Cour d'Appel · 10e Chambre — 26 mai 2016

COUR D'APPEL D'AIX-EN-PROVENCE

10e Chambre



ARRÊT AU FOND 

DU 26 MAI 2016



N° 2016/ 













Rôle N° 15/00281







[M] [G]

HOPITAL [Établissement 2]





C/



[O] [W]

CPAM DU VAR

SA CLINIQUE [Établissement 3]

ONIAM















Grosse délivrée 

le :

à :

Me LIBERAS

Me ERMENEUX

Me PENARROYA-LATIL

PINATEL

Me CHAS

Me JOURDAN















Décision déférée à la Cour :



Jugement du Tribunal de Grande Instance de TOULON en date du 27 Novembre 2014 enregistré au répertoire général.





APPELANTS



Monsieur [M] [G]

né le [Date naissance 1] 1956 à [Localité 3], 

demeurant [Adresse 1] - [Localité 1]

représenté par Me Pierre LIBERAS, avocat au barreau d' MARSEILLE

et assisté de Me Thierry CABELLO de la SELARL CABELLO ET ASSOCIES, avocat au barreau de TOULON



HOPITAL [Établissement 2] 

[Adresse 4]

représenté par Me Agnès ERMENEUX-CHAMPLY, avocat au barreau d'AIX-EN-PROVENCE

et assisté de Me Bruno ZANDOTTI de la SELARL ABEILLE & ASSOCIES, avocat au barreau de MARSEILLE, substitué par Me Mathilde CHADEYRON, avocat au barreau d'AIX-EN-PROVENCE





INTIMES



Monsieur [O] [W]

demeurant CLINIQUE [Établissement 3] - [Adresse 3]

représenté par Me Pascale PENARROYA-LATIL de la SCP LATIL PENARROYA-LATIL, avocat au barreau d'AIX-EN-PROVENCE, 

et assisté de Me Véronique ESTEVE, avocat au barreau de NICE, substitué par Me Nicolas RUA, avocat au barreau de NICE



CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DU VAR

[Adresse 2]

représentée par Me Vincent PINATEL, avocat au barreau de MARSEILLE



SA CLINIQUE [Établissement 3] 

[Adresse 5]

représentée par Me Claude-André CHAS de la SELARL CABINET CHAS, avocat au barreau de NICE

et assistée de Me Sandra FIORENTINI-GATTI, avocat au barreau de MARSEILLE



Office National des Indemnisations des Accidents Médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales (ONIAM)

[Adresse 6]

représenté par Me Jean-François JOURDAN de la SCP JOURDAN/WATTECAMPS ET ASSOCIES, avocat au barreau d'AIX-EN-PROVENCE

et assisté de Me Patrick de LA GRANGE, avocat au barreau de PARIS, substitué par Me Sabine SALANON-DANGLADE, avocat au barreau de MARSEILLE

COMPOSITION DE LA COUR





L'affaire a été débattue le 24 Février 2016 en audience publique. Conformément à l'article 785 du Code de Procédure Civile, Madame Christiane BELIERES, Présidente, a fait un rapport oral de l'affaire à l'audience avant les plaidoiries.



La Cour était composée de : 





Madame Christiane BELIERES, Présidente

Madame Françoise GILLY-ESCOFFIER, Conseiller

Mme Anne VELLA, Conseiller





qui en ont délibéré.



Greffier lors des débats : Madame Brigitte NADDEO.

Les parties ont été avisées que le prononcé de la décision aurait lieu par mise à disposition au greffe le 31 Mars 2016. Le 31 Mars 2016 le prononcé de la décision a été prorogé au 28 Avril 2016. Le 28 Avril 2016 le prononcé de la décision a été prorogé au 26 Mai 2016.







ARRÊT



Contradictoire,



Prononcé par mise à disposition au greffe le 26 Mai 2016,



Signé par Madame Christiane BELIERES, Présidente et Madame Sylvie GALASSO, Greffier auquel la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.



***

































Exposé des faits et de la procédure

Le12 avril 2006 à la suite d'une fracture fermée complexe de sa cheville gauche, causée par un accident de travail, M. [M] [G] a été hospitalisé à la Sa Clinique [Établissement 3] (la Clinique) à [Localité 2] au sein de laquelle il a été pris en charge par le docteur [W]. 

Le 13 avril 2006 il a subi une ostéosynthèse avec mise en place d'une plaque péroné, des vis et une autre plaque sur l'extrémité inférieure du tibia puis a été transféré le 24 avril 2006 au centre Hélio-Marin [Établissement 1] pour rééducation.

Le 22 mai 2006 il a été réhospitalisé à la Clinique jusqu'au 29 mai 2006 pour une nécrose cutanée malléolaire interne avec extériorisation d'une vis d'ostéosynthèse puis est retourné du 29 mai au 24 août 2006 au centre Hélio Marin où il était traité par antibiothérapie. 

Du 30 août au 1er septembre 2006 il a subi l'ablation d'une vis et arthrolyse de la cheville à la Clinique avant de rentrer à son domicile jusqu'au 6 décembre 2006 où il a été astreint à un suivi médical régulier en lien avec la persistance d'une fistule au niveau du site opératoire. 

Du 6 au 9 décembre 2006 il a été hospitalisé à la Clinique pour une ablation de la plaque péroné, greffe sur le tibia et la mise en place d'une nouvelle plaque, réalisées par le docteur [W]. 

Par la suite, il a été opéré à quatre reprises par ce même chirurgien au sein de cet établissement de soins, entre le 21 février 2007 et le 17 septembre 2010, avec ablation de divers matériels et greffe cortico-spongieuses, liées à la persistance de nécroses et fistules au niveau des plaies mais sans aucun prélèvement bactériologique ou anapath. 

Le 26 juillet 2007, au vu d'un prélèvement bactériologique sollicité par son médecin traitant, il a appris qu'il présentait une infection par un staphylocoque doré nécessitant la prise d'oxalicilline. 

Il a été hospitalisé à l'Hôpital [Établissement 2] (l'Hôpital) , pour traitement sous pression dans un caisson hyperbare du 26 novembre 2008 au 13 mars 2009 puis du 22 juin au 17 septembre 2010, durant lequel il a été mis en évidence une infection des parties molles et une plaie toujours en cours d'épidermisation qui a été définitivement guérie à la fin du mois de septembre 2010. 

Il a saisi le juge des référés qui, par ordonnance du 3 mai 2011, a prescrit une mesure d'expertise médicale confiée au docteur [N] qui a déposé son rapport définitif le 30 janvier 2012 après avoir eu recours à un sapiteur, le docteur [I], qui a conclu à une infection nosocomiale évoluant du 22/05/2006 au 24/09/2010, imputée aux manquements du docteur [W] et de l'Hôpital.



Par actes d'huissier des 1er, 8 et 10 octobre 2012, M. [G] a fait assigner la Clinique, M. [W], l'Hôpital et l'Oniam en déclaration de responsabilité et/ou indemnisation in solidum à hauteur de 85 % de son préjudice et a appelé en cause la Caisse primaire d'assurance maladie du Var (Cpam), en sa qualité de tiers payeur.

Par jugement du 27 novembre 2014 assorti de l'exécution provisoire le tribunal a

- mis l'Oniam hors de cause

- condamné M. [G] à lui payer la somme de 800 € sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile

- dit que la Clinique est responsable à hauteur de 25 % , le docteur [W] à hauteur de 50 % et l'Hôpital à hauteur de 10 %, du dommage subi par M. [G]

- condamné la Clinique, le docteur [W], et l'Hôpital in solidum à payer la somme de 112.984,51 € à M. [G]

- constaté que la Clinique et le docteur [W] ont chacun versé une provision de 20.000 €

- dit que dans leurs rapports entre eux la contribution de chacun des co débiteurs solidaires à la dette se fera dans les parts et proportions suivantes :

* la Clinique prend en charge 33.230,74 €

* la docteur [W] prend en charge 66.461,48 €

* l'Hôpital prend en charge 13.292,29 €

- condamné la Clinique, le docteur [W], et l'Hôpital in solidum à payer à la Cpam du Var la somme de 174.808,63 €

- dit que pour la contribution à la dette la part du docteur [W] sera fixée à 55 %, celle de la Clinique à 30 % et celle de l'Hôpital à 15 %

- condamné la Clinique et le docteur [W] in solidum à payer à M. [G] une somme de 3.000 € sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile dont la charge reviendra pour moitié au médecin et pour moitié à la clinique 

- condamné la Clinique et le docteur [W] in solidum à payer à la Cpam une somme de 1.015 € au titre de l'indemnité de gestion de l'article L 376-1 du code de la sécurité sociale et 3.000 € sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile dont la charge reviendra pour moitié au médecin et pour moitié à la clinique

- condamné la Clinique, le docteur [W] et l'Hôpital in solidum aux entiers dépens avec recouvrement dans les conditions de l'article 699 du code de procédure civile.



Par acte du 12 janvier 2015, dont la régularité et la recevabilité ne sont pas contestées M. [G] a interjeté appel général de cette décision et par voie de conclusions M. [W], la Clinique, l'Hôpital et la Cpam ont formé appel incident.



Moyens des parties



M. [G] demande dans ses conclusions du 12 janvier 2016 de

Vu l'article L 1142-1 du code de la santé publique

- confirmer le jugement en ce qu'il a

* dit que M. [G] doit être indemnisé de l'ensemble de ses préjudices sur le fondement de l'article L 1142-1 et suivants du code de la santé publique

* condamné in solidum la Clinique, M. [W], et l'Hôpital à lui payer les sommes de 372,60 € au titre du préjudice matériel et 3.000 € sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile

- donner acte aux tiers payeurs de leur recours subrogatoire qui ne pourra nuire au droit préférentiel de la victime conformément à la loi du 21 décembre 2006

- infirmer le jugement en ses autres dispositions

- condamner in solidum la Clinique, M. [W], et l'Hôpital, après déduction de la part imputable à ses séquelles initiales soit 15 %, à lui payer les sommes suivantes :

* 800 € au titre des honoraires du médecin conseil

* 668,10 € au titre des frais de déplacement

* 15.374,80 € au titre de l'assistance de tierce personne temporaire

* 372,60 € au titre du préjudice matériel

* 198.022,57 € au titre des pertes de gains professionnels futurs

* 19.550 € au titre de l'incidence professionnelle

* 80.454,02 € au titre de l'assistance permanente de tierce personne

* 15.385 € au titre du déficit fonctionnel temporaire

* 38.250 € au titre des souffrances endurées

* 32.680 € au titre du déficit fonctionnel permanent

* 8.500 € au titre du préjudice esthétique

* 8.500 € au titre du préjudice d'agrément

* 8.500 € au titre du préjudice sexuel

- débouter la Clinique, M. [W], et l'Hôpital de l'ensemble de leurs demandes

- condamner in solidum la Clinique, M. [W], et l'Hôpital à lui payer la somme de 4.000 € sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile pour la procédure d'appel et à supporter les entiers dépens en ce compris les frais d'expertise avec recouvrement dans les conditions de l'article 699 du code de procédure civile.



Il fait valoir que son droit à indemnisation ne peut être sérieusement contesté à l'encontre de chacun des établissements de soins et du chirurgien alors que l'origine de l'infection présentée est l'acte chirurgical du 12/04/2006 (ponction) ou celui du 13/04/2006 (ostéosynthèse).

Il reproche à l'Hôpital de l'avoir traité avec une thérapie par pression négative et pansements à l'Acticot et Intrasite sans envisager l'ablation du matériel du 25/11/2009 au 06/04/2010, d'avoir pratiqué un scintigraphie sans utilisation de galium et poursuivi une antibiothérapie sans fenêtre thérapeutique qui ont retardé la mise en évidence du germe responsable du sepsis, favorisé la sélection bactérienne et augmenté les préjudices.

Il souligne que l'infection revêt bien une nature nosocomiale car elle est survenue au cours d'une ponction ou d'une ostéosynthèse avec pose de matériel et s'est manifestée rapidement en post opératoire le 23/05/2006 avec une nécrose cutanée nécessitant un geste chirurgical avec parage puis la mise en évidence d'un staphylocoque doré puis un proteus mirabilis et que la Clinique ne démontre aucune cause étrangère.

Il fait grief au docteur [W] de n'avoir pas donné des soins consciencieux, en pratiquant une ponction, le premier soir et en posant une plaque non conforme, en menant un traitement antibiotique sans preuve bactériologique, sans prendre l'avis de confrères ni envoyé son patient , d'emblée, vers un infectiologue ce qui a fait se poursuivre le sepsis durant plusieurs années.



Il admet être arrivé à la clinique avec une fracture grave entrant pour 15 % dans les séquelles et précise qu'il réclame indemnisation uniquement pour les 85 % restant de son entier dommage.

Il sollicite l'indemnisation de l'assistance tierce personne temporaire sur la base de 2 heures par jour durant 76 jours et d'une heure par jour durant 1140 jours à 14 € de l'heure et permanente sur la base de 3 heures par semaine à 20 € de l'heure.

Il indique que les indemnités journalières versées par le tiers payeur ont intégralement couvert sa perte de gains professionnels actuels et réclame réparation de sa perte de gains professionnels futurs sur la base d'un salaire de 1.526,60 € revalorisé de 2005 à ce jour à 1.860,91 € soit pour la période passée de la consolidation du 24/09/2010 au 24/03/2015 la somme de 95.669,40 € et pour l'avenir du 25/03/2015 au 01/07/2021, où il atteindra ses 65 ans, la somme de 143.007, 21 par capitalisation de la perte annuelle de 1.860,91 € selon l'euro de rente du barème de la Gazette du palais de mars 2013 taux d'intérêt 1, 2 % soit un indice de 6,404 sauf à déduire la somme de 5.708,88 € au titre de la pension de retraite qu'il percevra durant la période du 01/07/2018 au 01/07/2021 soit un solde de 232.967,73 €.

Il chiffre l'incidence professionnelle sur sa retraite à la somme de 23.802,09 € par capitalisation d'une perte annuelle de 1.540,09 €. 

Il réclame réparation de son déficit fonctionnel temporaire sur la base de 800 € par mois à appliquer proportionnellement en cas de gêne partielle et le déficit fonctionnel permanent sur la base d'en valeur du point de 1.720 €.



La Clinique demande dans ses conclusions du 20 mai 2015 de

Sur la responsabilité

Au principal,

- dire que le caractère nosocomial de l'infection est discutable

- dire qu'il n'existe pas de lien de causalité direct et certain entre l'hospitalisation en son sein et l'infection dont M. [G] a été victime

- réformer la décision

- dire que sa responsabilité n'est pas engagée

- rejeter les demandes formulées à son encontre tant par M. [G] que par la Cpam du Var

A titre subsidiaire,

- dire que sa part de responsabilité ne pourra qu'être minime et en tout état de cause inférieure à 25 %

A titre encore plus subsidiairement,

- confirmer la décision en ce qu'elle a limité à 25 % la part de responsabilité qui lui est imputable 

Sur les demandes indemnitaires de la victime

- rejeter les demandes au titre des dépenses de santé actuelles, honoraires du médecin conseil, frais de transport, perte de gains professionnels actuels et futurs, incidence professionnelle, préjudice sexuel

- accorder les sommes suivantes :

* 11.263,14 € au titre de l'assistance de tierce personne temporaire

* 28.722,71 € au titre de l'assistance permanente de tierce personne

* 11.456,25 € au titre du déficit fonctionnel temporaire

* 25.000 € au titre des souffrances endurées

* 22.500 € au titre du déficit fonctionnel permanent

* 5.000 € au titre du préjudice esthétique

* 1.000 € au titre du préjudice d'agrément

sauf à appliquer le pourcentage de responsabilité de 25 % maximum

- réduire l'indemnité réclamée au titre des frais irrépétibles exposés

Sur les demandes indemnitaires du tiers payeur

- rejeter la demande au titre des frais de transport

- réduire le montant des indemnités journalières

- dire que les dépenses de santé futures ne pourront excéder 11.832,16 €

sauf à appliquer le pourcentage de responsabilité de 25 % maximum

- rejeter l'indemnité réclamée au titre des frais irrépétibles exposés.



Elle rappelle qu'en vertu de l'article L 1142-1 du code de la santé publique la responsabilité d'un établissement de soins ne peut être recherchée que sur deux fondements, soit une faute en relation de causalité directe avec un préjudice, soit sans faute en cas d'infection nosocomiale avec faculté d'exonération en cas de cause étrangère démontrée.

Elle soutient qu'aucun défaut d'organisation, aucun manquement au contrat d'hôtellerie ni manquement dans les soins médicaux alors que les médecins exercent leur art en son sein à titre libéral ne peut lui être reproché, toutes les précautions ayant été prise au niveau infirmier et le protocole ayant été respecté.

Elle prétend que M. [G] ne rapporte pas la preuve, à sa charge, du caractère nosocomial de l'infection contractée ni le lien de causalité entre son séjour dans l'établissement et l'existence de l'infection dont il a été atteint.

Elle rappelle qu'une infection ne peut être qualifiée de nosocomiale que si elle apparaît au cours ou au décours d'une prise en charge (diagnostique, thérapeutique, palliative, préventive ou éducative) d'un patient et si elle n'était ni présente ni en incubation au début de la prise en charge ; elle précise que si l'état infectieux n'était pas connu à l'entrée, un délai d'au moins 48 heures est communément admis et pour les infections de site opératoire elles doivent être survenurs dans les trente jours de l'intervention ou, en cas d'implant, de prothèse ou de matériel prothétique, dans l'année de leur mise en place, 

Elle souligne, au delà des actes médicaux discutables de M. [W], l'existence de facteurs prédisposants à la complication infectieuse à savoir la gravité et le type de fracture, les problèmes de varisation et de cicatrisation et les multiples interventions, d'autant que ce patient présentait une nécrose des parties molles qui peut être imputée à l'évolution spontanée des lésions initiales, porte d'entrée potentielle générant un processus de surinfection, laquelle peut être qualifié d'inévitable, d'autant que les deux germes responsables de l'infection n'ont été identifiés qu'en juillet 2007 pour le staphylocoque aureus et en juin 2010 pour le proteus mirabilis, et en déduit que la nécrose dont il a été victime n'est pas la conséquence de l'infection mais sa cause. 

Elle ajoute qu'en toute hypothèse l'infection contractée est la conséquence manifeste de la mauvaise prise en charge de M. [W] qui a favorisé la survenue d'une infection et entretenu sa mauvaise évolution et qui doit être analysée comme une cause étrangère.

Subsidiairement, elle estime excessives les indemnisations sollicitées.

Elle s'oppose à toute perte de gains professionnels futurs dès lors que M. [G] a été déclaré inapte à un poste de mécanicien monteur mais non inapte à toute profession et également à toute indemnisation d'une incidence professionnelle.

Elle offre la réparation de la tierce personne permanente sur la base d'un taux horaire de 9,40 €, le déficit fonctionnel temporaire sur la base de 650 € et permanent sur la base d'une valeur du point de 1.500 €



M. [W] réclame dans ses conclusions du 10 juillet 2015 de

Sur les responsabilités

- confirmer le jugement en ce qu'il a chiffré sa part de responsabilité à 50 %

- réformer le jugement en ce qu'il a prononcé une condamnation in solidum de la Clinique, de lui-même et de l'Hôpital

- dire qu'il est responsable à hauteur de 50 %

Subsidiairement, 

- confirmer le jugement en ce qu'il a estimé que dans leurs rapports entre eux, il ne devait être tenu de prendre en charge que 50 % des préjudices eu égard à sa part de responsabilité

Sur les préjudices

- confirmer les sommes allouées au titre des frais divers, assistance de tierce personne temporaire et permanente, préjudice matériel, déficit fonctionnel temporaire et le rejet des postes de perte de gains professionnels futurs, incidence professionnelle, préjudice sexuel, préjudice esthétique permanent

- le réformer s'agissant des sommes allouées au titre des souffrances endurées, du déficit fonctionnel permanent, du préjudice d'agrément et les ramener à de plus justes proportions tout comme la demande fondée sur l'article 700 du code de procédure civile

- confirmer le jugement en ce que seules 50 % des sommes allouées à la Cpam du Var ont été mises à sa charge ainsi que sur le montant de la somme allouée en réparation de sa créance 

- statuer ce que de droit sur l'indemnité forfaitaire de gestion sollicitée par cet organisme social

- statuer ce que de droit sur les dépens.



Il admet avoir une part d'imputabilité dans les séquelles de M. [G] qui ne peut excéder 50 %

Il affirme le caractère nosocomial de l'infection et son lien avec l'hospitalisation de ce patient, qui engage la responsabilité de plein droit de la Clinique en l'absence de toute force majeure, aucun facteur prédisposant du patient n'ayant été retenu par l'expert qui a, au contraire, considéré que la nécrose des parties molles présentée constituait le signe révélateur précoce d'une infection liée aux soins.

Il ajoute que si les germes de l'infection ont été clairement identifiés en juillet 2007 et juin 2010 ils étaient présents bien plus tôt, le retard dans leur identification n'étant dû qu'à l'absence de prélèvement plus précoce alors que le point de départ de l'infection remonte au 23 mai 2006 soit moins d'un mois après son départ de la clinique.

Il souligne que la faute du chirurgien n'est pas une cause étrangère de nature à exonérer l'établissement de soins.

Il se prévaut des conclusions de l'expert pour dire que la responsabilité de l'Hôpital est également engagée en raison de l'existence de plusieurs manquements d'une part, sur le traitement d'oxygénation hyperbare à compter du 1er décembre 2008 prescrit par un médecin salarié de cet établissement de santé le 25/11/2008, soit le lendemain de son arrivée, qui a favorisé la sélection bactérienne, d'autre part sur la réalisation d'une scintigraphie prescrite par ce même médecin mais en l'absence de scintigraphie au gallium et également sur l'absence d'alerte du chirurgien de la Clinique de la nécessité de procéder à l'ablation du matériel d'ostéosynthèse et enfin de deux traitements antibiotiques inadaptés que l'Hôpital avait lui-même prescrits.

Il indique que si pour la seconde période du 22/06/2010 au 17/09/2010 il a été traité par Oflocet et Augmentin et si cette antibiothérapie a été mise en route lors du séjour à la Clinique par un infectiologue, il appartenait à l'Hôpital de vérifier l'évolution de son patient pendant sa période d'hospitalisation en son sein et de prendre le cas échéant, l'initiative d'arrêter l'antibiothérapie prescrite ou à tout le moins d'en référer au prescripteur, ce qui n'a pas été le cas, alors que c'est la poursuite de ce traitement en toute connaissance de son inefficacité et de l'aggravation de l'état du patient qui a pérennisé l'infection

Il demande pour l'ensemble de ces raisons la confirmation du jugement sur le partage de responsabilité entre eux soit 25 % pour la Clinique et 10 % pour l'Hôpital.

Subsidiairement, il estime excessives les indemnisations sollicitées.

Il conclut au rejet de toute demande de perte de gains professionnels futur et d'incidence professionnelle.

Il offre la réparation de la tierce personne temporaire sur la base d'un taux horaire de 8,82 € et permanente de 9,40 €, le déficit fonctionnel temporaire sur la base de 750 € et permanent sur la base d'une valeur du point de 1.500 €



L'Hôpital demande dans ses conclusions du 12 mai 2015 de

A titre principal

- dire qu'il n'est pas à l'origine d'une perte de chance de 10 % et la déclarer irresponsable, aucune faute en lien de causalité avec le préjudice de M. [G] ne lui étant imputable

- le mettre hors de cause

- réformer le jugement

- débouter M. [G] et le tiers payeur de toutes leurs demandes à son égard

A titre subsidiaire,

- limiter sa condamnation à hauteur de 10 % des sommes allouées à M. [G] et du remboursement du tiers payeur

- réduire les sommes allouées à M. [G] à de plus justes proportions et le débouter de ses demandes injustifiées

- déduire des sommes qui seront accordées la créance des divers organismes sociaux

- débouter M. [G] de sa demande fondée sur l'article 700 du code de procédure civile

- condamner M. [G] à lui payer la somme de 11.000 € sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile et à supporter les entiers dépens avec recouvrement dans les conditions de l'article 699 du code de procédure civile.



Il nie toute faute de sa part susceptible d'engager sa responsabilité sur le fondement de l'article L 1142-1 du code de la santé publique.

Il fait valoir au sujet du traitement d'oxygénation hyperbare que la prescription de ces séances émane d'un praticien de la Clinique et qu'en toute hypothèse, il n'a pas aggravé l'existence du sepsis et n'a donc aucun lien causal avec le préjudice subi.

Il ajoute qu'il en va de même de la réalisation de la scintigraphie au technetium, éventuellement inutile mais sans caractère nocif ou aggravant pour le sepsis dont M. [G] était atteint

Il souligne qu'il est un établissement de soins de suite et de réadaptation de sorte qu'il ne lui appartenait pas de procéder à l'ablation du matériel d'ostéosynthèse, qui incombait au chirurgien de la Clinique.

Il fait remarquer que si l'expert évoque un traitement antibiotique non conforme à une infection ostéo-articulaire, tant dans sa nature que sa posologie, avec un risque de colonisation par des bactéries multi résistantes, il ne soumet pas d'autres alternatives thérapeutiques ni ne démontre que ce risque se soit effectivement réalisé et ait contribué à l'aggravation du dommage.

Il relève que la première antibiothérapie lors de l'hospitalisation du 26/11/2008 au 13/03/2009 consistait en un traitement par axacilline et pridtinamycine, lequels sont préconisés par la société française d'anesthésie et de réanimation en cas d'infection cutanée par staphylocoque et que la seconde du 22/06/2010 au 10/09/2010 avait été prescrite et mise en route pendant l'hospitalisation de M. [G] à la Clinique sous les conseils d'un infectiologue reconnu pour sa grande expérience.

Il ajoute qu'en l'absence de tout prélèvement effectué par le docteur [W] lors des interventions itératives, la preuve n'est pas rapportée que la difficulté pour obtenir une guérison de l'infection ait été imputable à la résistance des bactéries identifiées du fait des traitements considérés comme inadaptés.

Subsidiairement, il estime excessives les indemnisations sollicitées.

Il s'oppose à toute perte de gains professionnels futurs dès lors que M. [G] a été déclaré inapte à reprendre son précédent emploi mais apte pour tout autre type de travail et également à toute indemnisation d'une incidence professionnelle.

Il offre la réparation de la tierce personne temporaire sur la base d'un taux horaire de 8,82 € et permanente sur la base d'un taux horaire de 9,40 € avec capitalisation selon le barème de la Gazette du Palais de novembre 2004 , le déficit fonctionnel temporaire sur la base de 650 € et permanent sur la base d'une valeur du point de 1.500 €

 

La Cpam du Var sollicite dans ses conclusions du 20 avril 2015 de

- confirmer le jugement sauf en ce qu'il a ramené le montant de son recours à 174.808,63 €

- dire que le montant de son recours s'élève à 198.472,95 € s'agissant de débours définitifs et justifiés

- condamner in solidum la Clinique, M. [W], et l'Hôpital à lui verser la somme de 198.472,95 € outre l'indemnité de 1.037 € pour frais de gestion en application de l'article L 376 1 alinéa 9 et 10 du code de la sécurité sociale

- condamner tout succombant aux dépens.



Elle expose que sa créance est constituée d'indemnités journalières pour la période du 12/08/2006 au 30/09/2010, de dépenses de santé à hauteur de 82.687,48 € à compter du 30/08/2006 et de frais futurs de 35.496,48 € et précise qu'elle ne critique que le mode de calcul de ces frais futurs retenus par le tribunal qui a écarté ceux constituées par le renouvellement des chaussures orthopédiques et les cannes anglaises qui selon l'expert judiciaire sont bien imputables au sepsis et qui ont été estimées en conformité avec l'arrêté du 30/12/2011.



L'Oniam demande dans ses conclusions du 16 juillet 2015

Vu les articles 4 et 5 du code de procédure civile, L 1142-1 et suivants du code de la santé publique

- confirmer le jugement en ce qu'il l'a mis hors de cause, disposition qui n'est contestée ni par l'appelant principal ni par l'appelant incident

A titre surabondant, sur le fond,

- constater que M. [G] a été victime d'une infection nosocomiale lors de son hospitalisation à la Clinique en avril 2006

- constater que l'atteinte permanente à son intégrité physique imputable aux suites de cette infection s'élève à 15 % soit un taux inférieur au seuil de gravité fixé à l'article L 1142-1-1 du code de la santé publique

- confirmer le jugement

- condamner tout succombant à lui payer la somme de 3.500 € sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile et à supporter les entiers dépens avec recouvrement dans les conditions de l'article 699 du code de procédure civile.



Motifs de la décision



Aucune demande n'étant présentée à l'encontre de l'Oniam par aucune partie, les dispositions du jugement qui l'ont mis hors de cause doivent être confirmées.



Sur les responsabilités



de la Clinique



Elle est recherchée au titre d'une infection nosocomiale.



En vertu de l'article L 1142-1 I alinéa 2 du code de la santé publique 'les établissements, services et organisme dans lequel sont réalisés des actes individuels de prévention, de diagnostic et de soins, sont responsable des dommages résultant d'infections nosocomiales, sauf s'ils rapportent la preuve d'une cause étrangère'.



Les conditions de cette responsabilité sans faute de la Clinique, qui joue que l'infection soit d'origine exogène ou endogène, sont réunies, dès lors que M. [G] rapporte la preuve, à sa charge, de la réalité et du caractère nosocomial de l'infection, pour l'avoir contractée à l'occasion de l'opération d'une fracture fermée du pilon tibial gauche pratiquée dans cet établissement les 12 et 13 avril 2006.



L'expert indique, en effet, que M. [G] a subi le 12 avril 2006 une ponction évacuatrice d'un hématome au niveau de son site traumatique puis a été opéré le lendemain 13 avril 2006 pour une reconstruction articulaire après réduction du foyer de fracture par la mise en place d'une plaque péronière, d'une vis transtibiale et d'une plaque tibiale.



Il précise que ce patient a présenté une complication post opératoire dont l'intrication infectieuse ne fait aucune doute. Il s'agit bien d'une infection du site opératoire dite nosocomiale débutant à la date du 22 mai 2006.



Il explique avec son sapiteur que M. [G] 'a été mis sous antibiothérapie en post opératoire et a présenté dès le 17 avril une fièvre à 38 °5 avec apparition d'une phlyctène au niveau de la cheville, que la cicatrisation n'est pas obtenue malgré le protocole de pansement avec une aggravation vers une nécrose des parties molles avec extériorisation d'une vis interne qui a conduit à une opération le 22 mai 2006 pour nécrosectomie et ablation de la plaque interne ; la cicatrisation interne n'intervient toujours pas et les radiographies montrent une pseudarthrose dont l'origine infectieuse est fortement suspecte, ce qui conduit à une cure chirurgicale d'une pseudarthrose avec ablation de la vis transtibiale et parage lavage le 30 août 2006 ; l'évolution de cette cicatrice n'est toujours pas complète et la fracture de la plaque externe en décembre 2006 nécessite une cure chirurgicale avec ablation du matériel existant, greffe osseuse et mise en place d'une nouvelle plaque externe puis une nouvelle cure chirurgicale de pseudarthrose le 22 février 2007 avec parage ; la cicatrisation de la malléole interne n'est jamais obtenue avec des écoulements itératifs jusqu'à une nouvelle cure chirurgicale de pseudarthrose avec ostéotomie tibiale et greffe osseuse le 23 octobre 2008 puis une nouvelle cure chirurgicale de parage-lavage le 20 novembre 2008 suite à une évolution défavorable locale avec nécrose des parties molles et en juin 2010 une nouvelle cure chirurgicale de pseudarthrose avec ablation du matériel d'ostéosynthèse placé en octobre 2008, parage lavage et décortication'.



Il en conclut que 'l'infection est survenue rapidement en post opératoire, que dès le 23 mai 2005 une nécrose cutanée a du être ôtée nécessitant un geste chirurgical avec parage et constituant le début de l'infection nosocomiale soit le 23 mai 2006, que par la suite un staphylocoque doré puis un proteus mirabilis sauvage ont été mis en évidence le 22 juillet 2007 et le 16 juin 2010 confirmant cette infection nosocomiale'.



Aucune critique n'est apportée à cet avis motivé émanant d'un professionnel spécialisé, assisté d'un infectiologue qui repose sur des données objectives.



La Clinique ne produit aucun élément technique de nature à remettre en cause cette conclusion.



Aucun prélèvement bactériologique et anatomopathologique n'a jamais été effectué à chacune des multiples interventions qui se sont succédées depuis avril 2006 si ce n'est en 2007 un prélèvement local d'une cicatrice non fermée et en juin 2010 un prélèvement per opératoire avec mise en culture qui a permis de prescrire une antibiothérapie adapté à la bactérie isolée en per opératoire.



Et, l'expert estime que s'agissant d'une fracture fermée, la nécrose des parties molles n'est pas due au traumatisme initial malgré l'importance de ce dernier.



Le caractère nosocomial et le lien de cette infection avec l'acte médical pratiqué le 12 ou le 13 avril 2006 au sein de la Clinique n'est pas sérieusement discutable eu égard au délai de sa survenue puisqu'elle a débuté dans le mois et demi suivant l'intervention de reconstruction articulaire de la cheville gauche avec mise en place de deux plaques.



Cette proximité temporelle entre l'intervention et l'infection tout comme la localisation de celle-ci à l'endroit même de l'intervention constituent autant d'indices suffisamment graves, précis et concordants au sens de l'article 1353 du code civil faisant présumer qu'elle est bien associée aux soins prodigués à la clinique et en rapport avec l'intervention pratiquée.



L'expert affirme 'les éléments cliniques permettant de qualifier cette infection de nosocomiale sont la nécrose cutanée, l'écoulement et le parage chirurgical profond du 22 mai 2006".



Et l'expert est formel pour considérer que 'les préjudices subis par M. [G] sont directement imputables aux actes de soins du 13.04.06 ou 13.04.06 à la Clinique effectués par le docteur [W]'.



En l'absence de toute cause étrangère, non démontrée, la Clinique doit assumer vis à vis de M. [G] les conséquences de la responsabilité de plein droit qui pèse sur elle.



Tout caractère d'extériorité fait défaut dès lors que l'infection a été contractée au cours de l'hospitalisation dans ses locaux dont elle répond de l'asepsie, tout comme celui d'imprévisibilité dès lors que sa survenue est un risque connu du type d'intervention pratiquée.



L'établissement de soins est donc tenu à indemnisation vis à vis de ce patient.



des autre intervenants



Elle est recherchée pour faute.



En vertu de L.1142-1 du code de la santé publique les professionnels de santé ne sont responsables des actes individuels de prévention, de diagnostic ou de soins qu'en cas de faute



du chirurgien



Plusieurs fautes en lien avec le préjudice subi sont caractérisées à l'encontre de M. [W], dont le traitement n'a d'évidence pas été parfait, pour reprendre les termes de l'expert.



Il a effectué la chirurgie sans intervalle de temps ayant augmenté les risques de complications au niveau des parties molles et après une ponction évacuatrice de sa cheville ayant multiplié les risques d'infection dans le site opératoire ; en outre, la bi antibiothérapie prescrite en post opératoire et poursuivie sur une durée de quatre mois et demi est sans conformité avec les recommandations et participe à la pression de sélection bactérienne sur une site opératoire.

Lors de la première complication en mai 2006 la stratégie médico-chirurgicale est non conforme car l'ablation du matériel est incomplète, aucun prélèvement opératoire n'est effectué, l'antibioprophylaxie préopératoire n'est pas conforme et le traitement post opératoire reste inchangé malgré la complication nécrotique.

Lors de la deuxième cure chirurgicale de fin août 2006 suite à l'évolution vers une pseudarthrose et varisation, le matériel est enlevé mais toujours sans prélèvement ni prise en charge infectieuse.

Lors de la 4ème cure chirurgicale en février 2007 la parage osseux est encore effectué sans prélèvement ni prise en charge infectieuse alors que la suspicion d'une infection profonde est forte.

Durant la période de février 2007-octobre 2008 la mauvaise évolution clinique avec la non cicatrisation et écoulement ainsi que les signes radiologiques évoluant vers une lyse et destruction osseuses ne modifient en rien la prise en charge de ce patient.

Lors de la 5ème cure chirurgicale en octobre 2008 l'ostéotomie et la greffe osseuse sont réalisées sans considération de l'historique chez ce patient, sans prélèvement ni traitement particulier.

Le chirurgien ré intervient de nouveau pour une sixième fois en novembre 2008 suite à une mauvaise évolution locale toujours dans la non conformité d'une prise en charge multidisciplinaire et sans prendre en considération l'étiologie infectieuse des complications.



Au demeurant, M. [W] reconnaît ses manquements fautifs et ne discute pas avoir engagé sa responsabilité vis à vis de M. [G].





de l'Hôpital 



La responsabilité de l'Hôpital, qui est un établissement de rééducation fonctionnelle, est recherchée du fait de ses préposés, y compris ses médecins dont elle ne dément pas qu'ils soient salariés.



Des fautes en relation avec les séquelles de M. [G] sont démontrées à son encontre.



L'expert souligne que les antibiothérapies de fin novembre 2008 à mi mars 2009 (plusieurs cures à la fois par oxacilline puis pristinamycine) sont non conformes car leur nature et les posologies utilisées ne sont pas adaptées à une infection ostéo articulaire et que ce type de traitement participe à la pression de sélection bactérienne et peut être à l'origine de colonisation par des bactéries multi résistantes ; il retient que la conduite de cet établissement a favorisé la sélection bactérienne (pages 24 et 26 du rapport).



L'Hôpital ne peut contester sa défaillance dès lors que les préconisations du Sfar dont elle se prévaut sont relatives à une infection cutanée par staphylocoque alors que celle affectant ce patient était de nature ostéo articulaire.



Il ne peut davantage invoquer une prescription d'oxacilline par le médecin traitant alors que celle-ci est contemporaine de l'isolement d'un staphylocoque doré en juillet 2007 et que M. [G] intégré cet établissement directement après une intervention à la Clinique du 19 au 26 novembre 2008 ; au demeurant, ce patient est resté près de quatre mois dans cet Hôpital où les médecins disposaient d'une liberté de prescription et devaient adapter les traitements à l'évolution de son état de santé.



L'expert ajoute que le bilan iconographique avec une scintigraphie au technétium, prescrite le 3 juillet 2009 par le docteur [S], chef de service dans cet établissement, n'était pas indiqué car fait trop proche d'une chirurgie et donc forcément positif et que cet examen, qui n'a qu'une valeur prédictive négative, doit être complétée par un examen au Gallium ou aux Leucocytes marqués.



Ces manquements ne sont pas restés étrangers au dommage, comme expliqué par l'expert, car 'une scintigraphie sans utilisation de gallium, la poursuite d'une antibiothérapie sans fenêtre thérapeutique ont retardé la mise en évidence du germe responsable du sepsis et augmenté les préjudices'.



La responsabilité de l'Hôpital doit ainsi être retenue vis à vis de M. [G].



*



Les interventions ou fautes respectives de la Clinique, de M. [W] et de l'Hôpital ayant concouru à la production de l'entier dommage sans qu'il soit possible d'en délimiter spécifiquement les effets, ils doivent être déclarés tenus in solidum à indemnisation à l'égard de ce patient.



Sur le préjudice corporel



L'expert indique que le jour de l'opération M. [G] présentait un état antérieur avec une fracture polyfragmentaire grave qui aurait a priori laissé des séquelles moins importantes, la durée d'évolution clinique étant estimée à quatre mois alors que l'infection a duré quatre ans et quatre mois.

Il conclut à 

- un arrêt total des activités professionnelles du 12/08/2006 au 24/09/2010

- un déficit fonctionnel temporaire total de 7 mois

- un déficit fonctionnel temporaire partiel au taux de 50 % de 2 mois et demi et au taux de 25 % de 37 mois et demi

- une consolidation au 24/09/2010

- des souffrances endurées de 6/7

- un déficit fonctionnel permanent de 20 %

- un préjudice esthétique permanent de 3/7

- un préjudice d'agrément

- un préjudice sexuel

- un besoin d'assistance de tierce personne temporaire de 2 heures par jour pendant deux mois et demi et d'une heure par jour pendant 37 mois et demi 

- un besoin d'assistance de tierce personne permanente de 3 heures par semaine

- une impossibilité d'exercer son emploi antérieur de mécanicien monteur.



Son rapport constitue une base valable d'évaluation du préjudice corporel subi à déterminer au vu des diverses pièces justificatives produites, de l'âge de la victime (né le 01/07/1956), de son activité (mécanicien monteur) de la date de consolidation, afin d'assurer sa réparation intégrale et en tenant compte, conformément aux articles 29 et 31 de la loi du 5 juillet 1985 applicable quel que soit l'événement dommageable, de ce que le recours subrogatoire des tiers payeurs s'exerce poste par poste sur les seules indemnités qui réparent des préjudices qu'ils ont pris en charge, à l'exclusion de ceux à caractère personnel sauf s'ils ont effectivement et préalablement versé à la victime une prestation indemnisant de manière incontestable un tel chef de dommage. 



Par ailleurs, l'évaluation du dommage doit être faite au moment où la cour statue ; et le barème de capitalisation utilisé sera celui publié par la Gazette du Palais du 27 et 28 mars 2013 taux d'intérêt 1,2 % qui apparaît le plus approprié eu égard aux données démographiques et économiques actuelles.



Et l'ensemble des parties, victime, médecin et établissements de santé, s'accordent à reconnaître ce préjudice corporel indemnisable par les tiers responsables qu'à hauteur de 85 %, les 15 % restant étant exclusivement imputables à l'état antérieur représenté par la fracture initiale avec ses incidences normales.



Préjudices patrimoniaux 



temporaires (avant consolidation)



- Dépenses de santé actuelles 85.855,26 €

Ce poste est constitué des frais d'hospitalisation, frais médicaux et pharmaceutiques, frais de transport, massages, appareillages, et divers pris en charge par la Cpam soit 82.687,48 € et par April Santé soit 3.167,78 €, la victime n'invoquant aucun frais de cette nature restés à sa charge. 

- Frais divers2.024,35 €

Ils sont représentés par 

* les honoraires d'assistance à expertise par les docteurs [X] et [F], médecins conseil, soit 800 € au vu des factures produites (150 € du 22/10/2010, 650 € du 22/11/2011).

* les frais de déplacement pour se rendre aux divers examens et consultations médicales suivant un état descriptif détaillé (pièces 11, 12), mentionnant la nature du déplacement avec la date et le nom du médecin ou du professionnel, la ville de départ et de destination, le nombre de kilomètres parcourus soit au vu du kilométrage effectué depuis son domicile (1686), de la puissance fiscale de son véhicule (4 CV) et du barème fiscal (0,466) la somme de 786 €.

* les frais de location de téléviseur soit 418,35 € (223 € +195,35 €) au vu des factures produites (pièces 15 et 16)

* les frais de photocopie du dossier médical soit 20 € (pièce 17)



Ces dépenses supportées par la victime, nées directement et exclusivement de l'accident, sont par la même indemnisables



- Perte de gains professionnels actuels80.618,96 € 

Ce poste vise à compenser une incapacité temporaire spécifique concernant les répercussions du dommage sur la sphère professionnelle de la victime et doit être évalué au regard de la preuve d'une perte effective de revenus.



Il correspond, en l'espèce, au montant des indemnités journalières versées par la Cpam pour la période du 12/08/2006 au 30/09/2010 soit 80.618,96 €, aucune perte supplémentaire et personnelle de revenus n'étant invoquée par la victime pour la période entre l'accident et la consolidation.



 L'indemnité revient donc intégralement au tiers payeur.





- Assistance de tierce personne18.088 €

La nécessité de la présence auprès de M. [G] d'une tierce personne n'est pas contestée dans son principe ni son étendue (2 heures puis 1 heure) pour l'aider dans les actes de la vie quotidienne, préserver sa sécurité, suppléer sa perte d'autonomie mais elle reste discutée dans son coût.



L'expert indique que l'aide était indispensable pour les courses et le ménage.



En application du principe de la réparation intégrale et quelles que soient les modalités choisies par la victime, le tiers responsable est tenu d'indemniser le recours à cette aide humaine indispensable qui ne saurait être réduit en cas d'aide familiale ni subordonné à la production des justificatifs des dépenses effectuées.



Eu égard à la nature de l'aide requise et du handicap qu'elle est destinée à compenser, des tarifs d'aide à domicile en vigueur dans la région, l'indemnisation se fera sur la base d'un taux horaire moyen de 14 €, comme demandé.



L 'indemnité de tierce personne s'établit à

* pour la première période de deux mois et demi : 2.128 € (2 h x 14 € x 76 jours) 

* pour la seconde période de 37,5 mois : 15.960 € (1 h x 14 € x 1140 jours)

soit au total 18.088 €.



Préjudices patrimoniaux 



permanents (après consolidation)



- Dépenses de santé futures35.496,48 €

Ce poste vise les frais hospitaliers, médicaux, paramédicaux, pharmaceutiques et assimilés, même occasionnels mais médicalement prévisibles, rendus nécessaires par l'état pathologique de la victime après la consolidation et incluent les frais liés soit à l'installation de prothèses soit à la pose d'appareillages spécifiques nécessaires afin de suppléer le handicap physiologique.



Il est constitué des frais futurs prévus par l'organisme social à hauteur de 35.496,48 €, la victime n'invoquant aucun frais de cette nature restés à sa charge ; cette dépense est relative aux frais de chaussures orthopédiques que l'expert judiciaire impute expressément à l'infection, confirmant l'attestation du médecin conseil.



- Perte de gains professionnels futurs et incidence professionnelle 15.000,00 €

Le premier poste est destiné à indemniser la victime de la perte ou de la diminution directe de ses revenus à compter de la date de consolidation, consécutive à l'invalidité permanente à laquelle elle est désormais confrontée dans la sphère professionnelle à la suite du fait dommageable.

Le second chef de dommage a pour objet d'indemniser non la perte de revenus liée à l'invalidité permanente de la victime mais les incidences périphériques du dommage touchant à la sphère professionnelle.



La nature des séquelles ne rendent pas M. [G] inapte à tout emploi salarié ou à toute profession, de sorte qu'il ne saurait prétendre être indemnisé sur la base d'une perte de gains à la fois déterminée et intégrale.



L'expert ne retient rien de tel ; il indique seulement que ce patient n'est pas apte à reprendre l'activité de mécanicien monteur qu'il exerçait avant l'intervention.



M. [G] a d'ailleurs était licencié pour inaptitude par son employeur le 12 juillet 2011.



Mais rien ne permet de dire qu'il ne pourra pas retrouver, en raison des seules séquelles de l'infection nosocomiale un niveau de rémunération égal à celui qui était le sien auparavant.



Sa demande d'indemnisation à ce titre doit être rejetée.



Toutefois, les séquelles nées des interventions d'avril 2006 qui contre indiquent les manipulations, les accroupissements, la station debout, ou la marche prolongée, la conduite prolongée restreignent inévitablement ses possibilités futures, quelles qu'elles soient ; 

elles créent nécessairement une gêne pour nombre d'activités professionnelles et sont source de fatigabilité et de pénibilité accrues, situation qui entraîne une dévalorisation manifeste sur le marché de l'emploi avec ses incidences péjoratives au plan de la retraite.

 

Au vu de l'ensemble de ces données, s'agissant d'une victime âgée de 54 ans au jour de la consolidation, l'indemnité pour l'incidence professionnelle de son invalidité sera réparée par l'octroi de la somme de 15.000 €.



- Assistance de tierce personne75.771,69 €

L'indemnité de tierce personne permanente doit être calculée sur la base de 3 heures par semaine à titre viager pour 'les courses et le grand ménage que M. [G] ne peut plus effectuer ' comme retenu par l'expert et accepté par toutes les parties et un coût horaire de 16 €, s'agissant d'une simple aide ménagère et les factures de l'association d'aide à domicile prestataire au tarif de 26 € versées aux débats étant ponctuelles puisque limitées aux mois de mars à juin 2015.



Pour la période passée du 24/09/2010 au 26/05/2016, prononcé du présent arrêt soit durant 68 mois, l'indemnité s'établit à 28.470 € (3 h x 52 semaines x 16 € = 2.496 € / 12 mois x 68 mois).



Pour l'avenir, le montant annuel de 2.496 € doit être capitalisé selon l'euro de rente viagère, pour un homme âgé de 59 ans en mai 2016 soit un indice de 18,951 et la somme de 47.301,69 €.



L'indemnité globale s'établit ainsi à 75.771,69 €.



Préjudices extra-patrimoniaux 



temporaires (avant consolidation)



- Déficit fonctionnel temporaire14.100,00 €

Ce poste inclut la perte de la qualité de la vie et des joies usuelles de l'existence et le préjudice d'agrément et le préjudice sexuel pendant l'incapacité temporaire.



Il doit être réparé sur la base d'environ 800 € par mois, eu égard à la nature des troubles et de la gêne subie soit 5.600 € pendant la période d'incapacité totale de 7 mois et proportionnellement pendant la période d'incapacité partielle à 50 % de 2, 5 mois soit 1.000 € et de 25 % de 37,5 mois soit 7.500 € soit au total 14.100 €.



- Souffrances endurées45.000,00 €

Ce poste prend en considération les souffrances ph