Cour d'Appel · Pôle 6 - Chambre 12 — 14 avril 2016

RÉPUBLIQUE FRANÇAISE

AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS





COUR D'APPEL DE PARIS

Pôle 6 - Chambre 12



ARRÊT DU 14 Avril 2016



(n° , 3 pages)





Numéro d'inscription au répertoire général : S 13/04432



Décision déférée à la Cour : jugement rendu le 20 Décembre 2012 par le Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale de CRETEIL RG n° 12-00580



APPELANTE

Madame [F] [Z]

[Adresse 2]

[Adresse 2]

comparante en personne





INTIMEE

CPAM [Localité 1]

Division du contentieux

[Adresse 1]

[Adresse 1]

représentée par Mme [E] [N] en vertu d'un pouvoir général





Monsieur le Ministre chargé de la sécurité sociale

[Adresse 3]

[Adresse 3]

avisé - non comparant





COMPOSITION DE LA COUR :



En application des dispositions de l'article 945-1 du code de procédure civile, l'affaire a été débattue le 05 Février 2016, en audience publique, les parties ne s'y étant pas opposées, devant Madame Marie-Ange SENTUCQ, Conseillère, chargé du rapport.



Ce magistrat a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la Cour, composée de :

Madame Bernadette VAN RUYMBEKE, Président

Monsieur Luc LEBLANC, Conseiller

Madame Marie-Ange SENTUCQ, Conseiller 

qui en ont délibéré



Greffier : Madame Céline BRUN, lors des débats



ARRET :

- contradictoire 

- prononcé par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la Cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l'article 450 du Code de Procédure Civile.

- signé par Madame Bernadette VAN RUYMBEKE, Président et par Madame Laïla NOUBEL, Greffier, à laquelle la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.



La Cour statue sur l'appel régulièrement interjeté par Madame [F] [Z], à l'encontre du jugement prononcé le 20 décembre 2012, par le tribunal des affaires de sécurité sociale de CRETEIL, dans le litige l'opposant à la Caisse Primaire d'Assurance Maladie [Localité 1].



FAITS, PROCEDURE ET PRETENTIONS DES PARTIES:



Le 5 décembre 2011, la Caisse a notifié à Madame [Z] le refus de prise en charge de l'acte côté TO90 au motif que «' seuls les traitements d'orthopédie dento-faciale commencés avant l'âge de 16 ans peuvent être pris en charge'».



Madame [Z] a contesté cette décision devant la commission de recours amiable, laquelle, par une décision prise en sa séance du 3 mai 2012 a rejeté sa requête.



Madame [Z] a saisi le tribunal des affaires de sécurité sociale et le jugement entrepris l'a déboutée de sa demande.



Madame [Z] a développé à l'audience des observations orales tendant à l'infirmation du jugement entrepris et à ce qu'il soit constaté qu'en l'absence de réponse de la Caisse dans le délai de deux mois, sa demande de prise en charge doit être considérée comme acceptée.



Madame [Z] fait valoir qu'elle a formulé sa demande le 20 septembre 2011 et qu'elle n'a reçu la décision de rejet que le 20 décembre soit plus de 2 mois après. 



Elle précise en outre que le traitement consiste en l'extraction d'une dent incluse qui n'a été découverte que le 23 mars 201,1 ce qui explique que le traitement n'ait pu démarrer que le 20 septembre 2011.



La Caisse Primaire d'Assurance Maladie [Localité 1] a développé les conclusions visées par le greffe Social le 5 février 2016 tendant à la confirmation du jugement en toutes ses dispositions et au débouté des demandes.



La Caisse fait valoir qu'à la date du 20 septembre 2011, la fille de Madame [Z] était âgée de 17 ans et que l'âge limite de la prise en charge prévu par l'article 5 du Chapitre VI du Titre III de la Nomenclature Générale des Actes Professionnels limite la responsabilité de l'Assurance Maladie aux traitements commencés avant le 16ème anniversaire de l'assuré.



SUR QUOI,



LA COUR :



Considérant les dispositions de l'article R165-23 du code de la sécurité sociale, modifiées par le Décret n°2001-532 du 20 juin 2001 - art. 39 JORF 22 juin 2001, selon lesquelles l'arrêté d'inscription peut subordonner la prise en charge de certains produits ou prestations mentionnés à l'article 165-1 à une entente préalable de l'organisme de prise en charge, donnée après avis du médecin-conseil ; 



Que l'accord de l'organisme est acquis à défaut de réponse dans le délai de quinze jours qui suit la réception de la demande d'entente préalable ;



Considérant que la Caisse a notifié à Madame [Z] par courrier en date du 5 décembre 2011 le refus de prise en charge de l'acte coté TO90 s'agissant d'un traitement d'orthopédie dento-faciale après extraction d'une dent incluse ;



Que la Caisse précise dans sa notification de refus «'avoir reçu la demande d'entente préalable pour un traitement dentaire établie le 20 septembre 2011'» ;





Considérant que la Caisse disposait d'un délai de 15 jours à compter du 20 septembre 2011pour répondre à la demande d'entente préalable ce à quoi elle n'a pas satisfait puisque sa réponse n'a été adressée que le 5 décembre 2011 à Madame [Z] ;



Qu'il s'en suit que faute répondu à la demande d'entente préalable dans le délai réglementaire imparti par les dispositions précitées, la Caisse est réputée avoir donné son accord à la prise en charge et ne peut plus valablement opposer son refus de prise en charge quel qu'en soit le motif 



Qu'il y a lieu en conséquence d'infirmer le jugement et de constater que la Caisse est réputée avoir donné son accord à la prise en charge en vertu des dispositions de l'article R 165-23 du code de la sécurité sociale ;





PAR CES MOTIFS:





Déclare Madame [F] [Z] recevable et bien fondée en son appel ;



Infirme le jugement ;



Statuant à nouveau :



Constate que la Caisse est réputée avoir donné son accord à la prise en charge en vertu des dispositions de l'article R 165-23 du code de la sécurité sociale ;



Renvoie Madame [P] [Z] devant la Caisse Primaire d'Assurance Maladie [Localité 1] pour la liquidation de ses droits.









 Le Greffier, Le Président,