Cour d'Appel · 10e Chambre — 25 juillet 2016

COUR D'APPEL D'AIX-EN-PROVENCE

10e Chambre



ARRÊT AU FOND 

DU 25 JUILLET 2016



N° 2016/ 348













Rôle N° 15/11438







SA POLYCLINIQUE CLAIRVAL

SA AXA FRANCE IARD





C/



[E] [V]

[Z] [M] épouse [V]

[Q] [D]

[W] [P]

[J] [U]

[Q] [N]

[I] [L]

CPAM DU VAR

ONIAM





















Grosse délivrée 

le :

à :

Me IMPERATORE

Me MICHOTEY

Me LATIL

Me LEVAIQUE

Me CECCALDI

Me JOURDAN



















Décision déférée à la Cour :



Jugement du Tribunal de Grande Instance de MARSEILLE en date du 04 Juin 2015 enregistré au répertoire général sous le n° 13/02187.





APPELANTES



SA POLYCLINIQUE CLAIRVAL 

[Adresse 4]

SA AXA FRANCE IARD 

[Adresse 1]



représentées par Me Pierre-Yves IMPERATORE, a vocat au barreau d'AIX-EN-PROVENCE

et assistées de Me Bruno ZANDOTTI, avocat au barreau de MARSEILLE, substitué par Me Mathilde CHADEYRON, avocat au barreau d'AIX-EN-PROVENCE



INTIMES



Monsieur [E] [V] 

né le [Date naissance 3] 1956 à [Localité 2], de nationalité française

demeurant [Adresse 3]

(bénéficie d'une aide juridictionnelle partielle numéro 2015/009984 du 02/11/2015 accordée par le bureau d'aide juridictionnelle d'AIX-EN-PROVENCE)

Madame [Z] [M] épouse [V] 

née le [Date naissance 1] 1955 à [Localité 2], de nationalité française

demeurant [Adresse 3]

(bénéficie d'une aide juridictionnelle partielle numéro 2015/009945 du 02/11/2015 accordée par le bureau d'aide juridictionnelle d'AIX-EN-PROVENCE)



représentés par Me Françoise MICHOTEY, avocat au barreau d'AIX-EN-PROVENCE

et assistés de Me Stéphane MAMOU, avocat au barreau de TOULON



Monsieur [Q] [D]

demeurant [Adresse 4]

Monsieur [W] [P]

demeurant [Adresse 4]

Monsieur [J] [U]

demeurant [Adresse 4]

Monsieur [Q] [N]

demeurant [Adresse 4]

représentés par Me Jérôme LATIL de la SCP LATIL PENARROYA-LATIL, avocat au barreau d'AIX-EN-PROVENCE

et assistés de Me Véronique ESTEVE, avocat au barreau de NICE, substituée par Me Nicolas RUA, avocat au barreau de NICE

Monsieur [I] [L]

demeurant [Adresse 4]

représenté par Me Laurence LEVAIQUE de la SCP ERMENEUX-LEVAIQUE-[R] & ASSOCIES, avocat au barreau d'AIX-EN-PROVENCE

et assisté de Me Philippe CHOULET, avocat au barreau de LYON



CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DU VAR 

[Adresse 2]

représentée par Me Stéphane CECCALDI, avocat au barreau de MARSEILLE



Office National des Indemnisations des Accidents Médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales (ONIAM)

[Adresse 6]

représenté par Me Jean-François JOURDAN de la SCP JOURDAN / WATTECAMPS ET ASSOCIES, avocat au barreau d'AIX-EN-PROVENCE, substitué par Me Laurent LACAZE, avocat au barreau d'AIX-EN-PROVENCE et assisté de Me Patrick DE LA GRANCE, avocat au barreau de PARIS













*-*-*-*-*

COMPOSITION DE LA COUR





L'affaire a été débattue le 27 Avril 2016 en audience publique. Conformément à l'article 785 du Code de Procédure Civile, Madame Christiane BELIERES, Présidente, a fait un rapport oral de l'affaire à l'audience avant les plaidoiries.



La Cour était composée de : 





Madame Christiane BELIERES, Présidente

Madame Françoise GILLY-ESCOFFIER, Conseiller

Madame Anne VELLA, Conseiller







qui en ont délibéré.



Greffier lors des débats : Madame Sylvie GALASSO.

Les parties ont été avisées que le prononcé de la décision aurait lieu par mise à disposition au greffe le 09 Juin 2016. Le 09 Juin 2016 le prononcé de la décision a été prorogé au 25 Juillet 2016.







ARRÊT



Contradictoire,



Prononcé par mise à disposition au greffe le 25 Juillet 2016,



Signé par Madame Christiane BELIERES, Présidente et Madame Samira CHKIRNI, Greffier auquel la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.



***





































Exposé des faits et procédure

Le 10 janvier 2008 M. [V] a subi à la Sa Polyclinique Clairval (La Polyclinique) l'implantation d'une prothèse mécanique mitrale effectuée par M. [P] et par M. [D], chirurgiens cardio vasculaires, avec l'assistance du docteur [U], aide opératoire du premier chirurgien, du docteur [L], perfusioniste et du docteur [N], anesthésiste.

Il a été mis en post opératoire sous anticoagulants.

Il a quitté le service de réanimation le 14 janvier 2008 pour le service de chirurgie générale.

Le 15 janvier 2008 il s'est plaint d'un trouble visuel et dans la nuit a présenté des difficultés à uriner, un ventre douloureux et une faiblesse des membres inférieurs puis le 16 janvier 2008 une paraparésie progressive est apparue. 

Le scanner cérébral et le scanner abdomino pelvien n'ont pas trouvé d'anomalie ou d'hématome visible et le scanner cervico-dorsal n'a pas montré de compression médullaire mais l'IRM a révélé la présence d'un élément hyper dense intra axial latéralisé à la partie du cordon médullaire en regard de D3.

A la suite de l'angiographie médullaire réalisée par M. [R] une indication de décompression médullaire a été retenue et réalisée le 22 janvier 2008 par M. [F], neurochirugien et M. [X], anesthésiste.

M. [V] conserve une absence de motricité des membres inférieurs.

Il a saisi le juge des référés qui, par ordonnance du 7 octobre 2009, a prescrit une expertise médicale confiée aux docteurs [B], qui a eu recours à un sapiteur neurochirurgien le docteur [A], et qui a déposé son rapport le 30 septembre 2010 dans lequel il a attribué la complication médullaire dorsale haute subie au cours de la période post opératoire à un hématome spontané sous anticoagulants, sans lien avec l'acte chirurgical lui-même qui a été consciencieux, attentif et conforme aux données acquises de la science.



Par actes du 20 et 23 novembre 2012, M. [V] et son épouse Mme [Z] [V] ont fait assigner la Polyclinique et son assureur, la Sa Axa France Iard (Axa), M. [D], M. [P], M. [U], M. [N], M. [L] et l'Office national d'indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales (Oniam) devant le tribunal de grande instance de Marseille en déclaration de responsabilité et/ou réparation des préjudices subis et ont appelé en cause la Caisse primaire d'assurances maladie (Cpam) du Var en sa qualité de tiers payeur.

Par jugement du 4 juin 2015 assorti de l'exécution provisoire cette juridiction 

- dit qu'aucune faute n'était démontrée à l'encontre de M. [D], M. [P], M. [U], M. [N], M. [L] 

- dit que la Polyclinique était responsable du défaut de surveillance du taux de coagulation résultant du traitement à l'héparine présenté par M. [V] le 15 janvier 2008 soit une hypocoagulabilité à l'origine de la formation de l'hématome médullaire ayant causé la paraparésie

- prononcé la mise hors de cause de l'Oniam

- fixé le préjudice de M. [V] aux sommes suivantes :

* frais de logement adapté : 340.430 €

* frais de véhicule adapté : 27.300 € 

* assistance de tierce personne : 340.723,20 €

* déficit fonctionnel temporaire : 7.300 €

* déficit fonctionnel permanent : 201.000 €

* souffrances endurées : 15.000 €

* préjudice esthétique : 15.000 €

* préjudice sexuel : 15.000 €

- débouté M. [V] de sa demande d'indemnisation au titre de l'incidence professionnelle et du préjudice d'agrément

- condamné in solidum la Polyclinique et la Sa Axa à payer à M. [V] la somme de 961.753,20 €

- fixé le préjudice subi par Mme [V] à la somme de 10.000 € au titre du préjudice d'affection

- condamné in solidum la Polyclinique et la Sa Axa à payer à Mme [V] la somme de 10.000 €

- débouté Mme [V] de sa demande d'indemnisation au titre de la perte de gains et du préjudice exceptionnel

- condamné in solidum la Polyclinique et la Sa Axa à payer à la Cpam du Var la somme de 317.380,95 € au titre des dépenses de santé actuelles et futures

- condamné in solidum la Polyclinique et la Sa Axa à payer aux époux [V] la somme de 2.000 € sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile

- dit n'y avoir lieu à application de l'article 700 du code de procédure civile au profit de l'une quelconque des autres parties

- condamné in solidum la Polyclinique et la Sa Axa aux entiers dépens.

Pour statuer ainsi elle a considéré que 'les médecins n'avaient commis aucune faute ni d'information, ni de prescription ni de réalisation de l'intervention chirurgicale, que l'insuffisance de surveillance du taux de coagulation traité à l'héparine était avéré puisqu'il a dépassé trois fois le TCA (temps de céphaline activé) pour être à 130 à 6 heures, 105 à 17 heures et 100 à 22 h avec des rapports témoin/patient à 4,33, 3,50 et 3,35 alors que la zone thérapeutique est située entre 1,5 et 2,5 fois le témoin et ne doit jamais dépasser trois fois le TCA témoin soit 90, que si le taux d'héparinémie était stable il était anormalement élevé le 15 janvier de 6 heures à 22 heures, ce qui a conduit à intervenir sur la vitesse d'administration de l'héparine à la seringue électrique en vue de faire baisser ce taux mais tardivement le 15 janvier au soir, alors que cette hypocagulabilité majeure a provoqué le saignement et la formation de l'hématome médullaire compressif.' 



Par acte du 24 juin 2015, dont la régularité et la recevabilité ne sont pas contestées, la Polyclinique et la Sa Axa ont interjeté appel général de cette décision.



Moyens des parties



La Polyclinique et la Sa Axa demandent dans leurs conclusions du 7 avril 2016 de

A titre préliminaire,

- dire que les époux [V] n'ont pas communiqué leur domicile actuel suite au procès-verbal de recherches infructueuses établi à la suite de la signification par voie d'huissier de l'assignation en référé

- déclarer irrecevables les conclusions des époux [V] au sens des dispositions de l'article 961 du code de procédure civile

A titre principal

- réformer le jugement

- débouter les époux [V] de toutes leurs demandes à l'encontre de la Polyclinique qui devra être mise hors de cause

A titre subsidiaire

- réduire les demandes d'indemnisation formulées par les époux [V] à leur encontre

- déduire des sommes qui seront allouées la créance de tous les organismes sociaux

- débouter M. [V] du surplus de ses demandes

' débouter M. [V] de sa demande fondée sur l'article 700 du code de procédure civile

- condamner M. [V] à leur payer la somme de 1.000 € sur le fondement des dispositions de l'article 700 du code de procédure et aux entiers dépens avec recouvrement dans les conditions de l'article 699 du même code.



Ils rappellent que La Polyclinique est un établissement de soins privé au sein duquel les praticiens exercent leur art à titre libéral et donc en toute indépendance, de sorte qu'elle ne saurait supporter les conséquences dommageables des éventuels manquements commis par les médecins, que seuls des manquements tenant à l'organisation du service ou liés à l'exécution du contrat d'hospitalisation pourraient être de nature à engager sa responsabilité.

Ils se prévalent de la teneur du rapport d'expertise judiciaire qui retient clairement l'absence totale de faute imputable à l'établissement de soins qui n'a rien à voir dans la complication qui est un accident des anticoagulants, 'totalement indépendant de l'institution dans laquelle a été hospitalisé la patient.'

Ils soutiennent qu'en pratique les prescriptions de bilan de la coagulation sont réalisés par les médecins lesquels en ont prescrits trois en l'espèce pendant la journée du 15 janvier, que les infirmières étaient ensuite chargées de procéder à la prise de sang, qu'elles en ont effectivement réalisé trois à 6 h, 17 h et 22 h et ont rempli leur obligation de suivre les prescriptions des médecins. 

Ils font valoir qu'il n'appartient en aucun cas aux infirmières de procéder, de leur propre initiative, à la modification de la vitesse d'administration de l'héparine s'agissant d'une décision purement médicale qui ne ressort pas de leur compétence au sens de l'article L 4311-1 du code de la santé publique, que les médecins étaient alertés du fait qu'ils devaient surveiller de près de patient quant à sa coagulation, raison pour laquelle ils avaient prescrit ces bilans d'autant qu'il leur appartient de s'enquérir des résultats de leur prescription, étant responsable de ces dernières et les résultats des bilans leur étant adressés ; ils indiquent qu'un médecin réanimateur est passé voir le patient la veille à 22 heures et a fait modifier la vitesse d'administration de l'héparine en demandant qu'elle soit augmentée ; ils en déduisent qu'il était tout à fait logique que la décoagulation soit élevée le 15 janvier dans la mesure où un médecin avait agi en ce sens la veille au soir, sans qu'à aucun moment cela ne soit retenu comme étant une faute, ni de la part des experts ni de la part du premier juge ; ils estiment qu'il appartenait à ce médecin de venir s'enquérir de l'état de son patient le lendemain et de se procurer les résultats, à tout le moins pour apprécier l'effet de l'augmentation de la vitesse d'administration de l'héparine sur la coagulation, le suivi des résultats de la coagulation relevant de la seule responsabilité des médecins prescripteurs et ne pouvant donc engager celle des infirmières et de l'établissement ; ils font remarquer que le taux est uniquement du aux prescriptions des médecins et n'est pas nécessairement anormal dans cette situation particulière et qu'en tout état de cause les infirmières ne sont pas responsables des prescriptions réalisées par les médecins, se limitant à administrer les posologies prescrites.

Ils soulignent que le rôle des infirmières doit les conduire à alerter les médecins si un nouveau signe clinique survient, qu'en l'espèce elles ont bien avisé les médecins dès l'apparition d'une gêne visuelle chez le patient, qu'à aucun moment l'expert n'indique qu'aucune autre conduite thérapeutique aurai du être mise en place.

Ils affirment que, dans le cas d'un patient comme M. [V], il faut tenter de prévenir en même temps d'une part, l'apparition d'un caillot en fluidifiant son sang à l'aide d'anticoagulant et d'autre part, la survenue d'une hémorragie pouvant conduire à un hématome en augmentant la coagulation sanguine, qu'il n'y a pas eu absence de surveillance de la coagulation mais bien une recherche d'équilibre de celle-ci, de sorte que l'expert a justement considéré qu'il n'y avait aucun comportement fautif qui lui soit imputable et qui puisse être causalement lié au préjudice invoqué.

Ils ajoutent qu'il n'est pas certain que l'hématome n'était pas déjà constitué puisque l'expert ne peut pas affirmer avec certitude que la complication s'est produite le 15 janvier.



Ils concluent au rejet de la demande au titre des frais de logement adapté au motif que toutes les constructions immobilières doivent se soumettre aux obligation d'accessibilité pour personnes handicapées en présentant une surface nécessaire pour le passage des fauteuils, de sorte que M. [V] pourrait exiger de la copropriété dans laquelle il est locataire qu'elle procède aux travaux de mise en conformité.

Ils s'opposent également à l'indemnisation de frais de véhicule adapté dans la mesure où M. [V] avait cessé de conduire dès avant l'accident.

Ils acceptent l'indemnisation de la tierce personne telle qu'accordée par le tribunal sur la base de 4 heures par jour et de 12 € de l'heure et s'opposent à toute incidence professionnelle dès lors que M. [V] était en invalidité à 90 % depuis 1990 et ne travaillait plus depuis cette date en raison de sa pathologie cardiaque 

Ils offrent l'indemnisation du déficit fonctionnel temporaire sur la base de 600 € par mois

et du déficit fonctionnel permanent sur la base d'une valeur du point de 2.300 € et s'opposent à tout octroi d'un préjudice d'agrément, non justifié en l'absence de toute activité sportive ou de loisir pratiquée avant le fait dommageable.



Les époux [V] demandent dans leurs conclusions du 11 avril 2016 de

Vu les articles L 114 du code de l'action sociale et des familles, L 376-1 et L 376-2 du code de la sécurité sociale, L 1142-1-II et suivants du code de la santé publique

Vu les articles 1382 et 1383 du code civil , les articles 1134 et suivants et 1146 et suivants du code civil

- confirmer le jugement en ce qu'il a retenu la responsabilité de la Polyclinique et de son assureur la Sa Axa

- confirmer les condamnations prononcées à leur encontre

- débouter la Polyclinique, la Sa Axa, [D], [P], [N] , [U] et [L] de toutes leurs demandes

et sur leur appel incident

- dire que la responsabilité civile de la Polyclinique mais aussi des docteurs [D], [P], [N] , [U] et [L] est engagée

- condamner solidairement la Polyclinique, la Sa Axa, [D], [P], [N] , [U] et [L] à payer à M. [V] les sommes suivantes

* dépenses de santé actuelles et futures : à réserver

* frais de logement adapté : 340.430 €

* frais de véhicule adapté : 26.100 €

* tierce personne : 4.047.949,40 € à titre principal, 674.658,24 € à titre subsidiaire

* incidence professionnelle : 50.000 €

* déficit fonctionnel temporaire : 7.300 €

* souffrances endurées : 20.000 €

* déficit fonctionnel permanent : 222.300 €

* préjudice esthétique : 20.000 € 

* préjudice d'agrément : 50.000 €

* préjudice sexuel :50.000 €

- condamner solidairement la Polyclinique, la Sa Axa, [D], [P], [N] , [U] et [L] à payer à Mme [V] les sommes de 80.000 € au titre de l'indemnisation de son préjudice

- condamner solidairement la Polyclinique, la Sa Axa, [D], [P], [N] , [U] et [L] à leurpayer la somme de 5.000 € sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile et à supporter les entiers dépens avec recouvrement dans les conditions de l'article 699 du code de procédure civile

A titre subsidiaire, si la responsabilité des docteurs [D], [P], [N], [U] et [L] n'était pas retenue

- condamner l'Oniam à leur verser ces mêmes sommes en principal, frais irrépétibles et dépens.



Ils indiquent avoir changé d'appartement dans la même résidence.

Ils recherchent la responsabilité des médecins pour manquement à leur devoir d'information au regard des articles L 111-1 et R 4127-35 du code de la santé publique mais aussi pour défaut de surveillance post opératoire en raison des importants facteurs de risques liés à son obésité et à un traitement anticoagulant.

Ils reprochent aux médecins d'avoir prescrit dès le 11 janvier 2008 un traitement anticoagulant excessif sans assurer la surveillance régulière appropriée et de ne pas être intervenus suffisamment tôt suite aux doléances de l'épouse qui a signalé immédiatement après l'opération que la paralysie s'installait dès le 15 janvier 2008 à partir des pieds et progressait vers le haut de la jambe pour atteindre la taille alors que l'intervention de décompression n'a été réalisée que le 22 janvier 2008, tous éléments qui constituent manifestement des négligences dans le suivi médical.

Ils font grief à la Polyclinique de n'avoir pas surveillé le taux de coagulation qui était manifestement excessif le 15 janvier 2008 puisqu'il est passé de 30 à 100 et à 130 alors qu'il ne devait pas dépasser de plus de trois fois le taux témoin de 30 et soulignent que l'établissement de soins ne peut éluder son devoir de respecter l'obligation de sécurité de résultat due au patient en vertu d'un contrat d'hopitalisation.



M. [V] sollicite l'indemnisation du poste de tierce personne sur la base de 24 h/24h, 7 jours sur 7 à raison d'un coût horaire de 20 € calculé sur 412 jours pour tenir compte des congés et jours fériés avec capitalisation selon le barème de la gazette du palais de 2011.

Il réclame réparation pour le poste d'incidence professionnelle dans la mesure où la reconnaissance de son statut de travailleur handicapé ne le privait pas de l'exercice de toute activité professionnelle aménagée à son handicap.

Il demande indemnisation du déficit fonctionnel temporaire sur la base de 600 € par mois et de son déficit fonctionnel permanent sur la base d'une valeur du point de 3.420 €.

Mme [V] chiffre à 20.000 € la réparation de son préjudice moral et à 30.000 € son préjudice extra patrimonial exceptionnel pour avoir vu son mode de vie bouleversé et 30.000 € son préjudice économique pour avoir du quitter son travail ne pouvant l'assumer parallèlement ainsi que l'assistance portée à son mari.

 

M. [U], M. [N], M. [P] et M. [D] sollicitent dans leurs conclusions communes du 11 avril 2016 de 

Vu l'article L 1142-1 du code de la santé publique et L 562 du code de procédure civile

A titre principal

- confirmer le jugement en ses dispositions concernant leur prise en charge en ce qu'il n'a retenu aucune faute à leur encontre

- débouter la Polyclinique, la Sa Axa, les époux [V] et l'Oniam de toutes leurs demandes

- condamner tout succombant à leur verser la somme de 2.000 € chacun sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile et à supporter les entiers dépens.



Ils font valoir que leur responsabilité ne peut être engagée.

Ils indiquent avoir donné une information appropriée dont ils rapportent la preuve par un faisceaux d'indices, que M. [D] l'a reçu en consultation le 25/10/2007 au cours de laquelle il lui a délivré une information orale en exposant notamment les principaux risques associés à la chirurgie proposée et avoir recueilli son consentement éclairé dans un document écrit où il reconnaît expressément avoir reçu toute l'information souhaitée, qu'il a également bénéficié de deux consultations pré anesthésiques, qu'il a revu M. [D] et M. [P] juste avant l'intervention.

Ils estiment, subsidiairement, que le défaut d'information est sans lien de causalité avec le préjudice corporel allégué car l'intervention cardiaque était nécessaire et il est hautement improbable que M. [V] y aurait renoncé si une information plus étoffée lui avait été prodiguée car s'il n'avait pas été opéré à cette date il serait aujourd'hui décédé ou dans un état d'insuffisance cardiaque précaire.



Ils affirment la qualité de leur prise en charge et l'absence de toute faute de leur part.

Ils exposent que l'expert a validé l'indication opératoire, n'a émis aucun critique sur la technique chirurgicale utilisée par M. [D] et M. [P] ni par M. [U], simple aide opératoire et précisé qu'il n'était plus sous la surveillance des chirurgiens ou anesthésistes lors de la survenue de la complication, ayant quitté le service des soins intensifs le 14 janvier 2008 pour être transféré en secteur de chirurgie générale sous la responsabilité des cardiologues, les docteurs [H] et [K].

Ils ajoutent que le suivi de la complication, de nature exceptionnelle survenue secondairement, par l'ensemble des praticiens a été conforme aux règles de l'art, le sapiteur ayant précisé que sa gestion avait été irréprochable et conforme aux données actuelles de la science, le délai écoulé entre l'apparition des premiers symptômes et la mise en oeuvre de l'intervention neurochirurgicale trouvant son explication dans plusieurs facteurs et notamment la topographie inhabituelle de la complication, la symptomatologie neurologique inhabituelle ou trompeuse et les difficultés pratiques considérables d'indications des examens susceptibles d'aboutir au diagnostic car tous pouvaient faire l'objet d'une contre indication relative liée à leur dangerosité.

Ils soulignent que le diagnostic était particulièrement complexe face à une symptomatologie atypique et une complication rarissime.

Ils notent que l'expert a également traité la question des anticoagulants en per et post opératoire et, après analyse de l'intégralité de la prise en charge, a exclu toute faute de leur part considérant que l'excès relevé était banal en période d'équilibre post circulation extra corporelle.



M. [L] sollicite dans ses conclusions du 6 novembre 2015 de 

- déclarer injustifiée et infondée sa présence en appel, aucun argument médical, de fait ou de droit, n'étant articulé à son encontre par les parties à l'instance

- rejeter les demandes pouvant être formulées à son encontre comme étant irrecevables ou, à tout le moins, injustifiées et infondées et en conséquence, rejeter l'ensemble des demandes indemnitaires des époux [V] en ce qu'elles sont dirigées à son encontre

- condamner qui il appartiendra à lui verser la somme de 5.000 € sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile et aux entiers dépens avec recouvrement dans les conditions de l'article 699 du code de procédure civile.



Il rappelle qu'en vertu de l'article L 1142-1 I sa responsablité ne peut être engagée qu'en cas de faute de sa part en lien de causalité direct, certain et exclusif avec le dommage, qu'aucun manquement dans ses fonctions de perfusionniste lors de l'intervention du 10 janvier 2008 n'est établi dès lors que la complication subie par M. [V] à l'origine de ses séquelles est totalement indépendante de l'acte chirurgical.



L'Oniam demande dans ses conclusions du 8 avril 2016 de

Vu les articles L 1142-1 et suivants du code de la santé publique

A titre principal,

- confirmer le jugement

A titre subsidiaire, 

- si la cour retenait que le dommage est susceptible de relever de la solidarité nationale

- dire que la quote part de l'indemnisation mise à sa charge ne saurait excéder 20 %

- ramener à de plus justes proportions les prétentions de M. [V] après application de la quote part

- débouter Mme [V], victime indirecte, de ses demandes en ce qu'elles sont dirigées envers lui

- condamner tout succombant à lui verser la somme de 3.000 € sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile et à supporter les entiers dépens avec recouvrement dans les conditions de l'article 699 du code de procédure civile



Il fait valoir que le dommage subi par M. [V] n'est pas imputable à sa prise en charge chirurgicale mais trouve son origine dans une faute de la Polyclinique, que l'hématome présenté 5 jours après l'intervention est clairement relié par l'expert et son sapiteur au traitement anticoagulant et donc à une acte de diagnostic ou de soins qui se révèle antérieur à sa prise en charge au sein de la Polyclinique, étant déjà traité à ce titre avant l'intervention.

Il soutient que seul le défaut de surveillance du taux de coagulation est à l'origine de l'entier dommage de M. [V] et engage la responsabilité de la Polyclinique, de sorte qu'un tiers responsable étant identifié il n'a pas à intervenir.

Il souligne qu'il ressort de l'analyse des contrôles biologiques que la valeur du taux de coagulation a été à plusieurs reprises au dessus de la norme au cours de la journée du 15 janvier 2008, date à laquelle l'expert situe la constitution de l'hématome.

Subsidiairement, il considère que la faute de surveillance du taux de coagulation par la Polyclinique est a minima à l'origine d'une importante perte de chance d'éviter le dommage et qu'il existe également un retard de prise en charge de la complication qui engage la responsabilité de l'équipe médicale de la Polyclinique 



La Cpam du Var sollicite dans ses conclusions du 9 novembre 2015 de

-lui donner acte que le relevé de ses débours avancés au profit de son assuré docial s'élève à la somme de 317.830,95 €

- condamner solidairement la Polyclinique et la Sa Axa à lui payer, dans l'hypothèse où leur responsabilité serait confirmée en appel les sommes de 

* 317.830,95 € au titre de ses débours définitifs

* 3.000 € sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile

* 1.037 € au titre de l'indemnité de gestion prévue par l'article L 376-1 du code de la sécurité sociale

- les condamner aux entiers dépens avec recouvrement dans les conditions de l'article 699 du code procédure civile.



Motifs de la décision



Sur la procédure 



Aucune irrecevabilité de leurs conclusions n'est encourue par les époux [V] au visa de l'article 961 du code de procédure civile dès lors qu'ils justifient par la production de leur bail d'habitation qu'ils sont bien domiciliés à l'adresse mentionnée sur leurs conclusions, à savoir [Adresse 5], ayant simplement changé d'appartement dans la même résidence dans un autre bâtiment avec une entrée différente, à compter du 1er mars 2014.



Sur les responsabilités



Les époux [V] recherchent la responsabilité solidaire des médecins et de la clinique à plusieurs titres, d'une part un défaut de surveillance et un retard de prise en charge reprochés aux praticiens et à l'établissement de santé dans le cadre du suivi post-opératoire et d'autre part, vis à vis des seuls médecins, un manquement à leur obligation d'information, en vue d'obtenir l'indemnisation de l'intégralité de leur préjudices.



Sur les données de l'expertise



L'expert [B] expose que 'la chirurgie de remplacement valvulaire de ce patient symptomatique était absolument indispensable et correspondait aux critères formels d'une indication chirurgicale en accord avec toutes les recommandations actuelles des sociétés savantes et a, d'ailleurs, évolué favorablement sur le plan cardio-vasculaire depuis et, s'il n'avait pas été opéré à cette date, il serait probablement aujourd'hui décédé ou dans un état d'insuffisance cardiaque sévère'.

Il indique que 'la complication dont a été victime le patient est un hématome spontané sous anticoagulants survenu alors qu'il avait quitté la réanimation et se trouvait sous la surveillance principale des cardiologues, qui est une complication neurologique gravissime et totalement exceptionnelle avec au début une symptomatologie très atypique puisqu'il existait à la fois des signes d'atteinte médullaire (rétention d'urines, faiblesse des membre s inférieurs) mais également des signes évoquant une atteinte centrale (troubles visuels) ; il peut difficilement être reproché aux médecins de ne pas avoir réalisé le diagnostic d'emblée.'

Il précise 'si les premier symptomes apparaissent le 15, l'intervention de décompression n'est réalisée que le 22 janvier et il est clair qu'en théorie il eut été idéal que le patient soit décomprimé plus précocément ; néanmoins, pendant toute cette période, le patient a bien été suivi puisqu'ont été fait successivement un scanner abdomino-pelvien, un scanner cérébral puis le scanner lombaire a été renouvelé ; enfin, une Irm cérébrale puis une angio médullaire ont successivement été réalisées pour finalement aboutir à l'établissement de ce diagnostic difficile'.

Il explique 'Il est clair que la paraplégie actuellement constatée et une conséquence directe, certaine et exclusive de la complication médullaire dorsale haute présentée par le patient au cours de la période post-opératoire de chirurgie cardiaque.'



Sur la responsabilité des médecins



Deux types de fautes sont reprochées aux deux chirurgiens, à l'anesthésiste : un manquement à leur devoir d'information et un défaut de surveillance post-opératoire.



Sur l'obligation d'information



En vertu des articles L 1111-2 et R 4127-35 du code de la santé publique, le médecin est tenu de donner à son patient sur son état de santé une information portant sur les différentes investigations, traitements ou actions de prévention qui sont proposés, leur utilité, leur urgence éventuelle, leurs conséquences, les risques fréquents ou graves normalement prévisibles qu'ils comportent ainsi que sur les autres solutions possibles et sur les conséquences prévisibles en cas de refus ; délivrée au cours d'un entretien individuel, cette information doit être loyale, claire et appropriée, la charge de la preuve de son exécution pesant sur le praticien, même si elle peut être faite par tous moyens ; le droit à réparation de la victime reste, cependant, subordonné à l'existence d'un préjudice en relation de causalité avec le défaut d'information allégué.



L'expert indique que M. [V] a été reçu en consultation par le docteur [D] le 25 octobre 2007 et par l'anesthésiste [N] le 12 novembre 2007 ; au cours du mois de novembre 2007 il a été hospitalisé pour un complément de bilan puis a séjourné à titre pré-opératoire dans le service de réadaptation cardiaque en vue notamment d'une perte de poids.

Il précise qu'il a été revu le 7 janvier 2008 par l'anesthésiste [N] qui a dressé un compte rendu de consultation pré anesthésique et par le docteur [P], chirurgien, le 8 janvier 2008 qui a noté au dossier 'après discussion avec le patient, plutôt prothèse mécanique. Patient prévenu des risques de la maladie et de la chirurgie. Intervention prévue le 10 janvier 2008 ; pas de geste coronaire associé'.

Il note que M. [V] a signé un document de consentement éclairé ; dans cet écrit versé aux débats (pièce 10) il a reconnu avoir 'été correctement informé de la nature de la maladie et des risques auxquels je serais confronté en l'absence d'intervention chirurgicale du type d'intervention proposée, des risques qu'elle implique et de la nature des complications auxquelles elle expose, du risque de devoir selon les circonstances être perfusé, de la nécessité d'un bilan sérologique (HIV et Hépatite B et C préopéraotrie)' et a attesté 'qu'il a été répondu de façon satisfaisante aux questions que j'ai posées concernant les risques et bénéfices de cette intervention..'



Aucun défaut d'information de la part des médecins ne peut, ainsi, être retenu, étant souligné que la complication survenue est qualifiée par l'expert de tout à fait exceptionnelle, ce dernier ajoutant 'pour notre part, nous n'avons jamais vu dans notre institution où nous pratiquons 1400 CEC par an depuis plus de 30 ans une telle complication ; aucun des chirurgiens cardiaques présents lors de l'expertise n'avait mémoire d'une telle complication. J'ai depuis cette expertise interrogé plusieurs de mes collègues et n'ai encore jamais entendu parler d'un cas similaire'.



Sur le défaut de surveillance



En vertu de L.1142-1 I du code de la santé publique le professionnel de santé n'est responsable des actes individuels de prévention, de diagnostic ou de soins qu'en cas de faute de sa part.



Aucun grief ne peut être retenu à l'encontre de M. [U] et de M. [L].



En leur qualité respective d'aide opératoire et de perfusionniste, les actes personnellement accomplis et auxquels ils sont tenus sont limités à la phase de l'intervention chirurgicale ; or, l'expert indique formellement sans être démenti par quiconque que la complication dont M. [V] a été victime est totalement indépendante de l'acte chirurgical.





Aucune négligence dans le suivi post-opératoire qui incombe aux chirurgiens et à l'anesthésiste n'est davantage caractérisée à l'égard de M. [D], de M. [P] et de M. [N].

 

Les époux [V] reprochent, certes, 'une prescription de traitement anticoagulant excessif imédiatement après l'opération sans assurer la surveillance régulière appropriée' mais sans étayer leur dires, alors que la charge de la preuve de la faute pèse sur celui qui l'invoque.



L'expert ne retient rien de tel.



Il note simplement qu'au décours du remplacement valvulaire le patient est sous héparine au pousse seringue électrique puis, après quelques jours, un relais par calciparine est réalisé.



Il précise que selon le mode de fonctionnement au sein de la clinique, les chirurgiens prennent en charge les patients essentiellement dans la période péri opératoire et la réanimation avec un rôle prédominant pendant la phase chirurgicale, les anesthésistes s'occupent du bilan pré opératoire, de l'anesthésie per opératoire et des suites pendant la période de séjour en réanimation puis, à leur départ de ce service, les cardiologues assurent la surveillance principale et la continuité des soins.



Or, dès le 14 janvier 2008, M. [V] a été transféré du service de chirurgie cardiaque et de réanimation chirurgicale en service de chirurgie générale ; et l'analyse des surveillances de la coagulation jusqu'à cette date, où il était sous la surveillance directe de ces chirurgiens et anesthésiste, retrouve des TCA (temps de céphaline activée) entre deux à trois fois le témoin (page 9 du rapport), ce qui est la norme.

 



Les époux [V] font également grief aux deux chirurgiens et à l'anesthésiste de n'être pas intervenus suffisamment tôt suite aux doléances de l'épouse dès le 15 janvier 2008 alors qu'il a fallu attendre le 22 janvier pour qu'une opération de décompression soit réalisée.



Mais l'expert, qui a pris soin de recueillir l'avis d'un sapiteur neurochirurgien le docteur [A], souligne que le caractère exceptionnel de la complication apparue dans les suites de l'intervention cardiaque a égaré la démarche diagnostique, la probabilité d'un accident vasculaire cérébral étant bien plus grande que celle d'un accident médullaire dans les suites d'une intervention cardiaque de remplacement valvulaire chez un malade soumis au traitement anticoagulant.



Il explique 'En outre, au début la symptomatologie était très atypique. Les médecins confrontés à ce diagnostic exceptionel ont pu être très largement déroutés par l'incongruité de cette symptomatologie. La situation était encore compliquée par le masque très atypique puisqu'il existait à la fois des signes d'atteinte médullaire telle que la rétention d'urines, la faiblesse des membres inférieurs mais également des signes évoquant une atteinte centrale avec des troubles visuels qui ont, eux aussi, très largement contribué à égarer initialement le diagnostic'



Son sapiteur précise que 'l'existence d'un signe d'appel purement fonctionnel d'ordre ophtalmologique explique parfaitement que l'on se soit orienté vers le diagnostic d'une atteinte cérébrale, qui a justifié le scanner du 16 janvier 2008 qui s'est révélé strictement normal' et 'qu'on peut également comprendre que l'existence d'une gêne motrice au niveau du membre inférieur droit ait pu être interprétée comme une amorce de syndrome pyramidal, d'autant qu'il y avait un signe de Babinski du côte droit' et poursuit 'à partir du momet où on avait éliminé une étiologie vasculaire cérébrale et une étiologie vasculaire ou autre de la région lombaire et abdomino-pelvienne, la démarche diagnostique orientait vers une localisation atypique cervicale ou dorsale haute ...encore que les troubles sphinctériens sévères présentés ne se voient pas très souvent dans les lésions hautes. Tous les examens susceptibles d'être pratiqués ont été envisagés ; la nature même des examens a fait l'objet de discussions tout à fait légitimes et on ne saurait reprocher les hésitations qui ont présidé au choix des investigations' qui n'étaient pas sans danger : myélogrpahie, IRM , artériographie ; l'IRM a permis de conduire le diagnostic de compression médullaire en T2, T3, T4 et la recherche d'une malformation vasculaire à ce niveau était légitime et tout à fait nécessaire avant d'intervenir'.

Il conclut 'le délai entre l'apparition des premiers symptomes et la mise en oeuvre de l'intervention neuro chirugicale décompressive trouve son explication dans plusieurs facteurs. D'une part la topographie inhabituelle de la complication hémorragique liée à l'usage des anticoagulants, d'autre part la symptomatologie neurologique inhabituelle (retention urinaire) ou trompeuse (signe d'appel de la sphère visuell e) et enfin les difficultés pratiques considérables d'indications des examens susceptibles d'aboutir au diagnostic car tous pouvaient faire l'objet d'une contre indication relative liée à leur dangerosité (myélographie, artériographie, IRM à proximité du site opératoire cardiaque récent. En tout état de cause il était impossible d'envisager l'intervention neurochirurgicale qui a été pratiquée sans être sûr de la localisation de l'obstacle et sans avoir éliminé auparavant l'hypothèse d'une malformation vasculaire intrarachidienne.

Toutes ces difficultés diagnostiques expliquent de façon assez éloquente la longueur du délai qu'a posteriori on peu déplorer entre les premiers symptomes apparus le 15 janvier et l'intervention décompressive pratiquée le 22 janvier 2008. Par contre, si l'on se replace en temps réel, force est de constater que la démarche diagnostique fait l'objet de multiples concertations mutidisciplinaires et que la conduite à tenir a été faite au jour le jour par les spécialistes neurologues, neurochirugiens, et spécialistes cardio vasculaires, anesthésistes,cardiologues et cardiochirurgiens.



L'expert entérine cette position (page 14 du rapport) et aucune critique n'est apportée à cet avis motivé émanant de professionnels spécialisés qui repose sur des données objectives ; M. [V] n'a émis aucune observation à ce sujet, n'a formulé aucun dire à cet égard au cours des opérations d'expertise alors qu'il était assisté d'un médecin conseil ; il ne fournit pas le moindre élément d'ordre médical susceptible d'étayer l'affirmation d'un retard anormalement long au diagnostic et à l'intervention de décompression médullaire revêtenet un caractère fautif.



Le jugement qui a débouté les époux [V] de leur action en responsabilité à l'égard de ces médecins sera donc confirmé.



Sur la responsabilité de la clinique



En vertu de l'article L 1142-1 I du code de la santé publique tout établissement, service ou organisme dans lequels sont réalisés des actes individuels de prévention, de diagnostic et de soins ne sont responsables des conséquences dommageables d'actes de prévention, de diagnostic ou de soins qu'en cas de faute.



Un manquement peut être retenu à l'encontre de la Polylinique au titre du comportement du personnel infirmier salarié qui sont ses préposés.



L'expert mentionne que 'l'analyse des surveillances de la coagulation retrouve des TCA dans la zone visée entre 2 et 3 fois le témoin. A noter juste un passage temporaire la journée du 15 au-dessus de la zone cible puisque le 15 janvier 2008 le TCA est à 130 le matin puis à 100 à 22 h. Cet excès est banal en période d'équilibre post CEC (circulation extra corporelle) et non majeur puisque parallèlement l'héparinémie reste entre 0,58 et 0,53. La décoagulation est immédiatement diminuée et dès le 16 on est à nouveau dans des chiffres cibles avec une héparinémie qui est même cette fois plutôt basse puisque l'héparinémie était resdescendue à 0,27. Le 14, l'héparinémie est à nouveau un peu basse à 0,26. Notons qu'elle était inférieure 0,10 les 13 et 14 et qu'il avait été logique d'augmenter la décoagulation, ce qui explique l'excès de décoagulation transitoire du 15.



Les données transmises démontrent que le TCA du patient qui était de 59 le 14 janvier 2008 et qui ne doit pas excéder 3 fois celui du témoin (30) soit 90 est passé le 15 janvier 2008 à 6 heures à 130 (rapport 4,33), à 17 heures à 105 (rapport 3,5) et à 22 h 02 à 100 (rapport 3,35).



Aucune alerte n'a été donnée sur cet excès de décoagulation durant toute cette journée du 15 janvier 2008 par le personnel infirmier pourtant intervenu à trois reprises pour les prises de sang destinée à vérifier ce taux ; aucune réaction n'est notée dans le dossier médical ou infirmier durant les 16 heures qui ont séparé la première prise de sang de la dernière alors que les seuils maxima étaient très largement franchis et que dans la nuit précédente, qui était celle de l'arrivée au service, la décoagulation avait été augmentée ; si 'l'excès est courant en période d'équilibre post circulation extra corporelle', comme indiqué par l'expert, il n'y a pas été 'immédiatement suppléé', comme l'expert l'écrit, mais bien plus tard, en fin de journée par une action sur la vitesse d'administration de l'héparine à la séringue électrique en vue de faire baisser ce taux, ce qui caractérise un manque de réactivité et de diligence face à l'évolution objective de l'état de santé du patient qui traduit une défaillance dans le suivi et revêt un caractère fautif.



La clinique ne peut, pour éluder sa propre faute, invoquer celle des médecins prescripteurs qui n'est pas de nature, en droit, à l'exonérer vis à vis du patient de son obligation personnelle maislui ouvre seulement une éventuelle action récursoire.



Sur les incidences de la faute retenue



Cette faute a conduit à la complication d'hématome spontané et aux troubles neurologiques post-opératoires imputables et privé M. [V] de la possibilité de bénéficier, en temps utile, d'une prise en charge adaptée qui aurait pu avoir une influence favorable sur l'évolution de la situation.



Il ne peut, cependant, être affirmé avec certitude que si la faute n'avait pas été commise ce patient n'aurait pas présenté ces troubles, ce qui ne permet pas la réparation de l'entier dommage qui en résulte ; mais il est certain que, sans la faute, celui-ci avait une chance sinon d'en éviter l'apparition du moins d'en limiter l'étendue ou d'empêcher leur aggravation avec leurs incidences séquellaires, ce qui permet l'indemnisation du dommage au titre de la perte de chance ; le préjudice de la victime présente, en effet, un caractère certain et direct chaque fois qu'est constatée la disparition d'une éventualité favorable.



La responsabilité civile de la Polyclinique est donc engagée et elle est tenue de réparer les conséquences dommageables corporelles qui en découlent pour M. [V].



Sur le dommage imputable



Dans le cas où la faute médicale a fait perdre au patient une chance d'éviter une atteinte à son intégrité physique, l'indemnisation doit être mesurée à la chance perdue et ne peut être égale à l'avantage qu'aurait procuré cette chance si elle était réalisée ; elle correspond à une fraction seulement des différents chefs de préjudices subis et son étendue doit s'apprécier en prenant en considération l'état de santé du patient et les conséquences qui en découlent.



Le sapiteur souligne que 'l'intervention pratiquée par le neurochirugien a montré un hématome déjà organisé, ce qui prouve bien que la complication hémorragique a débuté dès le 15 janvier, le jour où a été enregistré un excès de décoagulaiton transitoire' et l'expert a confirmé que le passage temporaire la journée du 15 janvier 2008 au-dessus de la zone cible correspond 'à la date probable de survenue de la complication'.



Tous deux attribuent clairement la paraplégie actuelle à la complication d'atteinte médullaire haute dans les suites d'une intervention cardiaque de remplacement valvulaire chez un malade soumis au traitement anticoagulant.

 Ils notent également son caractère tout à fait exceptionnel ; le sapiteur souligne 'ce qui est remarquable et assez étonnant est que cette hémorragie qui a été constatée dans l'espace sous arachnoïdien a été limitée en hauteur et s'est finanlement comportée comme une néoformation comprimant progressivement la moelle très localement, sans s'étendre ni vers le haut ni vers le bas, contrairement à ce ce que font habituellement les hémorragies dans les espaces sous -arachnoïdiens.'



Au vu de ces données, cette perte de chance doit être évaluée à 50 % du dommage et la responsabilité de la Clinique limitée à cette proportion qui représente la partie du préjudice total à la réalisation duquel elle a contribué par sa faute.



La Polyclinique doit être déclarée tenue in solidum avec son assureur la Sa Axa qui ne discute pas sa garantie d'indemniser dans cette proportion M. [V] et Mme [V], victime par ricochet.



Sur le droit à indemnisation au titre de la solidarité nationale



En vertu de l'article L 1142-1 II du code de la santé publique, lorsque la responsabilité d'un professionnel de santé n'est pas engagée, un accident médical ouvre droit à la réparation des préjudices du patient au titre de la solidarité nationale, lorsqu'ils sont directement imputables à des actes de prévention, de diagnostic ou de soins et qu'ils ont eu pour le patient des conséquences anormales au regard de son état de santé comme de l'évolution prévisible de celui-ci et présentent un caractère de gravité, fixé par l'article D 1142-1 du même code, apprécié au regard de la perte de capacités fonctionnelles et des conséquences sur la vie privée et professionnelle mesurées en tenant compte, notamment, du taux d'atteinte permanente à l'intégrité physique ou psychique (supérieur à 24 %), de la durée de l'arrêt temporaire des activités professionnelles ou de celle du déficit fonctionnel temporaire.



Il résulte du rapprochement de ce texte avec l'article L 1142-18 de code de la santé publique que les préjudices, non indemnisés, ayant pour seule origine un accident médical non fautif ne peuvent être exclus du bénéfice de la réparation au titre de la solidarité nationale, de sorte que dans l'hypothèse où le médecin ayant manqué à ses obligations a été condamné à réparer le préjudice né de la perte d'une chance d'éviter le dommage, la victime peut agir contre l'Oniam pour obtenir une réparation intégrale. 



L'Oniam admet, subsidiairement, que les critères de son intervention à savoir un dommage directement imputable à un acte médical non fautif, de caractère anormal au regard de l'état de santé de la victime et de son évolution prévisible et présentant le seuil de gravité requis puisque le taux de déficit fonctionnel permanent est de 50 %, sont réunis mais pour la seule partie du dommage non imputable à la faute de la Clinique.



La solidarité nationale ne jouant qu'à défaut d'engagement de la responsabilité d'un professionnel de santé, l'Oniam ne peut être tenu que de la part du dommage non réparée par la Clinique au titre de la perte de chance.



Il n'est donc tenu à indemnisation qu'à hauteur de 50 % de l'entier dommage subi par M. [V], taux qui correspond à la partie du préjudice total qu'il doit prendre en charge au-delà du pourcentage imputé à la faute de la Clinique.



Il n'est pas, en revanche, tenu vis à vis de Mme [V], la solidarité nationale étant, aux termes de l'article L 1142-1 du code de la santé publique exclue au profit de la victime par ricochet et ne jouant que vis à vis de la victime directe lorsqu'elle a survécu.



Sur le préjudice corporel de M. [V]



L'expert [B] conclut à

- un déficit fonctionnel temporaire total du 10 janvier 2008 au 15 janvier 2009

- une consolidation au 15 janvier 2009

- un déficit fonctionnel permanent de 65 %

- des souffrances endurées de 4/7

- une perte d'autonomie nécessitant l'aide d'une tierce personne de 4 heures par jour sept jours sur sept

- un préjudice esthétique définitif de 4/7

- un préjudice d'agrément concernant les activités de loisir tel que vélo et nage

- un préjudic