en Chef,



Grosse délivrée le :



à :

Décision déférée à la Cour : jugement rendu le 23 octobre 2015 (R.G. n°20120885) par le Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale de GIRONDE, suivant déclarations d'appel du 09 novembre et 2 décembre 2015,



APPELANT ET INTIME :



Monsieur [B] [O]

de nationalité Française

Médecin, demeurant [Adresse 1]



représenté par Me VALLIE loco Me Maud SECHERESSE, avocat au barreau de BORDEAUX



 

INTIMÉ ET APPELANTE :



CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DE LA GIRONDE, prise en la personne de son représentant légal domiciliée en cette qualité au siège social,

[Adresse 2]



représentée par Me MAZEROLLE loco Me Sophie PARRENO, avocat au barreau de BORDEAUX



 

COMPOSITION DE LA COUR :



En application des dispositions de l'article 945-1 du Code de Procédure Civile, l'affaire a été débattue le 19 janvier 2017, en audience publique, devant Madame Catherine MAILHES, Conseillère chargée d'instruire l'affaire, qui a entendu les plaidoiries, les avocats ne s'y étant pas opposés,



Ce magistrat a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la Cour, composée de :

Monsieur Marc SAUVAGE, Président,

Madame Catherine MAILHES, Conseiller,

Madame Sophie BRIEU, Vice-Présidente Placée,

qui en ont délibéré.

Greffier lors des débats : Gwenaël TRIDON DE REY,





ARRÊT :



- contradictoire

- prononcé publiquement par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la Cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues à l'article 450 alinéa 2 du Code de Procédure Civile.













 

Selon courrier recommandé avec accusé de réception du 24 juin 2009, la caisse primaire d'assurance maladie de la Gironde a contraint M. [O], médecin généraliste à [Localité 1], à respecter la procédure d'accord préalable consistant à soumettre pour accord au service médical de la caisse chaque acte de masso-kinésithérapie au motif qu'il prescrivait cinq fois plus d'actes en ce domaine que les autres médecins de la région. 



Selon courrier recommandé avec accusé de réception du 12 octobre 2010, la caisse a mis M. [O] en demeure de payer une somme de 6.217,05 € représentant la récupération des prestations versées aux assurés sans respect par ce dernier de la procédure d'accord préalable, sur le fondement de l'article 1382 du code civil. 



Par lettre recommandée du 24 mai 2012 avec accusé de réception du 25 mai 2012, M. [B] [O] a saisi le Tribunal des affaires de sécurité sociale de la Gironde d'un recours contre la décision de la Commission de recours amiable de la Caisse Primaire d'Assurance Maladie de la Gironde en date du 20 mars 2012 et notifiée le 28 mars 2012 qui a rejeté son recours et confirmé le montant de la créance de la Caisse de 6 217,05 euros. 



Par jugement rendu le 23 octobre 2015, le Tribunal des affaires de la sécurité sociale de la Gironde a :



- infirmé partiellement la décision de la Commission de recours amiable de la Caisse Primaire de la Gironde en date du 20 mars 2012 

- fixé le montant de la créance de la Caisse Primaire de la Gironde à l'encontre de M. [O] à la somme de 3 100 euros,

- dit que la Caisse Primaire de la Gironde devra rembourser à M. [O] la somme de 3 117,05 euros trop versée par lui,

- débouté M. [O] du surplus de ses demandes.



Par déclaration d'appel de son avocat au greffe de la Cour en date du 9 novembre 2015, M. [O] a régulièrement interjeté appel de cette décision, appel enregistré sous le N°15/6931.



Le caisse primaire d'assurance maladie de la Gironde a également interjeté appel de ce jugement selon déclaration au greffe le 2 décembre 2015, enregistrée sous le n°15/7533.



Les affaires ont été jointes sous le n°15/6931.



Par conclusions déposées le 10 février 2016 au greffe de la Cour et développées oralement auxquelles la Cour se réfère expressément, M. [O] demande à la Cour de :

- déclarer son appel recevable et bien fondé,

en conséquence, 

- infirmer le jugement du Tribunal des affaires de sécurité sociale et infirmer la décision de la Commission de recours amiable de la caisse primaire d'assurance maladie de la Gironde en date du 20 mars 2012,

- déclarer la créance de la caisse primaire d'assurance maladie de la Gironde de 6 217,05 euros infondée,

- condamner la caisse primaire d'assurance maladie de la Gironde au paiement de la somme de 1 500 euros sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile.



M. [O] fait valoir que : 



* les conditions de la responsabilité délictuelle personnelle ne sont pas respectées ; il n'a commis aucune faute dans la mesure où il a envoyé chaque prescription avec une demande d'autorisation préalable à la caisse ; le fait qu'elle les ait égarées ne peut lui être imputé ; la preuve du manquement au respect de ses obligations issues de l'article L. 162-1-15 n'est pas rapportée ;

*la caisse n'a subi aucun préjudice et ne justifie pas que les sommes payées aux assurés n'étaient pas dues, le remboursement des frais avancés par les assurés résultant de leur propre affiliation au régime de sécurité sociale.



Par conclusions déposées le 6 décembre 2016 au greffe de la Cour et développées oralement auxquelles la Cour se réfère expressément, la caisse primaire d'assurance maladie de la Gironde demande à la Cour de :

- réformer le jugement en ce qu'il a ordonné le remboursement à M. [O] de la somme de 3 117,05 euros,

- confirmer le jugement en ce qu'il a jugé que le docteur [O] avait commis des fautes engageant sa responsabilité, lui causant un préjudice,

- débouter le docteur [O] de ses demandes,

- condamner le docteur [O] au paiement de : 


la somme de 6 217,05 euros au titre du préjudice qu'elle a subi, somme que le docteur [O] a déjà versé à la Caisse

la somme de 500 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile




La caisse primaire d'assurance maladie de la Gironde fait valoir que : 



* elle a notifié le 19 juin 2009 au docteur [O] la soumission à la procédure d'accord préalable du service médical de chacune de ses prescriptions de masso-kinésithérapie pour la période du 17 août au 17 novembre 2009 sur le fondement de l'article L. 161-1-15 du code de la sécurité sociale, laquelle n'a jamais été contestée par M. [O] devant le tribunal administratif ; ce dernier a établi 24 prescriptions au cours de la période du 30 août au 13 novembre 2009 sans respecter la formalité ;

* M. [O] n'apporte aucunement la preuve du respect de cette formalité de l'accord préalable, les attestations de patients fournies attestant qu'il les a rédigés ne saurait établir la preuve de l'envoi des ententes préalables ; le non respect de cette formalité conformément aux dispositions du code de la sécurité sociale constitue une faute au sens de l'article 1382 du code civile ;

* elle a souffert d'un dommage certain, direct et pécuniaire puisqu'elle a remboursé des actes de kinésithérapie sans l'accord du service médical de la Caisse, entraînant des remboursements indus pour un montant de 6 217,05 euros ;

* c'est le non respect de la procédure d'entente préalable de la part du docteur [O], qui a eu pour conséquence le paiement de prestations qui n'auraient jamais dû être réalisées et payées, puisque prescrites en violation de la procédure.



Pour un plus ample exposé des faits, de la procédure, des moyens et des prétentions et de l'argumentation des parties, il est expressément renvoyé au jugement déféré et aux écritures déposées, oralement reprises.







MOTIFS DE LA DÉCISION



Sur la réclamation de la caisse



Il est constant que M. [O] a fait l'objet d'une décision de subordonner à l'accord préalable du service de contrôle médical de chacune de ses prescriptions de masso-kinésithérapie pour une période de trois mois, du 17 août au 17 novembre 2009, sur le fondement de l'article L. 161-1-15 du code de la sécurité sociale et que cette décision n'a jamais été contestée par M. [O] devant le tribunal administratif.



La caisse fonde sa réclamation non sur la restitution de l'indu mais sur la responsabilité délictuelle. 



M. [O] produit des attestations de patients et de kinésithérapeutes témoignant de ce qu'il avait rédigé des ordonnances et protocoles de demandes d'accord préalable. Néanmoins, il ne justifie pas de l'envoi à la caisse des demandes d'autorisation préalable visées dans la mise en demeure, alors que c'est à lui de prouver qu'il a respecté cette formalité. Il s'ensuit que, comme l'ont exactement considéré les premiers juges, cette carence caractérise une faute imputable à M. [O], lequel n'a pas respecté la procédure d'entente préalable pour 24 prescriptions d'actes de masso-kinésithérapie au cours de la période du 17 août au 17 novembre 2009 



La faute de M. [O] a causé à la caisse un préjudice direct et certain constitué par le versement aux assurés des prestations en nature qu'elle a effectuées, soit le remboursement de 24 prescriptions d'actes de masso-kinésithérapie aux assurés mentionnés au sein de la notification du 12 octobre 2010 au cours de la période du 30 août au 13 novembre 2009 pour un montant total de 6.217,05 €. Ce faisant, les premiers juges ne pouvaient réduire le montant du préjudice subi par la caisse en retenant que celle-ci ne produisait aucun élément permettant de dire que les soins étaient prescrits à tort, puisque l'objet même de la procédure d'entente préalable est de vérifier la nécessité de la prescription et que c'est la faute de M. [O] qui a mis la caisse dans l'impossibilité de procéder à ce contrôle. 

M. [O] sera donc condamné à verser à la caisse primaire d'assurance maladie de la Gironde la somme de 6.217,05 euros de dommages et intérêts en réparation du préjudice subi à raison du non respect de la procédure d'entente préalable concernant 24 prescriptions de masso-kinésithérapie pour la période du 30 août au 13 novembre 2009. 



En conséquence, le jugement entrepris sera infirmé.



Sur l'article 700 du code de procédure civile



M. [O] succombe en sorte qu'il sera débouté de sa demande d'indemnité au titre de l'article 700 du code de procédure civile. 



L'équité commande néanmoins de ne pas faire bénéficier la caisse primaire d'assurance maladie de la Gironde de ces mêmes dispositions et de la débouter de sa demande d'indemnité à ce titre. 



PAR CES MOTIFS, 



Infirme le jugement entrepris, 



Statuant à nouveau,



Confirme la décision de la commission de recours amiable de la caisse primaire d'assurance maladie de la Gironde du 20 mars 2012 ;



Condamne M. [O] à verser à la caisse primaire d'assurance maladie de la Gironde la somme de 6.217,05 euros de dommages et intérêts en réparation du préjudice subi à raison du non respect de la procédure d'entente préalable concernant 24 prescriptions de masso-kinésithérapie pour la période du 30 août au 13 novembre 2009.



Signé par Marc SAUVAGE, Président et par Gwenaël TRIDON DE REY Greffier, auquel la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.





Le Greffier Le Président