Cour d'Appel · Pôle 2 - Chambre 2 — 3 juillet 2015

Grosses délivrées RÉPUBLIQUE FRANÇAISE

aux parties le :AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS



COUR D'APPEL DE PARIS



Pôle 2 - Chambre 2



ARRÊT DU 03 JUILLET 2015



(n° 2015-192 , 12 pages)



Numéro d'inscription au répertoire général : 08/01559



Décision déférée à la Cour : Jugement du 17 Décembre 2007 -Tribunal de Grande Instance de PARIS - RG n° 05/16008



APPELANTS

 

Monsieur [Z] [G]

[Adresse 3]

[Localité 3]



Madame [Q] [C] épouse [G] tant en leur nom personnel qu'en tant que représentants légaux de leurs enfants mineurs : 

[FV] née le [Date naissance 2] 1999

[Adresse 3]

[Localité 3] 



[K] [G] 

 née le [Date naissance 3] 1996



[E] [G] 

 née le [Date naissance 1] 1994



Représentés par Me Patrick BETTAN de la SELARL DES DEUX PALAIS, avocat au barreau de PARIS, toque : L0078

Assistés de Me Vincent ASSELINEAU, avocat au barreau de PARIS, toque : R 130



INTIMES 



Monsieur [U] [Y] (Docteur)

[Adresse 1]

78100 SAINT GERMAIN EN LAYE



S.A. ALLIANZ

prise en la personne de son représentant légal

[Adresse 4]

[Localité 1]



Représentés par Me Hélène FABRE, avocat au barreau de PARIS, toque : P0124

Assistés de Me Patricia FABBRO de l'association FABRE-SAVARY-FABBRO, avocat au barreau de PARIS, toque : P 0124, substituant Me Hélène FABRE, avocat au barreau de PARIS, toque : P0124



CPAM DES YVELINES 

prise en la personne de ses représentants légaux

[Adresse 5]

[Localité 2]



Représentée par Me Stéphane FERTIER de l'AARPI JRF AARPI, avocat au barreau de PARIS, toque : L0075



MUTUALITÉ SOCIALE AGRICOLE 

prise en la personne de son représentant légal

[Adresse 2]

[Localité 4]



Représentée par Me Olivier BERNABE, avocat au barreau de PARIS, toque : B0753

Assistée par Me Victor RANIERI, avocat au barreau de HAUTS-DE-SEINE





COMPOSITION DE LA COUR :



Madame Anne VIDAL, présidente de chambre ayant préalablement été entendue en son rapport dans les conditions de l'article 785 du code de procédure civile, l'affaire a été débattue le 28 mai 2015, en audience publique, devant la Cour composée de :



Madame Anne VIDAL, présidente de chambre

Madame Marie-Sophie RICHARD, conseillère 

Madame Isabelle CHESNOT, conseillère



qui en ont délibéré





Greffier, lors des débats : Madame Malika ARBOUCHE



 



ARRÊT :



- contradictoire

- par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la Cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l'article 450 du code de procédure civile.



- signé par Madame Anne VIDAL, présidente et par Mme Malika ARBOUCHE, greffier.



*********



FAITS, PROCÉDURE ET PRÉTENTIONS DES PARTIES :



Mme [Q] [G] a accouché à la clinique Louis XIV, le 23 juillet 1999 à 12 heures, d'une fille, [FV], née en état de mort apparente après une césarienne décidée en urgence en raison de l'installation d'une bradycardie constante, mais réanimée immédiatement et transférée par le SAMU au service de néonatologie de l'hôpital de [Localité 5].



L'enfant présentant d'importantes séquelles neurologiques et les parents imputant ces lésions aux conditions de sa naissance, M. [Z] [G] et Mme [Q] [G], agissant tant en leur nom personnel qu'au nom de leurs enfants mineurs, [FV], [K] et [E], ont, après avoir obtenu en référé la désignation des Pr [VM] et [J] en qualité d'experts, fait assigner le Dr [U] [Y], gynécologue obstétricien ayant pratiqué l'accouchement, et son assureur, la société AGF, devant le tribunal de grande instance de Paris au contradictoire de la CPAM des Yvelines et de la Mutualité Sociale Agricole, en déclaration de responsabilité et indemnisation de leurs préjudices.



Par jugement en date du 17 décembre 2007, le tribunal de grande instance de Paris a débouté M. et Mme [G] de leurs demandes en retenant qu'il n'était pas établi que la faute retenue contre le Dr [U] [Y] et consistant en un retard de 5 à 10 minutes dans la décision de procéder à une césarienne ait eu un rôle causal sur l'état neurologique de l'enfant, au regard de l'importance et de l'heure à laquelle est survenue la rupture utérine, très préjudiciable à l'enfant. Il a également débouté la CPAM des Yvelines et la Mutualité Sociale Agricole de leurs demandes respectives. 



M. et Mme [G] ont interjeté appel de cette décision suivant déclaration en date du 22 janvier 2008.



*********



Par arrêt en date du 9 octobre 2009, la cour a analysé le rapport d'expertise déposé et relevé que le Pr [VM] pointait le fait que le Dr [U] [Y] aurait dû, en présence d'une bradycardie prolongée et d'un utérus cicatriciel, évoquer une rupture utérine et recourir d'emblée à la césarienne mais que ses constatations ne permettaient pas d'apprécier la perte de chance de l'enfant, au regard de ce retard, de présenter des atteintes plus limitées, voire de ne pas présenter d'atteintes neurologiques. Il a ordonné en conséquence, avant dire droit sur les responsabilités, une nouvelle expertise médicale qui a été confiée aux Dr [W] [P], gynécologue obstétricien, et au Dr [S] [B], pédiatre.



Le rapport d'expertise des Dr [P] et [B] a été déposé le 31 janvier 2011. Les experts ont conclu, pour l'essentiel, que le Dr [U] [Y] avait commis une imprudence en poussant par des ovocytes l'accouchement par voie basse de Mme [Q] [G] qui présentait une accumulation de contre-indications à ce type d'accouchement, que le non diagnostic de la rupture utérine n'était pas une faute et qu'une décision de césarienne prise au moment où le Dr [U] [Y] a tenté un accouchement au forceps n'aurait pas permis d'obtenir une naissance dans un délai suffisamment court pour éviter l'apparition des séquelles neurologiques. Ils ont cependant ajouté : « Dans ce contexte, on peut envisager une perte de chance d'éviter une rupture utérine d'au moins 50%. Elle serait de 100% si l'on considère que l'addition des contre-indications relatives à l'accouchement par les voies naturelles représentait finalement une contre-indication absolue à un accouchement par voie basse et une indication à réaliser une césarienne d'emblée le matin. » 



Par arrêt du 8 juin 2012, la cour, considérant que les experts retenaient que c'est le choix d'un accouchement par voie basse qui serait critiquable et non un retard dans la décision de recourir à la césarienne en urgence et relevant que le « compte-rendu » d'expertise du Pr NISANT mettait en doute l'existence des contre-indications à un accouchement par voie basse, a ordonné une nouvelle expertise médicale afin d'apprécier l'impact conjugué des différentes contre-indications possibles à un accouchement par voie basse, expertise qui a été confiée aux Pr [I] [V] et Dr [A] [HZ]. 

 

A la suite de plusieurs changements d'experts, ce sont les Dr [N] [F] et [T] [HL] qui ont finalement été désignés et qui ont déposé leur rapport d'expertise le 1er décembre 2014. Ils ont conclu, pour l'essentiel, que l'observation de Mme [Q] [G] lors de son admission, le 23 juillet 1999, ne rapportait pas de contre-indication à un accouchement par voie basse et ne justifiait pas le recours à une césarienne programmée avant le travail, le choix de l'accouchement par voie basse pour son troisième enfant étant légitime. Ils ont retenu que la bradycardie profonde permanente relevée à partir de 11h18 ne pouvait être rapportée d'emblée à une rupture utérine en l'absence d'autres signes et que les délais de réalisation de la césarienne n'appelaient pas de critiques. Ils ont enfin considéré qu'une décision immédiate de césarienne à 11h30 ne pouvait pas permettre d'obtenir une naissance dans un délai suffisamment court pour éviter l'installation des séquelles neurologiques chez l'enfant. 





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M. et Mme [G], agissant tant à titre personnel qu'au nom de leur fille mineure [FV], ainsi que Mlles [E] et [K] [G], devenues majeures, en l'état de leurs dernières conclusions récapitulatives et rectifiées signifiées le 28 mai 2015, demandent à la cour de prendre acte de la reprise de l'instance par Mlles [E] et [K] [G], devenues majeures, et de 


Infirmer le jugement déféré,

Dire que le Dr [U] [Y] a manqué à son obligation de moyen constitutif d'une faute en ne réalisant pas une césarienne dès l'arrivée de Mme [Q] [G] à la clinique Louis XIV, et que cette faute a entraîné une perte de chance totale d'éviter une rupture utérine, cause de la souffrance f'tale,

Dire que le Dr [U] [Y] a commis une erreur de diagnostic en ne rapprochant pas la bradycardie f'tale à la rupture utérine, retardant ainsi la césarienne, et que cette faute a fait perdre une chance considérable à l'enfant [FV] d'éviter des séquelles neurologiques aussi importantes,

A titre subsidiaire, ordonner une nouvelle expertise confiée à un collège d'experts près la Cour de cassation, à la charge du Dr [U] [Y],

Constater que l'état physiologique de [FV] [G] n'est pas consolidé et condamner in solidum le Dr [U] [Y] et la société AGF, devenue SA Allianz, à payer à M. et Mme [G], ès qualités de représentants légaux de leur fille [FV], une provision de 1.000.000 euros à valoir sur l'indemnisation définitive de son préjudice, à M. et Mme [G] personnellement, une somme provisionnelle de 15.000 euros à chacun à valoir sur leur préjudice moral et à Mlles [E] et [K] [G] une somme de 8.000 euros à chacune,

Condamner in solidum le Dr [U] [Y] et la société AGF à leur payer une somme de 3.000 euros en application des dispositions de l'article 700 du code de procédure civile et à supporter les dépens de l'instance, en ce compris tous les frais d'expertise médicales.   


 

Ils soutiennent, en lecture du rapport d'expertise des Dr [P] et [B], que le choix d'un accouchement par voie basse était fautif car un grand nombre d'éléments contre-indiquaient de manière absolue cet accouchement : terme dépassé de 5 jours, présentation céphalique très haute, utérus cicatriciel, bassin limité dans ses mensurations, enfant de croissance supérieure à la moyenne associé à un excès de liquide, femme n'ayant pas un travail vraiment spontané nécessitant de déclencher avec des ocytociques, tous éléments dont le Dr [U] [Y] avait connaissance et qui, additionnés, devaient faire décider une césarienne dès le matin du 23 juillet. Ils ajoutent que les travaux scientifiques montrent qu'un déclenchement par ovocytes augmente le risque de rupture utérine de trois à cinq fois et contredisent le « compte rendu d'expertise » du Pr [H] qui avait justifié la mise en place de la troisième expertise. Ils déduisent que la faute commise par le praticien dans le choix d'un accouchement par voie basse est à l'origine de la rupture utérine et de 100% des préjudices subis.



Ils prétendent ensuite que le Dr [U] [Y], connaissant la situation de Mme [Q] [G], ne lui a pas apporté des soins attentifs au cours de la matinée et n'est intervenu qu'à 11h19 au moment critique de la troisième bradycardie, alors que la prudence aurait dû l'amener à mieux suivre sa patiente et à recourir à la césarienne dès la première bradycardie et éviter ainsi la rupture utérine. 



Ils ajoutent que les Pr [VM] et [J] ont considéré que le Dr [U] [Y] a commis une erreur en tentant l'extraction par forceps, retardant ainsi la naissance à 12 heures, soit 42 minutes après le début de la souffrance f'tale, alors que chaque minute passée par l'enfant dans la cavité péritonéale aggrave le pronostic vital. Ils prétendent que, dans son arrêt du 9 octobre 2009, la cour a retenu l'existence « d'un retard à la césarienne préjudiciable à l'enfant » et ils critiquent les derniers experts qui ont considéré que la méconnaissance de la rupture utérine ne relevait pas d'une erreur de diagnostic fautive alors que le médecin avait connaissance du tableau clinique atypique de la parturiente et des hauts risques de rupture utérine qu'elle présentait. 



Ils soutiennent que le rapport déposé par les Dr [F] et [HL] est partial et partiel en soulignant que les opérations d'expertise se sont déroulées dans un climat particulier, l'expert semblant bien connaître les différentes parties, que les experts se sont attachés à analyser chacune des contre-indications à l'accouchement par voie basse sans jamais se livrer à une analyse globale du tableau clinique, qu'ils n'ont jamais envisagé les conséquences de la mise en place d'une perfusion ovocytique dès 8h30 alors qu'il s'agit d'un facteur d'aggravation du risque de rupture utérine, enfin qu'ils n'ont pas hésité à réécrire le dossier médical de Mme [Q] [G], revenant sur les mentions du dossier du terme dépassé, du bassin « limite » et du travail provoqué, tous éléments qui justifient, selon eux, la désignation de nouveaux experts à titre subsidiaire. 



Ils expliquent le montant des provisions sollicitées en indiquant que le déficit fonctionnel permanent de [FV] ne sera pas inférieur à 70% et que la présence d'une tierce personne est nécessaire, laissant à leur charge une somme mensuelle de l'ordre de 400 euros, soit 60.000 euros pour les années écoulées, qu'ils ont dû supporter des frais d'aménagement de leur domicile et que les préjudices extra-patrimoniaux de la jeune fille seront très importants.





Le Dr [U] [Y] et la société ALLIANZ, en l'état de leurs dernières écritures signifiées le 13 mai 2015, demandent à la cour de dire que le Dr [U] [Y] n'a commis aucune faute dans la prise en charge de l'accouchement de Mme [Q] [G] en lien de causalité avec le dommage et de débouter les appelants de toutes leurs prétentions.

A titre subsidiaire, ils concluent au rejet des demandes de M. et Mme [G] au motif qu'ils ne justifient pas de l'existence d'une perte de chance d'éviter le dommage ou de le voir amoindri.

A titre infiniment subsidiaire, ils demandent à la cour de retenir que M. et Mme [G] ne peuvent invoquer une perte de chance supérieure à 1%, voire au maximum 10%, et de leur allouer, ès qualités de représentants légaux de leur fille [FV], une provision de 9.000 euros à valoir sur la réparation définitive de ses préjudices et, à titre personnel, les sommes de 250 euros à chacun et pour chacune de leurs deux filles, de 76,50 euros en réparation de leur préjudice moral, à titre définitif.

Ils réclament en tout état de cause la condamnation de M. et Mme [G] à leur payer une somme de 3.000 euros en application des dispositions de l'article 700 du code de procédure civile.



Ils rappellent que la responsabilité du praticien ne peut être recherchée en application de la loi du 4 mars 2002, au regard de la date de l'accouchement, et qu'elle est subordonnée à la preuve d'une faute commise dans l'accomplissement de l'acte médical ; que la faute ne peut se déduire de l'anormalité du dommage et ne peut être retenue lorsque, en présence d'alternatives thérapeutiques, le médecin choisit l'une d'entre elles en respectant les données acquises de la science médicale ; que l'erreur de diagnostic n'est fautive que s'il a manqué son obligation de moyens, notamment, pour un médecin accoucheur, lorsqu'il est intervenu avec retard et n'a pas mis en 'uvre tous les moyens pour aboutir au bon diagnostic.



Ils font état de l'avis du Pr [H] donné au vu des éléments retenus par le Dr [P] : sa désapprobation sur l'indication d'une césarienne prophylactique et son analyse sur les choix opérés retenant que les éléments médicaux justifiaient la mise en route d'un accouchement par voie basse et que, face à l'accident survenu, la césarienne a été réalisée dans des temps corrects sans pouvoir éviter les séquelles neurologiques graves. Ils se fondent également sur les conclusions du Dr [F] qui retient que les soins ont été conformes et diligents en indiquant que l'existence d'un utérus cicatriciel ne constitue pas une contre-indication à la voie basse, que le terme n'était pas dépassé, que les dimensions du bassin étaient normales et que l'observation ne permettait pas de conclure à une macrosomie f'tale ; que la tentative de première extraction par forceps comme le délai d'exécution de la césarienne n'emportent pas de critique, les lésions s'étant installées dans les minutes suivant le début de la bradycardie. Ils contestent à cet égard les allégations des appelants sur la tenue des opérations d'expertise et sur la prétendue connaissance que le Dr [F] avait des parties, notamment du Dr [Y], et ils apportent des réponses aux critiques formulées par M. et Mme [G] au rapport de cet expert, soulignant, d'une part l'absence d'indications à une césarienne prophylactique, d'autre part le caractère inéluctable du dommage face à la bradycardie de l'enfant et à l'importance de la rupture utérine qui a projeté le f'tus dans la cavité abdominale, le cerveau subissant une interruption totale des apports en oxygène qui n'aurait été réversible que si l'enfant était né dans les 10 minutes. 

  

 Ils ajoutent, à titre subsidiaire, si un manquement était retenu par la cour, qu'il ne serait à l'origine que d'une perte de chance minime et mettent en avant l'analyse du Dr [X] qui retient qu'une rupture utérine grave comme celle qui s'est produite est rare, la littérature médicale permettant de chiffrer le risque à 1%.





La CPAM des Yvelines, en l'état de ses conclusions signifiées le 4 mai 2015, demande à la cour de lui donner acte de ce qu'elle s'en rapporte à justice sur le mérite des demandes formulées par la victime et de :


Constater que la créance de la caisse s'élève à la somme de 225.415,92 euros au titre de ses prestations en nature,

Dire qu'en application de la loi du 21 décembre 2006, le recours subrogatoire de la caisse devra s'exercer poste par poste sur les seules indemnités réparant les préjudices pris en charge par ses soins,

Condamner le Dr [Y] et son assureur, la société ALLIANZ, à lui payer la somme de 225.415,92 euros, avec intérêts au taux légal à compter de la première demande pour les prestations de services antérieurement et à partir de leur règlement pour les suivantes, avec capitalisation en application de l'article 1154 du code civil,

Les condamner à lui verser la somme de 1.037 euros au titre de l'indemnité forfaitaire de l'article L 376-1 du code de la sécurité sociale et celle de 3.000 euros en application des dispositions de l'article 700 du code de procédure civile

Ordonner l'exécution provisoire de la décision.   






La société Mutualité Sociale Agricole (MSA), suivant écritures signifiées le 14 avril 2015, demande à la cour de lui donner acte de ce qu'elle s'associe aux explications et moyens développés par les appelants, de réformer en conséquence le jugement déféré et de :


Dire que le Dr [U] [Y] et les AGF devront assumer in solidum toutes les conséquences dommageables des responsabilités encourues et les condamner à rembourser à la MSA le coût de l'ensemble des frais médicaux, pharmaceutiques, d'hospitalisation, soins, indemnités journalières et autres débours dont elle a fait l'avance pour son assuré social, M. [Z] [G], du chef de son enfant [FV], soit la somme de 678.049,95 euros arrêtée au 31 mars 2015, sauf à parfaire, cette somme étant indiquée à titre provisionnel et sous réserves de prestations futures ou non comptabilisées,

Condamner de même le Dr [U] [Y] et les AGF à lui payer la somme de 1.037 euros au titre de l'indemnité forfaitaire de gestion et celle de 5.000 euros en application des dispositions de l'article 700 du code de procédure civile,

Dire que les sommes allouées porteront intérêts au taux légal à compter du 5 janvier 2007.   




Elle soutient que, même si l'on peut admettre le caractère non automatique du recours à la césarienne, l'ensemble des critères au regard des antécédents de la mère aurait dû conduire à une plus grande surveillance de l'accouchement ; en outre, alors que la bradycardie s'est installée à 11h18, le Dr [Y] a perdu 8 minutes en n'intervenant qu'à 11h25 et aurait dû prendre immédiatement la décision de procéder à une césarienne, ce qui aurait permis l'extraction de l'enfant à 11h40.





La procédure a été clôturée par ordonnance en date du 28 mai 2015.





MOTIFS DE LA DÉCISION :



Considérant qu'il doit être retenu, en lecture des trois rapports d'expertise judiciaire successifs qui ont été déposés, les faits constants suivants : 

Mme [Q] [G] avait accouché en août 1994 par forceps d'un enfant de 3500 g et en juillet 1996 par césarienne (en raison d'une présentation oblique et d'un risque de procidence du cordon) d'un enfant de 3350 g.

Elle a été suivie pour sa troisième grossesse par le Dr [O] et s'est présentée à la clinique Louis XIV le 23 juillet à 8h30 au terme de 41 semaines + 5 jours en l'état de contractions utérines spontanées depuis 6 h le matin. 

Elle a été admise en salle de travail à 8h15 ; l'enregistrement cardiotocographique a été mis en place à 8h30 et montrait un rythme cardiaque foetale normal à entre 130 et 150 et des contractions utérines régulières. Elle a été mise sous perfusion de Syntocinon à 9h et l'anesthésiste a posé la péridurale à 10h30. A 11h est intervenu le changement de sage-femme. Jusque-là, le rythme cardiaque était normal, hormis deux bradycardies très courtes à 80 et 110 survenues à 10h46 et 10h51, que l'expert [P] considère comme 'sub-normal' et qui n'a pas donné lieu à une alerte par la sage-femme. 

C'est entre 11h18 et 11h20 (11h20 pour le Pr [VM], 11h19 pour le Dr [P] et 11H18 pour le Dr [F]) que survient une bradycardie à 80 battements par minute, brutale et constante jusqu'à 11h45, heure de la fin de l'enregistrement. Au même moment, se produit la rupture spontanée des membranes et le Syntocinon est immédiatement arrêté. Le Dr [U] [Y]  est appelé par la sage-femme entre 11h20 et 11h25, l'heure exacte étant discutée entre la sage-femme et le médecin, l'anesthésiste étant lui-même appelé à 11h20. En tout état de cause, les experts notent que le Dr [U] [Y]  est présent en salle de travail à 11h25, qu'il diagnostique une présentation de la face, élevée avec menton en avant, diagnostic qu'il se fait confirmer par une sage-femme chevronnée et qu'il procède, à 11h30, à une tentative d'extraction par voie basse aux forceps, d'abord aux forceps Suzor puis aux forceps Tarnier. A 11h40, la décision d'une césarienne en urgence est prise et l'anesthésiste procède à une réinjection de Marcaine puis à une anesthésie générale. L'intervention a lieu en salle de travail et le Dr [U] [Y]  découvre un hémopéritoine, une rupture utérine longitudinale complète médiane antérieure, le foetus se trouvant entièrement hors de l'utérus, et une rupture vésicale. 

L'enfant, une petite fille d'un poids de 4310 g, est extraite à 12h en état de mort apparente, l'APGAR étant à zéro, mais bénéficie d'une réanimation néonatale et est immédiatement transférée en soins intensifs de néonatologie. Elle est aujourd'hui atteinte de séquelles neurologiques graves.





Considérant que les consorts [G] recherchent la responsabilité du Dr [U] [Y] dans la prise en charge de l'accouchement de Mme [Q] [G] en avançant plusieurs éléments fautifs :

- le choix d'un accouchement par voie basse, alors qu'un grand nombre d'éléments dont le médecin accoucheur avait connaissance contre-indiquaient ce mode d'accouchement et justifiaient le recours à une césarienne d'emblée lors de l'arrivée de la parturiente à la clinique à 8h15,

- un défaut de surveillance dans le courant de la matinée et jusqu'à son arrivée après la troisième bradycardie,

- un retard à la décision de la césarienne en urgence lors de son arrivée en salle de travail à 11h25,

et qu'ils considèrent que ces manquements sont à l'origine de l'entier préjudice qui s'est réalisé ;



Qu'il est certain, en lecture des trois rapports d'expertise, que les médecins experts obstétriciens n'ont pas analysé les faits et les données médicales de la même manière et ont conclu de manière différente sur les différentes étapes de la prise en charge de Mme [Q] [G] ; que ces divergences de vue sont à l'origine de l'essentiel des discussions opposant les parties ; 





Considérant que M. et Mme [G], pour discréditer les conclusions émises par le Dr [F] et solliciter subsidiairement une nouvelle expertise, mettent en doute l'impartialité de cet expert dans la mise en oeuvre de ses opérations ; que la cour note cependant, d'une part qu'ils ne sollicitent pas la nullité du rapport, ce qui devrait être la conséquence du défaut d'objectivité et du manque d'impartialité allégués, d'autre part que l'observation faite par le Dr [D], médecin conseil des appelants, dans son compte-rendu d'expertise selon laquelle : 'Il (le Dr [F]) semble d'ailleurs bien connaître les différentes parties' ne suffit pas à établir que l'expert connaissait les époux [G] ou le Dr [U] [Y], enfin qu'il ne peut être fait grief à l'expert d'avoir, lors de l'accedit, indiqué qu'il avait connaissance du dossier médical qu'il avait étudié préalablement et qu'il entendait essentiellement s'attacher, avec les parties et leurs conseils, à discuter les points de vue contradictoires exprimés par les précédents experts, la nomination du troisième collège d'experts ayant été précisément décidée par la cour au regard des divergences entre les conclusions des Dr [P] et [B] (2ème rapport) et celles des Pr [VM] et [J] de VILMEUR (1er rapport) et du Pr [H] (consulté par le Dr [U] [Y]) ; qu'aucun élément objectif ne permet de mettre en doute les conditions dans lesquelles le Dr [F] a mené ses opérations et a répondu aux questions qui lui étaient posées et que rien ne justifie en conséquence, ni que ses observations techniques et son avis soient écartés, ni qu'une quatrième expertise médicale soit ordonnée ;





Sur le choix d'un accouchement par voie basse :



Considérant que le Dr [P] considère qu'il s'agit d'une faute d'imprudence et indique que le Dr [U] [Y]  aurait dû, dès l'examen de la parturiente à 8h30, décider une césarienne ; qu'il énumère ainsi les différents éléments constituant des contre-indications à un accouchement par voie basse et qui, comme il le souligne, ne contre-indiquent pas, pris individuellement, un accouchement par voie basse, mais additionnés devaient faire décider une césarienne itérative le 23 juillet au matin ;



Qu'il fait état ainsi des éléments suivants :

- un utérus cicatriciel, l'antécédent de césarienne constituant un facteur de risque de rupture utérine,

- un terme 'largement' dépassé,

-un bassin limité dans ses mensurations, Mme [Q] [G] présentant un indice de [M] de 22,6 cm à la radiopelvimétrie alors que l'indice normal serait au-dessus de 23, 

- un enfant de croissance supérieur à la moyenne reconnue et un excès de liquide amniotique,

- une présentation céphalique très haute, constatée par le Dr [U] [Y] dès le 21 juillet,

- une femme dont le travail a dû être déclenché, ou à tout le moins poussé ou dirigé avec des ocytociques, connus pour être un facteur d'augmentation du risque de rupture utérine ;



Mais que la cour retient :

- concernant le terme : le Dr [P] parle dans son rapport d'un terme largement dépassé, mais il admet, en réponse aux dires, que l'adverbe 'largement' est inapproprié puisque Mme [Q] [G] était à 41 semaines + 5 jours ; or, ainsi que le notent le Pr [H] et le Dr [F], si le terme théorique était fixé au 19 juillet, la durée de la grossesse est de 280 jours + ou - 10 jours, de sorte que l'accouchement intervenu le 23 juillet se situait dans des limites acceptables, l'intervalle de normalité se trouvant entre le 9 et le 29 juillet ; 

- concernant les dimensions du bassin : le Dr [U] [Y] a procédé à une pelvinométrie le 22 juin 1999 et noté un indice de [M] de 22,6 qui l'a amené à retenir un accouchement par voie basse ; le Pr [VM], dans le 1er rapport déposé, indique de manière ferme sur la question du choix de la voie basse : 'Les dimensions du détroit supérieur étaient satisfaisantes, sans être excellentes. L'indice de [M] était de 22,6 et un indice de 23 est préférable pour augmenter les chances de succès. Néanmoins, pour une présentation céphalique, de telles dimensions autorisaient la voie basse.'; le Pr [H], dans son avis en lecture des rapports [VM] et [P], retient que la radiopelvimétrie était inutile puisque le bassin de Mme [Q] [G] avait fait la preuve de sa perméabilité lors de la naissance de son premier enfant par voie basse et ajoute que l'indice de [M] est anormal lorsqu'il est inférieur à 21 mais qu'il est normal à partir de 22 ; le Dr [F] fait siennes ces observations en considérant que les dimensions du bassin de Mme [G] étaient normales ;

- concernant le foetus macrosome : le Dr [P] reconnaît lui-même, dans ses réponses aux dires, que le Dr [U] [Y]  n'avait pas à vérifier que les mensurations foetales correspondaient plus à un foetus au 90ème percentile qu'au 75ème ; le Pr [H] note, de manière critique, que, si l'enfant avait une croissance supérieure à la normale, la prédiction de macrosomie foetale ne pouvait être faite avec sûreté en raison des moyens actuels d'échographie et de la difficulté d'appréciation clinique accrue par l'excès de liquide amniotique ; cet avis est corroboré par le Dr [F], expert, mais également par le Dr [X] 

- concernant la présentation céphalique haute : la présentation céphalique haute est normale chez une patiente multipare ;

- concernant le travail : les experts notent tous que Mme [Q] [G] a présenté des contractions à partir de 6 h du matin et que le travail n'a donc pas été déclenché par le médecin ; le Dr [P] précise, dans sa réponse aux dires, que le travail a été 'dirigé' ou 'poussé' par le Syntocinon avant même qu'il soit constaté la régularité et l'efficacité des contractions, mais cette observation est démentie par les constatations de tous les experts, y compris le Dr [P], qui ont relevé que l'enregistrement des contractions avait été mis en place à 8h30 et notait des contractions régulières, alors que le Syntocinon n'a été posé qu'à 9 h et à faible dose, ce qui n'était pas contre-indiqué par l'existence d'une cicatrice utérine ;

- concernant l'utérus cicatriciel : le Dr [P] indique que l'utérus cicatriciel constitue un facteur de risque de rupture utérine, mais cet élément, ainsi qu'il le reconnaît lui-même, ne suffit pas à constituer, en soi, une justification du recours à une césarienne, l'appréciation devant se faire au regard des autres facteurs qu'il énumère ; le Dr [F], comme le Pr [H] avant lui, indique que l'existence d'une cicatrice utérine ne constitue pas une indication de césarienne itérative : en effet, la fréquence de rupture utérine est de 1% sur des utérus cicatriciels, la quasi-totalité étant des ruptures sous-séreuses sans conséquence clinique et le risque de rupture gravissime comme celle qui s'est produite étant seulement de 1 pour 1000 ; en l'absence de moyen de prédire la fragilité utérine, il faudrait recourir à la césarienne dans tous les cas, ce qui comporterait des risques plus graves, la césarienne itérative étant grevée d'une morbidité et d'une mortalité maternelle (hémorragies graves, accidents thrombo-emboliques) bien supérieures à celle de l'accouchement par voie basse ; l'expert judiciaire précise que la prise en charge du Dr [U] [Y]  correspond, sans aucune faille, aux recommandations du Collège national des gynécologues obstétriciens français en vigueur à l'époque des faits et à l'actualisation de ces recommandations en 2012 ; il ajoute que l'utérus de Mme [Q] [G] était uni-cicatriciel et que l'incision antérieure était segmentaire transversale, alors que la rupture est intervenue de manière longitudinale ; 

- il doit être observé enfin, ainsi que le relève le Dr [X], que le pronostic d'accouchement par voie basse retenu par le Dr [U] [Y] était d'autant plus favorable que la patiente avait déjà accouché par voie basse, que le travail a été spontané, ainsi qu'il a été vu plus haut, et que la dilatation a évolué vite, ce qui a été le cas de Mme [Q] [G] dont les contractions ont été régulières et efficaces entre 8h30 et 11h20, heure à laquelle la dilatation était complète ;



Que l'ensemble de ces éléments conduit à considérer que le choix de l'accouchement par césarienne ne s'imposait pas lors de l'arrivée de Mme [Q] [G] à la clinique et au début de son travail qui s'est passé tout à fait normalement jusqu'à 10h46 ; que les rapports amiables rédigés par les Dr [L] et [D] ne formulent d'ailleurs pas de grief particulier sur le choix de l'accouchement par voie basse, tout en soulignant que ce choix impliquait une surveillance accrue de la part du médecin accoucheur ;





Sur la surveillance du travail par le Dr [U] [Y] :



Considérant qu'aucun des experts judiciaires ne met en cause la surveillance par le Dr [U] [Y] de sa patiente au cours du travail ; 



Que le Dr [P] rappelle très justement qu'il n'est pas dans la pratique d'un accoucheur d'être présent physiquement de façon continue à côté de sa patiente pendant tout l'accouchement, une sage-femme étant présente avec mission d'appeler le médecin en cas de difficulté ;



Que le Dr [U] [Y]  a examiné à Mme [Q] [G] dès son arrivée, soit à 8h30, que la sage-femme n'a signalé aucune difficulté dans le travail qui se déroulait normalement, ainsi que le rapporte l'enregistrement des contractions et du rythme cardiaque foetal, jusqu'à la pose de la péridurale à 10h30, puis jusqu'à la survenue de la chute brutale du rythme cardiaque foetal à 11h18 ou 19 ; que la sage-femme de permanence jusqu'à 11h, heure de changement de service, n'a pas jugé utile d'appeler le Dr [U] [Y]  lors des deux bradycardies de 10h46 et 10h51, non rapportées par le Pr [VM] et jugées sub-normales par le Dr [P] dès lors qu'elles ont été de très courte durée ;



Que l'heure exacte à laquelle le Dr [U] [Y] a été appelé par la nouvelle sage-femme auprès de Mme [Q] [G] est sujette à discussion, ainsi qu'il a été vu plus haut ; mais que le Dr [P], comme le Dr [F], a constaté qu'il était en salle de travail dès 11h25, soit dans les quelques minutes ayant suivi la bradycardie et la rupture des membranes, de sorte qu'aucun retard d'intervention au chevet de la patiente ne peut lui être reproché ;





Sur le retard dans la mise en oeuvre de la césarienne en urgence :



Considérant que le Pr [VM] a considéré que le Dr [U] [Y] aurait dû, dès 11h30, rapporter la bradycardie à une rupture utérine et n'aurait pas dû recourir à l'application de forceps qui avait retardé la césarienne ;



Que le Dr [P] et le Dr [F] retiennent au contraire que la rupture utérine n'était pas la seule étiologie possible à l'origine de la bradycardie sévère et persistante constatée à 11h18 ou 19 et que le Dr [U] [Y]  avait agi de manière 'normale' ; qu'il a justement vérifié que la bradycardie n'était pas due à une procidence du cordon, accident classique lors de la rupture des membranes sur une présentation foetale haute et en présence d'un liquide abondant ; qu'il a également vérifié à juste titre - et fait vérifier par une sage femme - la présentation du foetus, présentation de la face qui n'avait pu être diagnostiquée antérieurement en raison de la présentation haute et du caractère intact des membranes ; que le Dr [P] ajoute que le défaut de diagnostic, à 11h25 ou 11h30, d'une rupture utérine ne pouvait être considéré comme fautif en l'absence de deux des trois signes cliniques majeurs de celle-ci, à savoir une douleur maternelle importante et des saignements ;

 

Que ces deux experts n'apportent également aucune critique au comportement du Dr [U] [Y]  dans les minutes qui ont suivi ; que le Dr [P] indique en effet de manière très circonstanciée : 'Le Dr [Y] se trouve en présence d'une bradycardie permanente et continue dont on peut avoir très vite le sentiment qu'elle ne s'améliorera pas et qu'elle vas persister. Dans une telle situation, l'expérience des accoucheurs leur permet de dire que la probabilité d'avoir un enfant vivant sans séquelle nécessite la naissance de celui-ci dans les minutes qui suivent. On peut en effet estimer qu'une bradycardie foetale permanente dépassant 15 minutes (voire moins) ne permet pas d'espérer la naissance d'un enfant sans séquelle neurologique. (...) Ainsi, devant une telle situation, à dilatation complète chez une femme ayant antérieurement accouché d'un enfant de poids normal, la seule chance d'obtenir la naissance de cet enfant dans les minutes qui suivaient était d'obtenir sa naissance par voir naturelle aidée éventuellement par des forceps. Une tentative de forceps devant cette situation n'est pas une faute : au contraire c'était la seule chance pour l'enfant.'; que cet avis est partagé par le Dr [F] qui rappelle qu'une césarienne ne permet pas d'obtenir une naissance sans délai, alors qu'une extraction instrumentale par voie basse dans les minutes qui suivaient l'installation de la bradycardie (puisque l'intervention a eu lieu à 11h30 sur une bradycardie installée à 11h18 ou 19) pouvait permettre à l'enfant d'échapper à l'asphyxie et que, tant la présentation de la face, avec un menton en avant, que le fait que la patiente avait déjà accouché par voie basse d'un enfant de poids normal et était à dilatation complète étaient compatibles avec ce type d'accouchement ; que l'échec de cette tentative n'est pas imputé à faute au Dr [Y] et que c'est vainement, au regard de ces constatations, que le Dr [L] critique ce geste en soulignant, de manière rétrospective, que la réalisation en était incertaine alors que la césarienne était plus sûre et aurait dû être privilégiée d'emblée ; 



Que les délais de décision de recourir ensuite à la césarienne, à 11h40 - 11h45, suite à l'échec de l'extraction aux forceps et de réalisation de celle-ci, dès obtention de l'effet anesthésiant du produit administré par le Dr [R], en salle de travail et non au bloc, avec une naissance de l'enfant à 12h, ne sont sujets à aucune critique de la part des experts ; 





Considérant qu'au demeurant les trois collèges d'experts se rejoignent sur ce point - même si les conclusions du Pr [VM] et du Pr [J] n'ont pas paru suffisamment claires à la cour, justifiant le recours à une nouvelle expertise : dès lors qu'il existe une rupture utérine avec issue de l'enfant dans la cavité abdominale, ce qui a été le cas de [FV], l'état de l'enfant se détériore et chaque minute passée dans la cavité péritonéale aggrave le pronostic foetal ; or, même si la décision de césarienne avait été prise immédiatement par le Dr [U] [Y], à 11h25, la naissance n'aurait pu intervenir qu'à 11h40, soit plus de 21 minutes après la bradycardie ; que le Dr [P] indique très clairement : 'On peut considérer que, quel que soit la stratégie choisie, il s'agissait d'un délai qui ne permettait pas d'envisager une naissance sans séquelles neurologiques.' ; qu'il ajoute même, réduisant ainsi à néant toute discussion sur l'impact des cinq minutes de plus ou de moins retenues par le Pr [VM] dans la décision d'intervention, qu'un arrêt total et irréversible de la circulation foetale au niveau du cordon ombilical, comme cela s'est produit ici, 'peut entraîner des séquelles neurologiques néonatales très sévères dès les premiers minutes d'arrêt circulatoire.'; et que le Dr [F] abonde en ce sens puisqu'il écrit : 'Mais la gravité de l'état d le'enfant à la naissance (...) n'est pas bien corrélée avec ce délai. Elle l'est beaucoup plus avec la cause et la gravité de la souffrance foetale et l'état antérieur de l'enfant qui peuvent rendre vaine toute tentative d'obtenir rapidement sa naissance.' ;





Considérant qu'il y a lieu en conséquence de dire que la responsabilité du Dr [U] [Y]  n'est pas engagée dans la survenue des séquelles neurologiques de l'enfant [FV] lors de la naissance et, confirmant en cela le jugement déféré, de débouter Mme [Q] [G] et leurs filles de toutes leurs demandes ; que les demandes de la CPAM des Yvelines et de la Caisse de Mutualité sociale agricole seront également rejetées ;





Vu les dispositions de l'article 700 du code de procédure civile,



Vu l'article 696 du code de procédure civile,







PAR CES MOTIFS,

La cour, statuant publiquement, contradictoirement, 





Confirme le jugement du tribunal de grande instance de Paris en toutes ses dispositions ;



Y ajoutant



Dit n'y avoir lieu à application des dispositions de l'article 700 du code de procédure civile ;



Condamne M. et Mme [G] aux dépens d'appel qui seront recouvrés dans les formes et conditions de l'article 699 du code de procédure civile. 







LE GREFFIER LE PRÉSIDENT