Cour de Cassation · soc — 3 avril 1997

AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS


 LA COUR DE CASSATION, CHAMBRE SOCIALE, a rendu l'arrêt suivant :


 Sur le pourvoi formé par la Caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) de Saône-et-Loire, dont le siège est ..., en cassation d'un jugement rendu le 18 mai 1995 par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Mâcon, au profit de M. Claude Y..., domicilié à la clinique Sainte-Marie - 4, allées Saint-Jean Vignes, 71100 Chalon-sur-Saône, défendeur à la cassation ;


 La demanderesse invoque, à l'appui de son pourvoi, le moyen unique de cassation annexé au présent arrêt ;


 LA COUR, en l'audience publique du 20 février 1997, où étaient présents : M. Gélineau-Larrivet, président, M. Petit, conseiller référendaire rapporteur, MM. Favard, Gougé, Ollier, Mme Ramoff, M. Lanquetin, conseillers, Mme Kermina, M. Liffran, Mme Guilguet-Pauthe, conseillers référendaires, M. de Caigny, avocat général, M. Richard, greffier de chambre ;


 Sur le rapport de M. Petit, conseiller référendaire, les observations de Me de Nervo, avocat de la CPAM de Saône-et-Loire, de Me Odent, avocat de M. Y..., les conclusions de M. de Caigny, avocat général, et après en avoir délibéré conformément à la loi ;


 Sur le moyen unique, pris en ses quatre branches :


 Attendu, selon le jugement attaqué (tribunal des affaires de sécurité sociale de Mâcon, 18 mai 1995), que M. X..., médecin, a pratiqué sur cinq patients une cholecystectomie sous coelioscopie, cotée KC 80 + 40/2; que la Caisse primaire d'assurance maladie ayant limité sa participation à la cotation KC 80, a été condamnée à prendre en charge la cotation retenue par le praticien ;


 Attendu que la Caisse fait grief au Tribunal d'avoir ainsi statué alors, selon le moyen, d'une part, que la prise en charge des actes professionnels des médecins, des chirurgiens-dentistes, des sages-femmes et auxiliaires médicaux par les organismes de sécurité sociale ne peut être effectuée que conformément aux prescriptions de la nomenclature générale des actes professionnels, le remboursement d'un acte n'y figurant pas, mais pouvant être assimilé à un acte de même importance, étant subordonné à l'accord préalable de la Caisse d'assurance maladie; qu'en imposant à la Caisse la prise en charge d'une cholecystectomie sous coelioscopie, acte ne figurant pas en tant que tel à la nomenclature, selon la cotation retenue par ladite nomenclature pour la cholecystectomie par laparotomie, soit K 80, et celle retenue pour la laparoscopie avec biopsie, pour la moitié de son coefficient, soit K 40/2, malgré l'absence d'accord préalable de la Caisse, le Tribunal a violé les articles 4, 7 et 11 B de la nomenclature générale des actes professionnels annexée à l'arrêté ministériel du 27 mars 1972, dans sa rédaction alors en vigueur, et R.162-52 du Code de la sécurité sociale ;


 alors, d'autre part, que les organismes de sécurité sociale ne peuvent se voir imposer des obligations en dehors des conditions légales; qu'en justifiant surabondamment sa décision par des considérations relatives à l'intérêt du patient et à ceux de la collectivité, le Tribunal a, derechef, violé les articles 4, 7 et 11 B de la nomenclature générale des actes professionnels annexée à l'arrêté ministériel du 27 mars 1972, dans sa rédaction alors en vigueur, et R. 162-52 du Code de la sécurité sociale ;


 alors, encore, qu'en appliquant le coefficient K 40 prévu pour la laparoscopie avec biopsie à l'acte litigieux qui était une laparoscopie chirurgicale, le Tribunal a étendu les prévisions de la nomenclature à un acte n'y figurant pas et, partant, a violé le chapitre 1er du titre VIII de la nomenclature générale des actes professionnels annexée à l'arrêté ministériel du 27 mars 1972, dans sa rédaction alors en vigueur; alors, enfin, qu'en appliquant la cotation K 40 prévue pour la coelioscopie avec geste thérapeutique portant sur l'appareil génital féminin à une laparoscopie portant sur l'abdomen, le Tribunal a violé l'article 2 du chapitre 1er du titre XI de la nomenclature générale des actes professionnels annexée à l'arrêté ministériel du 27 mars 1972, dans sa rédaction alors en vigueur ;


 Mais attendu que le Tribunal a relevé que la coelioscopie, qui ne se confond pas avec l'acte opératoire de cholecystectomie, est un acte de diagnostic figurant dans une rubrique différente de la nomenclature générale des actes professionnels et dont le coefficient est KC 40, lorsqu'il est associé à un geste thérapeutique; qu'il a ainsi caractérisé l'existence de deux actes distincts pratiqués au cours d'une même séance sur un même malade, par le même praticien; d'où il suit qu'abstraction faite des motifs surabondants critiqués par la deuxième branche du moyen, le Tribunal a décidé à bon droit que les actes litigieux pouvaient recevoir la cotation K80 + 40/2; que le moyen n'est pas fondé en ses trois autres branches ;


 PAR CES MOTIFS :


 REJETTE le pourvoi ;


 Condamne la CPAM de Saône-et-Loire aux dépens ;


 Vu l'article 700 du nouveau Code de procédure civile, rejette la demande de M. Y... ;


 Ainsi fait et jugé par la Cour de Cassation, Chambre sociale, et prononcé par le président en son audience publique du trois avril mil neuf cent quatre-vingt-dix-sept.