Cour de Cassation · cr — 5 novembre 1997

AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS


 LA COUR DE CASSATION, CHAMBRE CRIMINELLE, en son audience publique tenue au Palais de Justice à PARIS, le cinq novembre mil neuf cent quatre-vingt-dix-sept, a rendu l'arrêt suivant :


 Sur le rapport de Mme le conseiller référendaire VERDUN, les observations de Me Z..., de Me F..., de la société civile professionnelle BORE et XAVIER et de la société civile professionnelle RICHARD et MANDELKERN, avocats en la Cour, et les conclusions de M. l'avocat général de C... ;


 Statuant sur le pourvoi formé par :


 - A... Eric,


 - D... Claudia, épouse A..., parties civiles, contre l'arrêt de la cour d'appel de VERSAILLES, chambre correctionnelle, en date du 28 juin 1996, qui, dans les poursuites exercées contre Serge X... et Pom E... pour homicide involontaire, les a déboutés de leur demande dirigée contre le premier, après sa relaxe ;


 Vu les mémoires produits en demande et en défense ;


 Sur le moyen unique de cassation, pris de la violation des articles 319 ancien du Code pénal, 222-6, alinéa 1, 221-8, 221-10 nouveaux du même Code, 1382 du Code civil, 2, 591 à 593 du Code de procédure pénale ;


 "en ce que l'arrêt infirmatif attaqué a relaxé le docteur X... du chef d'homicide involontaire et a débouté les parties civiles de leurs conclusions dirigées contre ce prévenu ;


 "aux motifs que Claudia A..., enceinte, dont la grossesse a été suivie dès le début par le docteur X... et s'était déroulée sans aucun problème, a, le lundi 4 mars 1991, ressentant les premières contractions, appelé, vers 20 heures puis à nouveau vers 21 heures, Pom Suos, la sage-femme libérale qui lui avait été recommandée par son gynécologue;


 que celle-ci arrivée au domicile des époux A... vers 22h15 - 22h30, a procédé à divers examens pour constater que le travail avait commencé et se déroulait normalement, et, vers minuit, a conduit Claudia A... à l'hôpital Nord où cette dernière a été admise à 0h30 et installée sur un matelas à même le sol, dans un bloc opératoire transformé en salle de travail en raison de réfections en cours;


 que, selon le résumé de la grossesse et de l'accouchement, non daté, établi par le docteur X... et selon les déclarations de Pom Suos, un léger ralentissement du rythme cardiaque du foetus a été constaté par la sage-femme, vers 2h30, 2h40, au moment où ont été observés les premiers efforts expulsifs;


 que le même document, corroboré par les déclarations des prévenus, porte que le docteur X... a été appelé à son domicile par Pom Suos à 3h15;


 qu'arrivé à 3h45 au chevet de Claudia A..., le médecin gynécologue a assisté à la dernière phase de l'accouchement qui a eu lieu à 4 heures;


 que le nouveau-né, qui présentait un double circulaire du cordon, s'est trouvé à sa naissance en état de mort apparente et a été pris en charge par le SAMU vers 4h50 puis transféré à l'hôpital d'Argenteuil où il est décédé 10 jours plus tard;


 qu'il résulte du compte rendu d'hospitalisation et des examens ultérieurs, confirmés par les deux collèges d'experts que l'enfant est mort à la suite d'une défaillance mutiviscérale, consécutive à une souffrance foetale;


 que devant la Cour les experts se sont accordés pour dire que ces souffrances s'étaient durablement prolongées, traduisant une bradycardie d'au moins une dizaine de minutes et que les ralentissements du rythme cardiaque du foetus sont des signes manifestes de souffrances (...);


 qu'il y a lieu de noter que le deuxième collège d'experts a fait état de divergences de doctrine en ce qui concerne la médicalisation de l'accouchement et tout particulièrement la surveillance de son déroulement;


 (...) qu'il se déduit des indications des experts que les deux techniques - auscultation ou monitorage électronique foetal - ne présentent ni l'une ni l'autre une fiabilité totale mais qu'elles sont susceptibles de permettre une bonne surveillance de l'accouchement, dès lors que, selon le cas considéré, les conditions d'utilisation sont optimales;


 que Pom Suos a commis des fautes en relation de causalité avec le décès de l'enfant;


 qu'à 2h30 est apparu un abaissement du rythme cardiaque en corrélation avec le travail de la parturiente;


 qu'alors l'accouchement ne pouvait plus être considéré comme "normal";


 que la sage-femme a, cependant, continué à faire pousser Claudine A... et n'a pas mis en place les moyens de surveillance adéquats utiles à l'intervention du médecin;


 qu'elle n'a appelé que vers 3h15, soit trois quarts d'heure après le premier signe de souffrance foetale;


 que, dans le même temps, Pom Suos s'est abstenue de solliciter le concours de la sage-femme de l'hôpital et de l'infirmière, présentes dans les lieux (...);


 que cette mauvaise surveillance, l'abstention de solliciter le concours des personnes présentes, le retard à faire appel au gynécologue obstétricien sont des négligences en lien direct de causalité avec les souffrances foetales aigües et la mort de l'enfant puisqu'elles n'ont pas permis une intervention efficace en temps utile, commandée par la constatation d'une souffrance initiale et de la descente difficile de l'enfant;


 que la prévenue ne justifie pas avoir accompli les diligences normales auxquelles elle était tenue par ses obligations professionnelles, la nature de ses fonctions et de ses compétences, l'autonomie et les moyens dont elle disposait;


 (...) qu'il faut relever que l'exercice libéral de sa profession de sage-femme confère à Pom Suos une indépendance et une autonomie à l'égard du gynécologue en sorte qu'elle ne peut soutenir avoir dû obéir à ses consignes ;


 "qu'en revanche, le jugement sera infirmé en ce qu'il a retenu la responsabilité du docteur X... en relation de causalité avec le décès de l'enfant;


 que le tribunal a considéré que le gynécologue "aurait dû penser qu'un risque de strangulation était à redouter et qu'un accouchement par les seules moyens naturels devait être écarté;


 que, s'il avait pratiqué une césarienne, la strangulation inévitable lors de l'expulsion aurait été évitée et l'état de mort apparente de l'enfant n'aurait pas existé;


 qu'il n'avait pas su déceler la souffrance foetale qui déjà existait à son arrivée et qu'il aurait pu contrôler minute par minute s'il avait mis en place un monitorage permanent;


 qu'il a commis une faute dans l'exercice de son art en ne faisant pas tout ce qui était possible pour que la venue au monde de l'enfant des époux A... se fasse dans les meilleurs conditions" ; que, cependant, le docteur X... a soutenu avoir fait, dès son arrivée, un examen gynécologique complet et avoir écouté le rythme cardiaque du foetus qui lui était alors apparu normal;


 qu'il a précisé avoir constaté que la tête de l'enfant était engagée dans les parties basses et se trouvait sur le périnée, ajoutant que deux ou trois poussées de la mère avaient suffi à faire sortir le nouveau-né;


 (...) que l'enfant est né très vite après la venue du docteur X...;


 qu'il en découle qu'à son arrivée, une césarienne ne pouvait plus être envisagée utilement ; qu'une telle intervention - selon les indications non critiquées du professeur Y..., consulté après le jugement par le prévenu - présentait alors des risques importants pour la mère et pour l'enfant ; que sa préparation aurait pris un temps au moins égal à celui qui a, en définitive, été nécessaire à l'expulsion par la voie naturelle;


 que, devant la Cour, l'expert B... a reconnu que celle-ci était la démarche obstétricale logique;


 qu'en tout cas, l'importance et le caractère irréversible des lésions subies par l'enfant, évocatrices de souffrances prénatales prolongées, ne permettent pas de retenir un lien de causalité directe entre le choix du médecin de préférer la voie naturelle à la césarienne et le décès de l'enfant;


 que cette dernière considération vaut également pour le non recours au forceps ou à une épisiotomie, pour le maintien de Claudia A... sur le matelas à même le sol, et pour l'enregistrement continu du rythme cardiaque ; qu'il n'est au reste pas établi que les souffrances subies par l'enfant dans la phase terminale de l'accouchement, ont aggravé ou modifié son état ;


 "que la communication téléphonique par laquelle Pom Suos a demandé au docteur X... de venir a été brève;


 qu'il est douteux que la sage-femme ait décidé d'appeler le gynécologue en pleine nuit sans quelques justifications;


 que leur alliance de travail ancienne et éprouvée, fondée sur la confiance réciproque, donnait au docteur X... la mesure de l'importance d'un tel appel et de la gravité de la situation qui l'avait provoqué;


 que, dans ces conditions, on ne peut que signaliser l'abstention du docteur X... à donner, à cette occasion, toutes instructions à la sage-femme, tant pour lui ordonner la mise en place d'une surveillance systématique et exploitable que pour l'inciter à mobiliser tous les moyens matériels et humains nécessaires à une intervention en urgence ;


 que, néanmoins, force est de constater que de telles précautions n'auraient pas modifié la situation qu'il a trouvée à son arrivée, ni ouvert la possibilité d'autres modalités d'intervention efficaces pour sauver l'enfant de manière certaine ;


 "qu'il est constant que le docteur X... prônait la pratique de l'accouchement naturel et contestait l' "hypermédicalisation", sans, selon ses dires, proscrire pour autant le recours aux moyens techniques en cas de nécessité;


 que les appréciations rapportées par le second collège d'experts, relatives aux diverses pratiques de l'obstétrique dans le domaine de la surveillance, ne permettent pas de retenir, de manière incontestable, que l'accouchement de Claudia A... devait faire impérieusement l'objet d'un monitorage électronique permanent, même si celui-ci est préconisé et largement utilisé en France;


 qu'il est, en revanche, certain que le déroulement de cet accouchement nécessitait, dès la première baisse du rythme cardiaque, une surveillance précise, régulière et fiable qui aurait pu résulter des moyens d'auscultation manuels et du monitorage intermittent que Pom Suos utilisait, si elle en avait convenablement collecté et interprété les résultats;


 qu'en admettant même que le monitorage permanent eût été alors absolument approprié, il n'est pas démontré que sa non-utilisation résulte des consignes impératives du docteur X..., auxquelles, au demeurant, Pom Suos n'était pas obligée de se plier, compte tenu du caractère libéral et autonome de son activité;


 que l'influence que les théories du docteur X... ont éventuellement pu exercer sur la pratique professionnelle de la sage-femme est sans lien avec les fautes qu'elle a commises, dans la mesure où ces théories ne prohibent pas le recours aux méthodes résultant des données acquises de la science ; qu'en tous cas, en l'absence d'élément probant sur ce point, les négligences de Pom Suos dans la surveillance de l'accouchement de Claudia A... en ce qui concerne les conséquences à tirer des difficultés constatées, ne peuvent être imputées au docteur X... ; qu'en réalité, l'intervention de ce dernier n'a pu sauver l'enfant en raison essentiellement de la tardiveté de son appel;


 qu'à son arrivée, la mise en place d'un monitorage permanent ne lui aurait pas permis, à ce stade, d'apporter des soins ou de pratiquer une intervention susceptible de diminuer ou de faire cesser les souffrances de l'enfant ; qu'il n'est pas objectivement démontré que le docteur X... a tardé à rejoindre l'hôpital;


 qu'il subsistera un doute quant à la relation de causalité entre un éventuel retard de quelques minutes et l'état de mort apparente de l'enfant consécutive à des lésions prénatales irréversibles;


 que les soins apportés par le docteur X... après la naissance de l'enfant ne sont pas mis en cause;


 qu'il n'a pas été établi par qui auraient été interrompus la perfusion et l'intubation;


 qu'il n'y a pas de lien de causalité entre l'interruption de ces thérapeutiques et la mort du nouveau-né;


 qu'en l'absence de relation de causalité avec le décès de l'enfant, dans les conditions et sur les points qui viennent d'être exposés, les manquements aux obligations générales d'apporter tous les soins au patient en fonction des méthodes les mieux adaptées et des données acquises de la science, et de ne pas lui faire courir un risque injustifié, imputés au docteur X..., lors de la mise en oeuvre d'une pratique d'accouchement naturel non prohibée, ne peuvent caractériser le délit qui lui est reproché;


 que, dans ces conditions, les éléments constitutifs du délit d'homicide involontaire ne sont pas parfaitement réunis à l'encontre de Serge X..., à défaut d'un lien de causalité certain entre les seules fautes caractérisées qu'il a commises lors de l'appel de la sage-femme et le décès de l'enfant (arrêt, analyse p. 11 à 20) ;


 "alors que le caractère personnel de la faute d'imprudence n'excluant pas la possibilité d'une pluralité de fautes médicales à l'origine d'un décès, l'arrêt infirmatif attaqué ne pouvait exclure la responsabilité du gynécologue motif pris des fautes commises par sa sage-femme, collaboratrice habituelle du praticien dont elle partageait les théories naturalistes, laquelle avait mal apprécié la gravité de la situation et n'avait fait appel au médecin que trois quarts d'heure après les premiers symptômes d'une souffrance foetale apparus à 2h30 sans pour autant mettre en place les moyens de contrôle appropriés;


 qu'en faisant, en effet, diriger la parturiente vers un "lit privé" dépendant de son service de gynécologie obstétrique dont il n'ignorait pas qu'il était en réfection et ne pouvait assurer un accueil approprié, le médecin, alerté à 3h15 par ladite sage-femme, aurait dû alors s'inquiéter précisément de la gravité de la situation décrite, solliciter au besoin des précisions et ordonner la mise en place de moyens appropriés d'intervention en urgence, notamment par césarienne;


 qu'en n'appréciant le lien de causalité entre la mort de l'enfant et le fait du médecin qu'à partir de 3h45, heure à laquelle le praticien est arrivé sur place, sans autrement s'expliquer sur la portée de ses fautes antérieures d'ailleurs dénoncées par la sage-femme qui avait indiqué avoir agi suivant les directives du médecin, la cour d'appel a privé sa décision de tout base légale" ;


 Attendu qu'il résulte de l'arrêt attaqué que Claudia A..., à l'issue d'un accouchement dont les prémices s'étaient déroulées à son domicile sous la surveillance d'une sage-femme exerçant en profession libérale, a donné naissance, à l'hôpital, et avec l'intervention du gynécologue accoucheur qui avait suivi la grossesse, à une enfant en état de mort apparente;


 que cette enfant, née par la voie naturelle, est décédée dix jours plus tard des suites des souffrances prénatales prolongées auxquelles elle avait été exposée du fait d'une "double circulaire du cordon" ;


 Attendu que la sage-femme et le gynécologue-accoucheur, Serge X..., ont été poursuivis pour homicide involontaire, et condamnés en première instance ;


 Attendu que, statuant sur les appels des prévenus et du ministère public, la juridiction du second degré retient, pour relaxer Serge X... et débouter les parties civiles de leurs demandes dirigées contre lui, que ce médecin n'a commis aucune faute dans le choix ou la mise en oeuvre de la technique obstétricale retenue;


 qu'elle ajoute que s'il n'a pas donné à la sage-femme, lorsqu'elle l'a joint téléphoniquement, les instructions qu'imposaient le déroulement de l'accouchement, compte tenu, notamment, de l'inefficacité des efforts expulsifs prolongés de la parturiente, cette abstention fautive, intervenue alors que l'enfant à naître avait perdu toute chance de survie, est sans lien de causalité avec le décès, imputable aux seuls manquements de la sage-femme ;


 Qu'en l'état de ces motifs, exempts d'insuffisance ou de contradiction, et procédant de son appréciation souveraine des faits et circonstances de la cause, la cour d'appel a justifié sa décision sans encourir les griefs allégués ;


 Que le moyen ne peut, dès lors, qu'être écarté ;


 Et attendu que l'arrêt est régulier en la forme ;


 REJETTE le pourvoi ;


 Ainsi jugé et prononcé par la Cour de Cassation, chambre criminelle, en son audience publique, les jour, mois et an que dessus ;


 Etaient présents aux débats et au délibéré : M. Culié président, Mme Verdun conseiller rapporteur, MM. Aldebert, Grapinet, Mistral, Blondet, Mme Garnier, MM. Ruyssen, Roger conseillers de la chambre, Mme Ferrari conseiller référendaire ;


 Avocat général : M. de Gouttes ;


 Greffier de chambre : Mme Ely ;


 En foi de quoi le présent arrêt a été signé par le conseiller le plus ancien, en remplacement du président empêché, par le rapporteur et le greffier de chambre ;