Cour de Cassation · soc — 18 octobre 2001

AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS


 LA COUR DE CASSATION, CHAMBRE SOCIALE, a rendu l'arrêt suivant :


 Sur le pourvoi formé par la Caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) du Val-de-Marne, dont le siège est ...,


 en cassation d'un jugement rendu le 18 novembre 1999 par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Créteil, au profit de M. Stéphane X..., demeurant ...,


 défendeur à la cassation ;


 M. X... a formé un pourvoi incident contre le même arrêt ;


 La demanderesse au pourvoi principal invoque, à l'appui de son recours, le moyen unique de cassation annexé au présent arrêt ;


 Le demandeur au pourvoi incident invoque, à l'appui de son recours, le moyen unique de cassation annexé au présent arrêt ;


 LA COUR, en l'audience publique du 12 juillet 2001, où étaient présents : M. Gougé, conseiller le plus ancien faisant fonctions de président, M. Petit, conseiller référendaire rapporteur, MM. Ollier, Thavaud, Dupuis, Mme Duvernier, M. Duffau, conseillers, Mme Guilguet-Pauthe, M. Paul-Loubière, conseillers référendaires, M. Benmakhlouf, premier avocat général, M. Richard, greffier de chambre ;


 Sur le rapport de M. Petit, conseiller référendaire, les observations de la SCP Gatineau, avocat de la CPAM du Val-de-Marne, de la SCP Vier et Barthélémy, avocat de M. X..., les conclusions de M. Benmakhlouf, premier avocat général, et après en avoir délibéré conformément à la loi ;


 Attendu que M. X..., masseur-kinésithérapeute, a sollicité la prise en charge, selon la cotation AMK 6+6/2, d'actes de rééducation prescrits à un assuré ; que la Caisse primaire d'assurance maladie a limité sa participation à la cotation AMK 4 ; que l'intéressé a formé un recours contre cette décision ;


 Sur le pourvoi principal de la Caisse primaire d'assurance maladie :


 Attendu que la Caisse fait grief au Tribunal d'avoir retenu la cotation AMK 7, alors, selon le moyen :


 1 ) que la nomenclature générale des actes professionnels est d'interprétation stricte ; que le titre XIV, chapitre III de la NGAP, prévoit à l'article 1er, alinéa 3, la "rééducation du membre supérieur ou du membre inférieur complet, y compris la rééducation des ceintures en cas de retentissement polyarticulaire", par séance d'une durée de 45 minutes ; que les prescriptions de M. X... concernant Mme Y... n'ont jamais fait état de séances de 45 minutes, ni mentionné la simple rééducation d'un membre complet, mais "rééducation à la marche", "massages rééducation des deux membres inférieurs", "mobilisation des quatre membres" ; qu'en conséquence, les prescriptions en cause ne correspondaient pas à la disposition de la NGAP précitée et ne pouvaient, en conséquence, être cotées AMK 7 ; que c'est donc à tort que le tribunal des affaires de sécurité sociale a cru pouvoir retenir la cotation AMK 7 ; qu'il a ainsi violé les dispositions impératives de la NGAP ;


 2 ) que le titre XIV de la NGAP prévoit, pour la réadaptation à la marche des personnes âgées, en dehors des cas prévus pour les conséquences motrices d'affections neurologiques, que "lorsqu'il y a indication formelle de massages de mobilisation de ces personnes, la cotation AMK 4 doit être retenue par assimilation à "massage du tronc"" ;


 que les prescriptions médicales en cause notaient: massages et rééducation des deux membres inférieurs, rééducation à la marche et mobilisation des quatre membres pour celle du 29 septembre 1998 et rééducation à la marche et massages rééducation des deux membres inférieurs pour celle du 16 octobre 1998 ; que M. X... a lui-même admis qu'il s'agissait de "rééducation" et de "mobilisation" dans le but "d'éviter une hospitalisation pour grabatérisation" ; que la cotation à retenir était donc nécessairement AMK 4 conformément aux dispositions de la NGAP qui admet cette seule cotation par assimilation à "massage du tronc" pour la réadaptation à la marche des personnes âgées lorsque les prescriptions concernent des "massages de mobilisation de ces personnes" ; que le tribunal des affaires de sécurité sociale a donc violé les dispositions précitées de la NGAP ;


 3 ) que la nomenclature générale des actes professionnels est d'application stricte ; que le tribunal des affaires de sécurité sociale ne peut se substituer à la CPAM en ordonnant la prise en charge d'un acte non prévu et le coter par assimilation ; qu'en effet, le remboursement par assimilation d'actes ne figurant pas à la nomenclature est subordonné à l'avis favorable du contrôle médical et à l'accord préalable de la Caisse ;


 que les actes en cause, visant la réadaptation à la marche d'une personne âgée, ne sont pas inscrits à la NGAP ; que dès lors le tribunal des affaires de sécurité sociale ne pouvait pas procéder à leur cotation par assimilation, cette cotation relevant de la seule compétence de l'organisme social ; qu'en procédant cependant par assimilation, pour condamner la Caisse primaire d'assurance maladie à prendre en charge les actes litigieux, le Tribunal a violé les articles R. 162-52 du Code de la sécurité sociale et les articles 4 et 7 de la première partie de la nomenclature générale des actes professionnels ;


 4 ) que lorsque le différend fait apparaître au cours de l'instance une difficulté d'ordre technique portant sur l'interprétation des dispositions de la NGAP, une expertise doit être ordonnée ; qu'il s'agissait en l'espèce de savoir si les prescriptions en cause correspondaient à celles pour lesquelles la NGAP prévoit une cotation AMK 4 par assimilation au massage du tronc ou si elles correspondaient à une autre cotation ; qu'il y avait donc bien en l'espèce une difficulté d'interprétation de la NGAP ; que, dès lors, le tribunal des affaires de sécurité sociale n'aurait pas dû se prononcer sans ordonner une expertise ; qu'en conséquence, il a violé l'article R. 142-24-3 du Code de la sécurité sociale ;


 Mais attendu que la Caisse n'a pas contesté devant les juges du fond la durée des actes prescrits ; d'où il suit que nouveau, et mélangé de fait et de droit, le moyen est irrecevable en sa première branche ;


 Et attendu que le Tribunal, devant lequel la Caisse ne soutenait pas qu'ils ne figuraient pas à la nomenclature, a relevé, sans être tenu d'ordonner une expertise relative à l'interprétation de la nomenclature, que les actes prescrits étaient des actes de massage et rééducation des deux membres inférieurs ; d'où il suit qu'en ses trois autres branches, le moyen n'est pas fondé ;


 Mais sur le pourvoi incident formé par M. X... :


 Vu les articles L. 321-1 et R. 162-52 du Code la sécurité sociale, ensemble l'article 1er du chapitre III du titre XIV de la nomenclature générale des actes professionnels annexée à l'arrêté du 27 mars 1972 ;


 Attendu que, pour condamner la Caisse à prendre en charge les actes litigieux selon la cotation AMK 7, le Tribunal énonce essentiellement que les prescriptions médicales indiquent "massages et rééducation des deux membres inférieurs" ;


 Qu'en statuant ainsi, alors que la cotation AMK 6+6/2 prévue par l'article 1er du chapitre III du titre XIV pour la rééducation de plusieurs membres complets devait être retenue, le Tribunal a violé les textes susvisés ;


 Et attendu qu'il y a lieu de faire application des dispositions de l'article 627, alinéa 2, du nouveau Code de procédure civile ;


 PAR CES MOTIFS :


 CASSE ET ANNULE, dans toutes ses dispositions, le jugement rendu le 18 novembre 1999, entre les parties, par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Créteil ;


 DIT n'y avoir lieu à renvoi ;


 Dit le recours de M. X... bien fondé ;


 Condamne la CPAM du Val-de-Marne aux dépens ;


 Vu l'article 700 du nouveau Code de procédure civile, condamne la CPAM du Val-de-Marne à payer à M. X... la somme de 10 000 francs ou 1 524,49 euros ;


 Dit que sur les diligences du procureur général près la Cour de Cassation, le présent arrêt sera transmis pour être transcrit en marge ou à la suite du jugement cassé ;


 Ainsi fait et jugé par la Cour de Cassation, Chambre sociale, et prononcé par le président en son audience publique du dix-huit octobre deux mille un.