Cour d'Appel · Pôle 6 - Chambre 12 — 7 avril 2016

RÉPUBLIQUE FRANÇAISE

AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS







COUR D'APPEL DE PARIS

Pôle 6 - Chambre 12



ARRÊT DU 07 Avril 2016



(n° , 4 pages)



Numéro d'inscription au répertoire général : S 13/04159 - S 13/04303



Décision déférée à la Cour : jugement rendu le 14 Mars 2013 par le Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale de BOBIGNY RG n° 11-01881





APPELANTE

CPAM 93 - SEINE SAINT DENIS (BOBIGNY)

[Adresse 1]

[Adresse 1]

[Adresse 1]

représenté par Mme [Y] [Q] en vertu d'un pouvoir spécial



INTIMEE

Madame [I] [V] [D]

[Adresse 2]

[Adresse 2]

Née le [Date naissance 1]/1975 à [Localité 1]

comparante en personne, assistée de Me Solange RIVERA, avocat au barreau de PARIS, toque : G170



Monsieur le Ministre chargé de la sécurité sociale

[Adresse 3]

[Adresse 3]

avisé - non comparant





COMPOSITION DE LA COUR :



En application des dispositions de l'article 945-1 du code de procédure civile, l'affaire a été débattue le 20 janvier 2016, en audience publique, les parties ne s'y étant pas opposées, devant Madame Marie-Ange SENTUCQ, Conseiller, chargé du rapport.



Ce magistrat a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la Cour, composée de :

Madame Bernadette VAN RUYMBEKE, Président

Monsieur Luc LEBLANC, Conseiller

Madame Marie-Ange SENTUCQ, Conseiller 

qui en ont délibéré





Greffier : Mme Céline BRUN, lors des débats



ARRÊT :

- contradictoire 

- prononcé par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la Cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l'article 450 du code de procédure civile.

- signé par Madame Bernadette VAN RUYMBEKE, Président et par Madame Vénusia DAMPIERRE, Greffier stagiaire, à laquelle la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.









La Cour statue sur l'appel régulièrement intejeté par la Caisse Primaire d'Assurance Maladie de SEINE SAINT-DENIS, la Caisse, et par Madame [I] [V] épouse [D] à l'encontre du jugement prononcé le 14 mars 2013, par le tribunal des affaires de sécurité sociale de BOBIGNY, dans le litige les opposant.





FAITS, PROCEDURE ET PRETENTIONS DES PARTIES :





Par lettre du 17 août 2011 la Caisse a notifié à Madame [V] [D] sa décision de suspendre l'indemnisation de l'arrêt de travail prescrit à compter du 5 avril 2011 au motif que le médecin conseil n'a pu se prononcer sur la justification médicale de l'arrêt de travail en raison de la carence de l'assurée: régulièrement convoquée le 3 août 2011 par le service médical.



Par une décision prise en sa séance du 26 octobre 2011 la commission de recours amiable, sur recours de Madame [V] [D],a confirmé la décision.de suspension.



Le jugement enrepris a :



- dit que la sanction prononcée par la Caisse à l'encontre de Madame [I] [V] [D] est manifestement excesive et l'a réduite de moitié 



- a condamné la Caisse à payer à Madame [I] [V] [D] la moitié des indemnités journalières afférentes à la période du 13 août 2011 au 13 novembre 2011 sous réserve des autres conditions d'attribution.



La Caisse a développé par l'intermédiaire de sa représentante les conclusions visées par le greffe le 2 janvier 2016 tendant à l'infirmation du jugement.

Elle sollicite à titre principal la confirmation de la décision de la commission de recours amiable et à titre subsidiaire demande qu'il soit ordonné à la caisse de convoquer une dernière fois Madame [I] [V] [D] afin que le service médical puisse effectuer son contrôle en application des articles L 315-1 et L 315-2 du code d ela sécurité sociale.



La Caisse fait valoir qu'elle n'a pas prononcé la sanction de la restitution des indemnités journalières prévue par l'article L 323-6 du code de la sécurité sociale en cas d'inobservation de ses obligations par l'assuré mais qu'elle a seulement suspendu le versement des prestations en conséquence de quoi le tribunal n'était pas fondé à condamner la caisse à payer la moitié des indemnités journalières. La prétention émise par la caisse à titre subsidiaire afin que soit ordonnée une nouvelle convocation de l'assurée tend aux mêmes fins que celles soutenues en première instance, à savoir l'impossibilité de condamner la caisse, et n'est donc pas une prétention nouvelle contrairement à ceque soutient l'intimée.



Madame [I] [V] épouse [D] a développé par l'intermédiaire de son conseil les observations visées par le greffe social le 13 janvier 2015 tendant :



Au vu des articles L 324-1 et L 323-6 du code d ela sécurité sociale



Au vu de l'article 37 de la loi du 10 juillet 1991



A titre principal,



de condamner la Caisse à verser à Madame [I] [D] les indemnités journalières afférentes à la période du 13 août au 13 novembre 2011



A titre subsidiaire,



De condamner la Caisse à payer à Madame [I] [V] [D] la moitié des indemnités journalières afférentes à la période du 13 août au 13 novembre 2011.



En tout état de cause,



Débouter la Caisse de sa demande nouvelle tendant à lui permettre de convoquer une dernière fois Madame [I] [V] [D] dès lors au surplus qu'un contrôle 5 années après de la justification d'un arrêt de travail serait inopérant 



Condamner la Caisse à payer au conseil de l'intimée la somme de 1 196 euros au titre de l'article 37 de la loi du 10 juillet 1991.



Madame [I] [V] [D] expose que dans la mesure où sa volonté délibérée de ne pas se soumettre au contrôle de la caisse n'était pas caractérisée, le tribunal aurait dû condamner la Caisse à lui régler l'intégralité des indemnités journalières. Elle souligne que les deux convocations adressées par le médecin conseil lui ont été adressées par lettre simple, que ce type d'envoi n'est pas de nature à garantir à la Caisse que l'assuré ait bien été informé en temps et en heure de la convocation du médecin conseil et que les aléas de l'acheminement postal rendent tout à fait probable que la première convocation du médecin conseil ne lui ait jamais été distribuée.

Toutefois à titre subsidiaire elle fait valoir que les circonstances évoquées ne peuvent justifier que la réduction de la sanction et observe que la demande de nouvelle convocation formée par la Caisse en cause d'appel est irrecevable s'agissant d'une demande nouvelle.





SUR QUOI,

LA COUR :





Considérant les dispositions des articles L 315-1 et L 315-2 du code de la sécurité sociale dans leur version en vigueur du 19 décembre 2008 au 1er janvier 2016 dont il résulte que tout assuré est tenu de se soumettre aux contrôles organisés par le service du contrôle médical et la caisse suspend le versement des indemnités journalières lorsque l'assuré qui en bénéficie ne respecte pas cette obligation ;



Considérant qu'en l'espèce Madame [I] [V] [D] a été convoquée à deux reprises par le service médical par courriers du 3 août 2011 et du 16 septembre 2011 tous deux adressés à son nom et adresse [Adresse 4] ;



Considérant qu 'aucune disposition particulière n'impose au service médical de la caisse de convoquer l'assuré par lettre recommandée avec avis de réception ;



Qu'en l'occurrence il est justifié par la caisse de la date d'envoi de la seconde convocation par le cachet de la poste qui indique la date du 16 septembre, comme étant la date d'envoi pour une convocation prévue au 28 septembre 2011;



Que Madame [V] [D] n'allègue pas un changement d'adresse et limite son argumentation à l'affirmation dubitative selon laquelle :' «'les aléas de l'acheminement postal rendent tout à fait probable que la première convocation du médecin conseil ne lui ait jamais été distribuée'» qui ne saurait convaincre de sa bonne foi quand il lui eut été facile d'appeler le service médical, pour solliciter un report de la date de contrôle, eu égard à la tardiveté de la réception de la convocation ;



Considérant qu'il s'évince de ces constatations que la mauvaise foi de Madame [V] [D] s'évince de ses propres déclarations et que la caisse a tiré les justes conséquences des dispositions des articles L 315-1 et 

L 315-2 du code de la sécurité sociale lesquelles ne prévoient pas la réduction des prestations mais leur suspension ;



Qu'il n'y a pas lieu à ordonner une troisième convocation de Madame [V] [D] au vu de sa carence répétée à déférer aux deux précédentes convocations ;



Qu'il s'en suit que c'est à tort que les premiers juges ont condamné la caisse à payer à Madame [V] [D] la moitié des indemnités journalières afférentes à la période du 13 août 2011 au 13 novembre 2011, que le jugement sera réformé et qu'il y a lieu de constater que c'est à bon droit que la Caisse a suspendu l'indemnisation de l'arrêt de travail prescrit à compter du 5 avril 2011 à Madame [I] [V] [D] au vu de la carence de l'assurée à se soumettre aux contrôles organisés par le service médical ;





PAR CES MOTIFS :



La Cour,



Ordonne la jonction de la procédure enrôlée sous le numéro de répertoire général 13/04303 à celle enrôlée sous le numéro de répertoire général 13/04159 ;



Déclare la Caisse Priamire d'Assurance Maladie de SEINE SAINT-DENIS recevable et bien fondée en son appel ;



Déclare Madame [I] [V] [D] recevable mais mal fondée en son appel ;



Réforme le jugement ;



Statuant à nouveau :



Dit que c'est à bon droit que la à bon droit que la Caisse a suspendu l'indemnisation de l'arrêt de travail prescrit à compter du 5 avril 2011 à Madame [I] [V] [D] au vu de la carence de l'assurée à se soumettre aux contrôles organisés par le service médical ;



Fixe le droit d'appel prévu par l'article R.144-10 alinéa 2 du Code de la sécurité sociale à la charge de l'appelant qui succombe, au 10e du montant mensuel du plafond prévu à l'article L.241-3, et condamne Madame [I] [V] [D] au paiement de ce droit ainsi fixé à la somme de 321,80 euros ( Trois cent vingt et un euros et quatre vingt centimes );





 

Le Greffier, Le Président,