Cour de Cassation · cr — 21 mars 2006

AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS


 LA COUR DE CASSATION, CHAMBRE CRIMINELLE, en son audience publique tenue au Palais de Justice à PARIS, le vingt et un mars deux mille six, a rendu l'arrêt suivant :


 Sur le rapport de M. le conseiller référendaire DELBANO et les observations de la société civile professionnelle MONOD et COLIN, de Me FOUSSARD et de Me ODENT avocats en la Cour ;


 Vu la communication faite au Procureur général ;


 Statuant sur les pourvois formés par :


 - - X... Gilles, SOCIETE CLINIQUE DE LA CHATAIGNERAIE venant aux droits de la SOCIETE CLINIQUE DE BEAUMONT, partie civile,


 contre l'arrêt de la cour d'appel de RIOM, chambre correctionnelle, en date du 14 avril 2005, qui, pour blessures involontaires, a condamné le premier à 2 ans d'emprisonnement, 30000 euros d'amende ainsi qu'à l'interdiction à titre définitif d'exercer la profession de médecin, et a prononcé sur les intérêts civils ;


 Joignant les pourvois en raison de la connexité ;


 I - Sur le pourvoi de la société Clinique de la Châtaigneraie :


 Attendu qu'aucun moyen n'est produit ;


 II - Sur le pourvoi de Gilles X... ;


 Vu les mémoires produits en demande et en défense ;


 Sur le premier moyen de cassation, pris de la violation des articles 6-1 de la Convention européenne de sauvegarde des droits de l'homme et des libertés fondamentales, 8, 171 et 593 du Code de procédure pénale, défaut de motifs et manque de base légale ;


 "en ce que l'arrêt attaqué a refusé de prononcer la nullité de l'ensemble des actes de poursuite diligentés à l'encontre de Gilles X... ;


 "aux motifs qu'une quarantaine de personnes a déposé plainte dans le courant de l'année 1998 à l'encontre du Dr Gilles X... conduisant à l'ouverture d'une information et au placement de l'intéressé sous contrôle judiciaire par ordonnance du 1er juillet 1999 ; que, le 5 novembre 2002, le juge d'instruction rendait une ordonnance de non-lieu sur 30 dossiers aux motifs que les plaignants avaient retiré leur plainte pour intenter une action civile ou les expertises médicales n'avaient pas permis de relever à l'encontre du chirurgien une faute pénale caractérisée ; que finalement le présent dossier était renvoyé devant le tribunal correctionnel de Clermont-Ferrand le 13 octobre 2003 pour que le jugement puisse être rendu le 28 juin 2004 ; que s'il est regrettable que quatre juges se soient succédés en cinq années pour instruire cette affaire, force est de constater que ni les uns, ni les autres ne sont demeurés inactifs mais ont dû faire face à l'organisation d'une quarantaine d'expertises médicales et aux actes habituels de leur information ; qu'en conséquence en l'espèce la durée de la procédure demeure raisonnable à ce stade des poursuites et ne saurait entraîner leur arrêt ainsi qu'il est demandé ;


 "alors qu'il y a nullité lorsqu'il a été porté atteinte aux intérêts de la partie concernée par la méconnaissance d'une formalité substantielle prévue non seulement par une disposition du Code de procédure pénale, c'est-à-dire par une disposition du droit interne, mais également par toute autre disposition de procédure pénale qui peut être une disposition internationale ; qu'il s'ensuit que la méconnaissance préjudiciable aux intérêts du prévenu, du droit au procès équitable dans un délai raisonnable consacré par l'article 6-1 de la Convention européenne, doit entraîner la nullité des poursuites ; qu'en estimant le contraire, la cour d'appel a violé les textes susvisés" ;


 Attendu que l'inobservation invoquée du délai raisonnable prévu par l'article 6.1 de la Convention européenne des droits de l'homme ne saurait constituer, à la supposer établie, une cause d'annulation de la procédure ;


 Que, dès lors, le moyen ne peut être admis ;


 Sur le deuxième moyen de cassation pris de la violation des articles 121-3, 222-19 du Code pénal, 591 et 593 du Code de procédure pénale, défaut de motifs et manque de base légale ;


 "en ce que l'arrêt attaqué a déclaré Gilles X... coupable de blessures involontaires suivies d'une incapacité supérieure à 3 mois, en répression, l'a condamné à 2 ans d'emprisonnement, 30 000 euros d'amende, outre l'interdiction définitive d'exercer la profession de médecin, et a prononcé sur les réparations civiles ;


 "1 ) aux motifs que Gilles X... est prévenu d'avoir à Beaumont, les 6 mars 1995 et 25 mars 1996, occasionné à M. Y... des blessures involontaires qui ont entraîné une incapacité totale de travail supérieure à trois mois ; que le professeur Georges Z..., commis par ordonnance du juge d'instruction en date du 16 septembre 1999, a déposé son rapport le 2 août 2000 précisant dans ses conclusions : que l'état actuel de M. Y... est marqué par un inconfort lombaire et la persistance des douleurs rachidiennes basses jugées invalidantes avec leurs conséquences neuropsychologiques, que le diagnostic établi, les soins et traitements prodigués ont été consciencieux et attentifs mais non conformes aux données acquises de la science médicale et en tous cas aux données acquises de la pratique thérapeutique médicale ou chirurgicale de la pathologie discale lombaire, qu'il n'y a aucune maladresse, imprudence, inattention ou négligence dans la réalisation technique pratique des actes chirurgicaux mais qu'il y a manquement à l'obligation de sécurité dans les indications opératoires en particulier en intervenant de façon itérative sur un foyer de fibrose post-opératoire en toute connaissance de cause ;


 qu'il y a manquement à l'obligation de prudence en pratiquant de façon itérative des ostéosynthèses rachidiennes non justifiées par une instabilité avérée, qu'il existe une relation de causalité entre l'état actuel de M. Y... et les manquements imputables au Dr Gilles X... ; qu'à l'occasion des opérations du 6 mars 1995 et 25 mars 1996 retenues dans la prévention, il est donc fait reproche à Gilles X... : d'avoir "poursuivi une escalade chirurgicale" débutée en 1990 à la suite d'une lésion discale et non d'une hernie discale avérée par l'imagerie médicale et qui s'est traduite par six interventions chirurgicales en six ans sans que le patient n'ait connu de répit dans la douleur, d'être réintervenu sur une fibrose déjà opérée et dont il était certain qu'elle deviendrait plus importante au fur et à mesure des opérations ; que "l'escalade chirurgicale" reprochée à Gilles X... se révèle particulièrement criante en l'espèce et en particulier à l'occasion de la cinquième intervention qui n'était pas justifiée par l'imagerie médicale mais qui a malgré tout été entreprise face aux doléances du patient qui faisait état de douleurs persistantes ; qu'ainsi Gilles X... sera retenu dans les liens de la prévention pour les opérations des 6 mars 1995 et 25 mars 1996, la durée de l'incapacité totale de travail consécutive à ces deux interventions étant supérieure à trois mois ;


 "2 ) aux motifs que Gilles X... est prévenu d'avoir à Chamalières les 10 janvier 1997, 10 juin 1997 et 27 juin 1997, par maladresse, occasionné des blessures involontaires qui ont entraîné une incapacité totale de travail supérieure à trois mois ;


 qu'Anne-Marie A... a été expertisée par le Pr. B... commis le 31 mai 2000 qui dans son rapport déposé le 13 juillet 2000 conclut en ces termes : entre février 1996 et juin 1997 Anne-Marie A... a fait l'objet de quatre opérations rachidiennes, trois lombaires et une à l'étage cervical, l'indication de la première opération lombaire du 15 mars 1996 est discutable mais à la rigueur acceptable, l'indication des deux opérations ultérieures n'est légitimée par aucune symptomatologie clinique radiculaire évidente et doit être considérée comme abusive et injustifiée, la technique mise en oeuvre lors de ces deux opérations n'est conforme ni aux usages de la profession, ni aux lésions observées ; que ce faisant, le Dr Gilles X... de toute évidence a manqué à l'obligation de sécurité et de prudence imposée par la loi et les règlements ; qu'en ce qui concerne l'intervention du 10 janvier 1997, l'imagerie médicale ne révélait que des lésions cervicales arthrosiques banales pluri-étagées sans hernie discale avérée, lesquelles lésions n'entraînaient ni déficit neurologique ni hypéralgie mais des douleurs cervicales avec fourmillements intermittents dans les deux mains ; que face à un tel tableau tout médecin normalement prudent, diligent et avisé se serait abstenu d'intervenir chirurgicalement ;


 qu'en l'espèce l'abstention était d'autant plus indiquée qu'Anne-Marie A... avait déjà subi à un étage inférieur de la colonne une intervention qui ne s'était pas révélée concluante et que l'opération du 10 janvier 1997 était particulièrement lourde ; que cinq mois plus tard le Dr Gilles X... intervenait pour la troisième fois, le 10 juin 1997 en raison d'anomalie cartilagineuse et ligamentaire diagnostiquée le 9 mai 1997 à l'occasion d'un scanner renouvelé le 24 mai 1997, lequel n'a mis en évidence aucune récidive d'hernie discale mais des aspects de fibrose cicatricielle sans conflit discoradiculaire ; que de plus Gilles X... avait recours à cette occasion à une ligamentoplastie injustifiée et non validée ; que Gilles X... fait montre dans ce dossier d'un acharnement chirurgical que ne justifiait pas les données acquises de la science ;


 qu'il a ainsi pratiqué des actes qui n'étaient pas nécessaires à la qualité et à la sécurité des soins, alors qu'il n'a pas dispensé à Anne-Marie A... les informations appropriées faisant ainsi courir à la patiente un risque injustifié ; qu'il sera donc retenu dans les liens de la prévention pour les opérations du 10 janvier 1997 et 10 juin 1997 pour lesquelles la durée de l'incapacité totale de travail est supérieure à trois mois ;


 "3 ) aux motifs que Gilles X... est poursuivi pour avoir à Vichy le 10 juillet 1997 involontairement causé à Marylène C..., épouse D..., des blessures occasionnant une incapacité totale de travail supérieure à trois mois ; que le professeur B... commis par ordonnance du 15 septembre 1999 conclut en ces termes le 9 février 2000 : l'opération réalisée le 10 juillet 1997 a comporté des suites extrêmement défavorables avec constitution d'un tableau d'impotence rachidienne douloureuse majeure, voire considérable retentissant sur tous les actes de la vie quotidienne, l'état de Marylène D... et les préjudices évoqués sont en relation directe et certaine avec un ensemble de fautes et négligences accumulées par le Dr Gilles X... à savoir : indication opératoire injustifiée, technique opératoire inadaptée et mal exécutée, information de la patiente insuffisante, suivi opératoire inexistant ; qu'avant l'opération la patiente présentait seulement un lumbago et non une sciatique radiculaire sans déficit sensitivo-moteur ; qu'il n'existait donc ni conflit disco radiculaire ni hernie discale ni aucune fuite alors que le scanner pré-opératoire faisait seulement état d'une très discrète discopathie L5 SI ; qu'ainsi l'indication opératoire n'était pas justifiée ; qu'en l'absence d'instabilité rachidienne établie, il n'y avait pas lieu par ailleurs de procéder à une arthrodèse jamais justifiée dans les cas de lombalgie chronique ; qu'une telle intervention était d'autant plus déraisonnable que Gilles X... n'a ni revu, ni réexaminé sa patiente entre le 21 mars 1997 date de la discographie faite à CLermont-Ferrand et le 10 juillet 1997 date de l'opération réalisée à Vichy alors que l'entrevue s'est déroulée en salle d'opération (soit près de quatre mois) ; que dans ces conditions, il est manifeste que la patiente n'a pu recevoir de Gilles X... les informations nécessaires qui lui auraient permis de consentir à une

 intervention majeure et nécessairement invalidante ; qu'ainsi, il sera retenu dans les liens de la prévention pour l'opération du 10 juillet 1997, la durée de l'incapacité totale de travail consécutive à cette opération étant supérieure à trois mois ;


 "4 ) aux motifs que Gilles X... est poursuivi pour avoir à Chamalières le 12 décembre 1997 involontairement causé à Nicole E... des blessures qui ont entraîné une incapacité totale de travail de plus trois mois ; que le Pr F... a le 31 janvier 2000 conclu en ces termes : "l'intervention du 12 décembre 1997 est sujette à un défaut d'information, d'autres points sont discordants entre le compte rendu opératoire et les constatations radiologiques post-opératoires et enfin la position des vis supérieures en L5 par rapport au processus articulaire inférieur de L4 sont à l'origine d'une majoration des symptômes de la patiente ; que ce phénomène est d'ailleurs objectivé dans le compte rendu du Dr G... qui signale "des massifs articulaires qui sont très remaniés" ; qu'en définitive l'expert retient : un défaut d'information, une négligence quant à la motivation de mise en place d'une ligamentoplastie mal justifiée, une négligence dans la pose du matériel responsable de souffrances articulaires qui auraient pu être appréciées, l'ablation du matériel qui en découlait aurait pu être réalisée de façon plus précoce ; que le premier juge a fait une analyse complète et détaillée des fautes commises par Gilles X... à l'occasion de l'intervention du 12 décembre 1997 décidée en contradiction avec les données acquises de la science du rachis et qui se situent à plusieurs niveaux ; qu'il lui appartenait en effet de réaliser des examens plus approfondis avant d'opérer alors qu'il n'existait aucun signe de récidive d'hernie discale ou de compression radiculaire ; que la ligamentoplastie, technique hautement discutée, employée de manière à prévenir une instabilité future devait être écartée ; que la technique de pose s'est révélée hautement défaillante et source de vives douleurs ; qu'en conséquence le Dr Gilles X... sera retenu dans les liens de la prévention pour l'opération du 12 décembre 1997 ;




 "5 ) aux motifs que Gilles X... est poursuivi pour avoir à Beaumont le 30 septembre 1996 involontairement occasionné des blessures à M. H... ayant entraîné une incapacité totale de travail de plus de trois mois ; que dans son rapport déposé le 10 février 2000 le Pr B... concluait en ces termes :

 l'opération réalisée le 30 septembre 1996 a connu des suites extrêmement défavorables avec constitution d'un tableau très sévère d'impotence rachidienne douloureuse, retentissant sévèrement sur la vie quotidienne et professionnelle, que cette situation clinique et les préjudices sont en relation directe et certaine avec les fautes et négligences caractérisées engageant la responsabilité du Dr Gilles X..., à savoir : indication opératoire non justifiée, technique inadaptée (ligamentoplastie), information pré-opératoire insuffisante voire nulle ; que le Professeur B... a noté qu'il y avait intégrité de la racine S1 et absence de toute hernie discale compressive digne de ce nom sur le scanner pré-opératoire ce qui n'entraînait aucune irradiation sciatique dans les membres inférieurs ; que par ailleurs Gilles X... n'a pas hésité à entreprendre une opération majeure avec pose d'une ligamentoplastie technique non validée et parfaitement injustifiée dans le cas d'espèce ; qu'en conséquence le Dr Gilles X... sera retenu dans les liens de la prévention pour l'opération du 30 septembre 1996, la durée de l'incapacité totale de travail consécutive à cette opération étant de quatre mois ;


 "6 ) aux motifs que le Dr Gilles X... est poursuivi pour avoir à Chamalières le 5 septembre 1995 et le 1er avril 1997 involontairement occasionné des blessures à M. I... ayant entraîné une incapacité totale de travail supérieure à trois mois ;


 que dans les conclusions de son rapport déposé le 31 janvier 2000, le Pr. F... retient une négligence lors de la première intervention sur le traitement de la sténose canulaire et sur les motivations et la technique de la ligamentoplastie ainsi qu'une négligence lors de la deuxième intervention sur la fixation par ostéosynthèse sans greffe osseuse dans la perspective d'une arthrodèse ; qu'il est bien établi que l'intervention fautive du 15 septembre 1995 est à l'origine des dommages subis par le patient dans la mesure où la laminectomie incomplète n'avait pas fait disparaître la cause de la première intervention (canal étroit) et où la ligamentoplastie, technique non éprouvée, mal pratiquée a été enlevée à la seconde opération ; qu'ainsi Gilles X... sera maintenu dans les liens de la prévention en ce qui concerne l'opération du 5 septembre 1995 ; que l'intervention du 1er avril 1997 est également fautive dans la mesure où l'ostéosynthèse mise en place ne pouvait entraîner de fusion osseuse en l'absence de greffe mais allait être source d'une importante mobilité du matériel enlevé par le docteur J... le 14 août 1998 ; que le Dr Gilles X... sera donc retenu dans les liens de la prévention pour les opérations des 5 septembre 1995 et 1er avril 1997 ;


 "7 ) aux motifs que Gilles X... est poursuivi pour avoir à Chamalières le 28 février 1997 et à Beaumont le 12 mai 1997 commis des blessures involontaires sur la personne de Mme K... ayant entraîné une incapacité totale de travail de plus de trois mois ; qu'avant de l'opérer, Gilles X... n'a pas informé sa patiente de la nature de l'opération qu'il allait pratiquer, ni des risques encourus ; qu' il lui avait ainsi implanté des vis et des plaques sans qu'elle n'en soit informée ; qu'elle a découvert ces éléments métalliques lors du passage d'une radio de contrôle ; qu'en manquant à l'obligation d'information qui était la sienne, il a ainsi commis le manquement aux obligations imposées par la loi et le règlement qui lui est reproché ; que l'expert judiciaire a pu établir que l'indication opératoire, concernant la première intervention, était mal posée ; qu'en effet les médecins spécialistes, consultés avant X..., avaient exclu la possibilité d'une intervention compte tenu du fait que la douleur était survenue par suite d'un accident du travail (les médecins témoins ou experts lors de l'audience ayant expliqué que l'on opérait pas dans un tel contexte), que les examens pratiqués n'avaient montré qu'une banale discopathie et que les douleurs alléguées ne correspondaient pas à la description habituelle d'un conflit disco radiculaire ; qu'en procédant à une opération lourde avec mise en place de matériel d'arthrodèse sur une patiente dont l'état ne justifiait pas une telle intervention, Gilles X... s'est bien rendu coupable de l'imprudence fautive qui lui est reprochée ; que la deuxième intervention sur Madame K... est encore plus discutable ; qu'en effet, hormis l'implantation d'une vis mal placée, Gilles X... justifiait cette réintervention par l'aggravation du spondylolisthésis ; que l'expert assure que cette aggravation n'était pas objectivée par les examens pratiqués et aucune aggravation de ce déplacement vertébral n'était retrouvée tant sur les examens préopératoires que post-opératoires ; que pour cette deuxième intervention, Gilles X... sera déclaré coupable du délit d'imprudence fautive qui lui est reproché ; qu'enfin si l'expert reconnaît la présence de cause multifactorielle dans l'état actuel de Mme K..., il retient clairement l'existence d'un lien de causalité entre l'état actuel de la plaignante et les fautes commises par Gilles X... qui ont entraîné - aux dires de l'expert - une incapacité totale de travail directement liée aux interventions chirurgicales allant du 28 février au 12 septembre 1997 pour une durée de 4 mois après la 2ème intervention ;




 "8 ) aux motifs que Gilles X... est poursuivi pour avoir à Beaumont le 11 mars 1996 commis des blessures involontaires sur la personne de André L..., ayant entraîné une incapacité totale de travail supérieure à trois mois ; qu'il résulte des déclarations d'André L... que le prévenu ne lui a apporté aucune information sur les modalités relatives à l'opération du 11 mars 1996 ; qu'en n'informant pas son patient, dont le consentement ne pouvait qu'être vicié par le défaut d'information, Gilles X... a manqué à ses obligations ; que la décision conduisant à l'opération du 11 mars 1996 et la nature de l'opération elle-même sont critiquées par l'expert judiciaire ; qu'en effet, Gilles X... avait décidé d'opérer son patient au vu de clichés scanner ; que si le radiologue écrivait qu'il "semble exister une hernie", ce diagnostic qui était émis au conditionnel sur des images ne correspondant pas précisément aux symptômes décrits, rendait indispensable la prescription d'examens complémentaires ; qu'en particulier une lRM aurait du être ordonnée afin que soit acquise la certitude d'une récidive d'hernie, récidive qui n'existait pas en réalité puisque le compte rendu opératoire faisait état d'une fibrose prédominante qui ne justifiait pas une opération ;


 qu'en ne prenant pas les précautions indispensables pour établir un diagnostic certain, Gilles X... a bien commis l'infraction reprochée, manquant, suivant les termes de l'expert, de "pertinence et de prudence" ; que le choix fait par Gilles X... de pratiquer sur André L... une ostéosynthèse est critiqué par l'expert ; qu'en effet, il n'y avait pas de preuve de l'existence d'une instabilité lombaire par clichés, pas plus que d'argument clinique car la douleur apparaissait comme plus sciatique que lombaire ; qu'en implantant ce matériel sans que cela ne soit justifié par l'état de santé d'André L..., Gilles X... n'a pas apporté une solution médicale conforme aux données acquises de la science médicale et sera ainsi déclaré coupable des faits qui lui sont reprochés ;


 "9 ) aux motifs que Gilles X... est poursuivi pour avoir à Beaumont les 19 janvier, 27 septembre 1996 commis des blessures involontaires sur la personne de Françoise M..., ayant entraîné une incapacité totale de travail supérieure à trois mois ; qu'il est établi par l'enquête que Gilles X... a préconisé l'opération en urgence de Françoise M... exerçant ainsi sur elle une pression morale afin de la décider à l'opération ; qu'il n'a pas informé sa patiente de façon suffisante particulièrement en ce qui concerne l'opération du 27 septembre 1996 puisque c'est près d'un an après, et lors d'une radio, que Françoise M... découvrira incidemment le matériel posé sur elle ; que dés lors, en n'informant pas sa patiente des risques et conséquences de l'opération, Gilles X... a manqué à ses obligations ; que pour préconiser l'intervention du 19 janvier 1996, Gilles X... a émis un diagnostic d'hernie discale sur l'espace L5 S1 alors même que cette lésion n'avait pas été découverte sur les clichés par les trois professeurs consultés préalablement, pas plus d'ailleurs que par l'expert ; que Gilles X... avait cependant préconisé une intervention d'urgence sans prescrire d'autres examens pour s'assurer de son diagnostic si différent de celui des médecins consultés précédemment, commettant de ce fait l'imprudence fautive qui lui est reprochée ;


 que s'agissant de l'intervention du 27 septembre 1996, l'expert judiciaire n'hésite pas à se déclarer stupéfait par la proposition et la réalisation de cette opération ; qu'en effet, et alors même que Gilles X... notait l'absence de toute récidive herniaire le 10 juin 1996, il proposait cependant une opération au vu d'une discographie du 3 septembre 1996 qualifiée de "rien moins que convaincante" par l'expert judiciaire ; qu'au surplus, Gilles X... réalisera une ostéosynthèse inutile faute d'instabilité vertébrale avérée ; qu'en proposant et en réalisant une opération sans diagnostic précis et incontestable, Gilles X... a manqué manifestement à l'obligation de prudence qui était la sienne ; que la faute commise par Gilles X... a bien entraîné un préjudice direct et certain pour Françoise M... puisque l'expert constatait une aggravation indiscutable de son état de santé : "le tableau est manifestement aggravé : la gène fonctionnelle rachidienne est augmentée du fait, en particulier, de l'ostéosynthèse" avec des douleurs lombaires avec irradiation sciatique gauche ; que les deux opérations ont bien entraîné une incapacité totale de travail supérieure à 3 mois ; qu'il résulte des faits exposés ci-dessus que le Docteur Gilles X... s'est rendu coupable du délit prévu à l'article 222-19 alinéa 1 du Code pénal ;


 "10 ) aux motifs que Gilles X... est poursuivi pour avoir à Chamalières le 8 août 1995 commis des blessures involontaires sur la personne de Jean-Claude N... ayant entraîné une incapacité totale de travail supérieure à trois mois ; que Jean-Claude N... a toujours affirmé qu'aucune information préalable ne lui avait été fournie par le Docteur Gilles X... ; que si ce dernier assure que tel n'est pas le cas, il n'apporte cependant aucune précision ni justification ; qu'au surplus, Gilles X... a opéré rapidement Jean-Claude N... sans raison médicale puisqu'il n'existait aucune urgence ; qu'il n'a été accordé aucun délai de réflexion au patient qui a toujours assuré qu'il aurait préféré attendre son retour de vacances mais qui a été poussé à accepter une opération très rapide par le chirurgien ; que le Docteur Gilles X... a assuré à Jean-Claude N... qu'il souffrait d'une hernie discale ; que devant le juge d'instruction, Gilles X... a reconnu que Jean-Claude N... ne présentait pas d'hernie discale et a reconnu avoir utilisé ce terme ; qu'au vu de tout ce qui précède, Gilles X... n'a pas informé son patient des risques opératoires, l'a trompé sur le diagnostic et en le précipitant, ne lui a pas permis de donner un accord éclairé sur les soins préconisés ; que Jean-Claude N... avait présenté, dès le 2ème jour après l'intervention, une fuite du liquide céphalo-rachidien en raison d'une plaie traumatique pré-opératoire du fourreau duraI ; que cette maladresse opératoire ne figurait pas, comme elle aurait dû l'être, sur le compte rendu opératoire et n'a pas donné lieu à une prise en charge rapide par Gilles X... qui a ainsi manqué à l'obligation qu'il avait d'assurer un suivi post-opératoire qu'il aurait été bien en peine de donner puisqu'il était parti en vacances ; que la négligence coupable reprochée est donc établie ; que surtout, comme l'a constaté l'expert judiciaire, l'indication chirurgicale posée par le prévenu apparaît comme rigoureusement injustifiée ; que Gilles X... a opéré en raison de l'existence de douleurs comme il l'a d'ailleurs admis devant le juge d'instruction ; qu'au surplus, la technique opératoire est critiquable puisque l'opération a concerné deux espaces alors que le doute diagnostique dont il fait état lui même ne concernait qu'un espace ; qu'en opérant dans ses conditions, Gilles X... a bien commis l'imprudence fautive qui lui est reprochée ;




 "11 ) aux motifs que Gilles X... est poursuivi pour avoir à Chamalières, le 14 février 1997 commis des blessures involontaires sur la personne de Chantal O... ayant entraîné une incapacité totale de travail supérieure à trois mois ; que Gilles X... n'a pas contesté ne pas avoir informé Chantal O... de ce qu'il allait implanter une ostéosynthèse avec greffe osseuse ; qu'il n'est pas davantage contesté que le prévenu a indiqué à la victime qu'il était impératif d'opérer pour éviter une paralysie ; que l'information donnée à la patiente est à la fois insuffisante et déformée ; que l'expert judiciaire assure que l'opération pratiquée par le Docteur Gilles X... est "critiquable voire même injustifiée" puisqu'il n'existait ni cliniquement, ni radiologiquement, de conflit disco radiculaire patent ce qu'avaient constaté les médecins consultés auparavant ; qu'au surplus l'expert critique la technique utilisée avec une exploration de deux espaces inter-vertébraux alors même que le doute diagnostique ne concernait que l'espace L4 L5 et surtout que Gilles X... a mis en place une cage intersomatique et une ostéosynthèse métallique alors qu'aucune instabilité vertébrale majeure n'était confirmée ; que la présence d'un patient dépressif est une contre-indication à une opération vertébrale ; que Chantal O... présentait un tableau anxio-dépressif comme l'avait d'ailleurs constaté le Docteur X... qui l'a reconnu devant le juge d'instruction ; qu'il est ainsi établi que Gilles X... a opéré sans certitude de diagnostic, sans préconiser d'examen pour étayer son diagnostic qui était pourtant en opposition avec ceux émis par les médecins spécialistes consultés antérieurement, sans prendre ainsi les précautions d'usage, agissant de façon imprudente comme cela le lui est reproché ;




 "12 ) aux motifs que Gilles X... est prévenu d'avoir à Beaumont, les 19 juillet 1995, 10 mai 1996, 15 mars 1997 et courant mars 1998, occasionné des blessures involontaires à Fabienne P... qui ont entraîné une incapacité totale de travail supérieure à trois mois ; que le Professeur B..., commis par ordonnance du juge d'instruction en date du 15 septembre 1999 a déposé son rapport le 17 avril 2000, précisant dans ses conclusions :

 qu'il apparaît que le Docteur Gilles X..., tout au long de la prise en charge de Fabienne P..., a littéralement accumulé les négligences et même les fautes : indications opératoires successives contestables et même injustifiées, technique opératoire inadaptée à la situation clinique et radiologique observée, informations post opératoires successives notoirement insuffisantes, qu'il importe d'imputer à ces fautes et négligences, les préjudices en rapport avec la situation actuelle de Fabienne P... ; qu'à l'occasion des opérations des 19 juillet 1995, 10 mai 1996, 15 mars 1997 et courant mars 1998, il est donc fait reproche à Gilles X... :

 d'avoir porté un diagnostic chirurgical et d'avoir réalisé en conséquence la première intervention du 19 juillet 1995, en l'absence d'une symptomatologie radiculaire avérée et durable, de hernie discale, ou de conflit disco radiculaire, d'avoir agi dans une espèce de "fuite en avant thérapeutique", d'avoir pratiqué une seconde opération le 10 mai 1996, en l'absence de récidive herniaire, avec implantation de matériel d'ostéosynthèse

 chez une femme jeune, indemne de toute instabilité vertébrale majeure démontrée, d'avoir poursuivi par le traitement de la douleur, par implantation de matériel et dispositifs antidouleurs, soit en effectuant des choix thérapeutiques non conformes à l'usage et à l'état de la malade ; que l'opération du 19 juillet 1995 est une intervention chirurgicale injustifiée qui est à l'origine directe de douleurs qui ont persisté au-delà d'une incapacité totale de travail de trois mois ; que l'opération du 10 mai 1996 est une intervention chirurgicale injustifiée, abusive, invalidante, en relation directe avec une incapacité totale de travail de plus de trois mois ; que s'il est certain que Gilles X... a violé plusieurs prescriptions réglementaires du Code de déontologie médicale, les articles 8, 32, 33, 35, 40, et a été d'une particulière imprudence, en ne tenant pas compte notamment de la jeunesse de la patiente, de sa qualité d'accidentée du travail, il ne résulte pas, avec suffisamment de certitude, qu'il ait agi de manière manifestement délibérée au sens des dispositions de l'alinéa 2 de l'article 222-19 du Code pénal ;


 "13 ) aux motifs que Gilles X... est prévenu d'avoir à Beaumont, le 9 décembre 1996 et 9 juin 1997 occasionné des blessures involontaires à Stéphanie Q... qui ont entraîné une incapacité totale de travail supérieure à 3 mois ; que le Professeur B..., commis par une ordonnance du juge d'instruction en date du 15 septembre 1999 a déposé son rapport le 17 avril 2000, concluant que : au terme des opérations d'expertise, il apparaît clairement que Stéphanie Q... n'a pas reçu de la part du Docteur Gilles X... des soins, diligents, consciencieux, adaptés à son état et, à fortiori, indemnes de fautes ou de négligences ; qu'à l'occasion des deux interventions, il est donc fait reproche à Gilles X... :

 d'avoir porté un diagnostic médical et chirurgical manifestement erroné en l'absence manifeste de hernie discale, et des critères exigés par la prudence et les obligations de sa profession, d'avoir fait des choix thérapeutiques injustifiés ; que le docteur Gilles X... a opéré deux fois Stéphanie Q... alors qu'il n'existait aucune indication chirurgicale pour soulager la patiente ; que les interventions chirurgicales pratiquées n'étaient pas justifiées et elles ont été à l'origine directe de l'invalidité immédiate de Stéphanie Q... qui, lorsqu'elle a consulté Gilles X... ne présentait que des douleurs lombaires basses qui irradiaient quelquefois la jambe droite ; qu'il est certain que l'impotence dans laquelle s'est trouvée Stéphanie Q... est indépendante de l'évolution de la maladie dont elle était par ailleurs porteuse ; que Gilles X... a reconnu à l'audience n'avoir pas même fait effectuer un bilan sanguin, préalablement à sa décision d'intervenir, ni pour la première intervention, ni pour la seconde ; qu'au surplus Gilles X... ne rapporte pas la preuve de l'information qu'il prétend avoir donné à Stéphanie Q..., ce qui a fait perdre la chance à celle-ci de consulter d'elle-même d'autres praticiens, avant les deux interventions lourdes qui ont été pratiquées ; que la victime a précisé qu'elle n'avait jamais été informée des risques ou des complications opératoires et que pour la

 deuxième opération, elle pensait qu'elle était hospitalisée pour une simple infiltration ; que Gilles X... a reconnu l'erreur de diagnostic ; que cette erreur résulte des fautes commises puisqu'il est démontré qu'il n'existait pas d'indications opératoires formelles ;


 que Gilles X... n'a pas accompli les diligences normales lui incombant compte tenu de sa mission, de ses compétences des moyens dont il disposait et des règles du Code de déontologie médicale, et notamment celle de l'article 32, 33 et 40 ;


 que l'expert a conclu que le diagnostic de l'affection réelle dont souffrait Stéphanie Q... aurait pu être fait "à condition de respecter les critères rigoureux et consacrés de toute indication opératoire en matière de chirurgie discale" ; que l'intervention mutilante du 9 décembre 1996 a occasionné très rapidement à Stéphanie Q... des douleurs et des paralysies et les douleurs n'ont pas cessé jusqu'à la seconde intervention du 9 juin 1997, qui n'a fait qu'aggraver ses douleurs et son impotence ; qu'il est ainsi établi que Gilles X... a causé directement le dommage subi par Stéphanie Q... ;


 "14 ) aux motifs que Gilles X... est prévenu d'avoir à Chamalières, le 15 novembre 1996, occasionné à Martine R..., épouse S..., des blessures involontaires qui ont entraîné une incapacité totale de travail supérieure à trois mois ; que le Professeur Jacques T..., commis par ordonnance du juge d'instruction en date du 16 septembre 1999, a déposé son rapport le 8 décembre 1999 concluant notamment :

 l'intervention est injustifiée "dans la mesure où il est connu de tous les chirurgiens s'occupant du rachis qu'il ne faut réintervenir qu'en cas de récidive de hernie discale objectivée par les examens complémentaires et bien corrélée à la symptomatologie clinique. Il n'existait pas sur les clichés réalisés avant l'intervention chirurgicale de spondylolisthésis significatif, le diagnostic invoqué par le docteur Gilles X... nous paraît abusif. Il apparaît clairement que Martine R... n'avait pas été avertie de la nécessité de mettre en place une cage intersomatique en L5 et S1. Pour nous, cette attitude n'est pas conforme aux données acquises de la science, il y a eu un manquement à l'obligation d'information" ; qu'à l'occasion de cette opération du 15 novembre 1996, il est donc fait reproche à Gilles X... : d'avoir porté un diagnostic chirurgical abusif, d'avoir réalisé une opération injustifiée, d'avoir manqué à l'obligation d'information ; que force est de constater que Gilles X... ne rapporte pas la preuve de ce qu'un élément du dossier de Martine R... ait autorisé l'indication d'une spondylolisthésis ; c'est donc à juste titre que l'expert estime qu'il y a un diagnostic abusif dans la mesure où aucun document radiologique n'avait mis en évidence une telle anomalie ; que l'expert a été en mesure de conclure à des conséquences spécifiques de cette deuxième intervention non fondée et en conséquence fautive ; qu'en conséquence 'en pratiquant une opération chirurgicale inutile et non fondée, Gilles X... a porté atteinte à l'intégrité physique de Martine R... ;


 qu'il a transgressé les dispositions des articles 8 et 33 du Code de déontologie médicale ; qu'il n'a pas accompli les diligences normales lui incombant compte tenu de sa mission, de ses compétences, et des moyens dont il disposait ; que cette faute est en relation directe avec les souffrances subies par Martine R... et l'incapacité totale de travail est supérieure à trois mois ;


 "15 ) aux motifs que Gilles X... est prévenu d'avoir les 25 mars, 22 juin et 3 juillet 1998, occasionné des blessures involontaires à Maria U... qui ont entraîné une incapacité totale de travail de plus de trois mois ; que le Professeur Jacques T..., commis par ordonnance du juge d'instruction en date du 16 septembre 1999, a déposé son rapport daté du 15 décembre 1999 concluant que :

 les douleurs surviennent dans un contexte dépressif réactionnel majeur et sont à l'origine d'un handicap extrêmement sévère, mais totalement disproportionné avec les données de l'examen objectif et les données des examens complémentaires. Cette disproportion est d'origine multifactorielle ; si les moyens de diagnostic et les soins médicaux ont été consciencieux, attentifs et conformes aux données de la science, les interventions chirurgicales ont été réalisées sans respecter les règles communément admises concernant les critères d'indication opératoire dans le contexte particulièrement difficile des accidents du travail ; il est possible qu'une maladresse commise au cours de la 1ère intervention soit à l'origine de la douleur apparue secondairement dans le membre inférieur droit. La mise en place du matériel étranger (silicone) n'est pas une technique validée ; une IPP est directement en relation avec cette 1ère intervention, représentée par la radiculalgie neuropathique du membre inférieur droit ; une relation de causalité existe entre l'état actuel de Maria U... et le comportement du docteur Gilles X..., cette relation n'étant pas exclusive compte tenu du fait que l'état actuel est d'origine multifactorielle avec une très grosse composante psychosociale ;


 les interventions sont à l'origine directement d'une incapacité totale de travail spécifique ; l'incapacité interdit actuellement toute activité professionnelle mais ne dépend que dans une proportion modeste de façon directe et certaine de l'activité du Docteur Gilles X... ;


 qu'à l'occasion de ces opérations, il est donc fait reproché au Docteur Gilles X... : d'indications opératoires discutables, la réalisation d'une technique chirurgicale certes conforme aux données habituelles de la science, mais trop extensive pour la 1ère intervention, l'indication de la 2ème intervention en non conformité aux données de la clinique, ni de l'imagerie, la mise en place d'un patch de silicone dans les deux interventions alors que cette pratique n'est pas généralisée et n'a jamais fait preuve de son efficacité, des interventions itératives dans un contexte extrêmement défavorable ; que s'il est certain que Gilles X... a violé plusieurs prescriptions réglementaires du Code de déontologie médicale, il ne résulte pas, avec suffisamment de certitude qu'il ait agi de manière manifestement délibérée au sens des dispositions de l'alinéa 2 de l'article 222-19 du Code pénal ; qu'un doute subsiste sur ce point ; qu'il convient en conséquence de confirmer le jugement entrepris en ce qu'il a dit que le délit de l'article 222-19 alinéa 1 était parfaitement constitué ;


 "16 ) aux motifs que Gilles X... est prévenu d'avoir, à Beaumont, le 22 mai 1997, occasionné des blessures involontaires à Eric V... qui ont entraîné une incapacité totale de travail supérieure à trois mois ; que le Professeur Georges Z..., commis par ordonnance du juge d'instruction en date du 16 septembre 1999 a déposé son rapport le 12 septembre 2000, concluant notamment : l'état actuel d'Eric V..., six ans après sa première intervention reste altéré. Il continue de se plaindre de douleurs rachidiennes irradiées dans les deux membres inférieurs et son examen témoigne d'une impotence fonctionnelle liée à une raideur du rachis qui n'est pas étonnante compte tenu du contexte pathologique et postthérapeutique ; les soins et traitement prodigués n'ont été ni consciencieux, ni attentifs, ni conformes aux données acquises de la science médicale. Il y a eu maladresse lors du premier geste chirurgical ; il y a eu manquement à l'obligation de suivi donc de sécurité et de prudence dans les suites de la première et de la deuxième intervention. Il y a une relation de causalité entre l'état actuel d'Eric V... et les manquements imputés au Docteur Gilles X... ; l'information donnée au patient n'a pas été conforme à la même règle, en vertu d'un principe de stratégie unique, présenté comme étant sans alternative ; qu'à l'occasion de l'intervention chirurgicale du 22 mai 1997, il est fait reproche à Gilles X... des soins et traitements ni consciencieux, ni attentifs, ni conformes aux données acquises de la science médicale, notamment compte tenu du jeune âge du patient, de sa qualité d'accidenté du travail et de son état psychologique, un manquement à l'obligation de suivi, un manquement à l'obligation d'information ; que Gilles X... a pratiqué sur Eric V... deux interventions chirurgicales, seule la seconde faisant l'objet d'une poursuite

 pénale ; que toute intervention chirurgicale porte atteinte à l'intégrité physique de la personne ; qu'il appartient au chirurgien de démontrer que cette deuxième intervention était médicalement nécessaire et qu'elle a été conduite dans le respect de ses obligations ; que trois circonstances contre-indiquaient une intervention chirurgicale dès la première opération de 1993 ; qu'Eric V... était un accidenté du travail, jeune majeur vivant dans un foyer (18 ans et un mois), psychologiquement en difficulté, qui avait favorablement porté un corset jusqu'à ce qu'il recommence ses activités physiques ; que, sans entrer dans une discussion sur l'opération même de ligamentoplastie, il convient de retenir du rapport d'expertise que la question est discutée que l'expert note que cette opération est très critiquée, ne fait pas l'unanimité sinon contre elle, dans le traitement du tableau dit "d'instabilité du rachis" et encore moins dans le traitement du spondylolisthésis sur spondylolyse post traumatique ;


 qu'en l'espèce Gilles X... n'était pas sans ignorer les facteurs multiples imposant une prudence extrême, le premier étant le jeune âge du patient qui était sportif, pour lequel tout devait être mis en oeuvre pour qu'il conserve, le plus longtemps possible son intégrité physique ; que le traitement orthopédique ne pouvait être qu'un ultime recours ; qu'au surplus une faute opératoire a été commise et non signalée, ni au compte rendu opératoire, ni au patient, soit que la dure-mère a été percée et que la brèche a été colmatée de manière incorrecte avec de la colle biologique et des points de suture ; que cette intervention n'a pas soulagé Eric V..., mais a aggravé son état ; que l'article 8 du Code de déontologie médicale imposait au praticien de limiter ses prescriptions et ses actes à ce qui est nécessaire, à la qualité, à la sécurité et à l'efficacité des soins ; qu'il devait tenir compte des avantages, des inconvénients et des conséquences des différentes investigations et thérapeutiques possibles ; que l'article 32 lui imposait d'assurer des soins, notamment fondés sur les données acquises de la science, s'il y a lieu, à l'aide de tiers compétent ; qu'il convient de souligner que l'unanimité des médecins spécialistes entendus par la Cour, a confirmé que les opérations répétées étaient en elles-mêmes porteuses de complications et que la plus extrême prudence était requise ; qu'il est ainsi établi que la seconde intervention n'a pas amélioré Eric V... ; qu'elle est la résultante d'un risque pris par Gilles X... en relation directe avec l'actuelle impotence fonctionnelle liée à la raideur du rachis ; que s'il est certain que Gilles X... a violé plusieurs prescriptions réglementaires du Code de déontologie médicale et a été d'une particulière imprudence en ne tenant pas compte, de la jeunesse du patient, de sa qualité d'accidenté du travail, de son état psychologique, qu'il a commis des maladresses techniques, il ne résulte pas, avec suffisamment de certitude qu'il ait agi de manière manifestement délibérée au sens des dispositions de l'alinéa 222-19, alinéa 2, du Code pénal ; qu'un doute subsiste sur ce point ; que la qualification de l'alinéa 2 sera écartée ; qu'il convient en conséquence de confirmer le jugement entrepris en ce qu'il a dit que

 le délit de l'article 222-19, alinéa 1, était parfaitement constitué en ce qui concerne Eric V... ;


 "1 ) alors qu'en matière médicale, le médecin a la liberté du choix de la technique ou de la méthode qui lui paraît la plus appropriée, lorsque plusieurs modalités d'intervention sont possibles ; que le prévenu faisait valoir dans ses conclusions d'appel que, en matière d'intervention chirurgicale du rachis, certains auteurs compétents privilégiaient la mise en place d'une arthrodèse dans le traitement de pathologies particulières autres que l'instabilité vertébrale, et que seule l'absence de toute étude française déterminant l'efficacité de cette technique autorisée justifiait qu'elle n'ait pas été validée au niveau national à l'époque des faits ; qu'en retenant, sur la seule foi des rapports d'expertise, que les interventions chirurgicales réalisées par le prévenu n'étaient pas conformes aux données acquises de la science, et que la technique utilisée devait se limiter à des pathologies limitativement énumérées que ne présentaient pas les victimes, pour en déduire la faute et la culpabilité du prévenu, sans répondre sur aucun de ces deux points aux conclusions d'appel du Docteur Gilles X..., la Cour d'appel a privé sa décision de base légale ;


 "2 ) alors que, l'erreur de diagnostic ne constitue ni une imprudence, ni une négligence au sens des articles 121-3 et 222-19 du Code pénal ; que la cour d'appel qui qualifie les erreurs de diagnostic imputables au prévenu de fautes d'imprudence ou de négligence au sens de ces textes, et qui en déduit sa culpabilité du chef de blessures involontaires, a violé les articles susvisés ;


 "3 ) alors qu'il y a délit, lorsque la loi le prévoit, en cas de faute d'imprudence, de négligence ou de manquement à une obligation de prudence ou de sécurité prévue par la loi ou le règlement ; que la cour d'appel, qui retient que le prévenu aurait manqué à son obligation de sécurité et de prudence en raison des interventions chirurgicales itératives réalisées sur les victimes, sans indiquer en violation de quelle loi ou de quel règlement ces interventions successives ont été entreprises, a privé sa décision de base légale ;


 "4 ) alors que, le délit de blessures involontaires suppose l'existence d'un lien de causalité certain entre la faute reprochée et les blessures ; que le seul fait pour les victimes de ne pas avoir été guéries consécutivement aux interventions chirurgicales reprochées et d'avoir continué à souffrir de douleurs préexistantes à ces interventions, constitue une perte de chance qui ne caractérise pas le délit ; que la cour d'appel qui retient le caractère inutile et injustifié des interventions chirurgicales réalisées par le prévenu, mais qui ne constate pas que les pathologies et les douleurs actuelles des victimes résultent directement de ces interventions, ni que l'absence d'intervention chirurgicale aurait permis de les éviter de manière certaine, a privé sa décision de base légale ;


 "5 ) alors que, la cour d'appel qui retient l'absence du prévenu lors des soins post-opératoires nécessaires aux victimes, mais qui n'établit ni que les pathologies actuelles de celles-ci résultent directement de cette absence postérieure aux interventions chirurgicales, ni que la présence du praticien auprès des victimes dans la période post-opératoire aurait permis de les éviter de manière certaine, a privé sa décision de base légale ;


 "6 ) alors que, le préjudice consécutif à un défaut d'information sur la nature de l'intervention chirurgicale et les risques opératoires ne peut s'analyser qu'en une perte de chance de ne pas courir le risque réalisé ; que ce préjudice ne réalisant pas le résultat requis pour la constitution du délit, la cour d'appel a privé sa décision de base légale" ;


 Attendu que les énonciations de l'arrêt attaqué mettent la Cour de cassation en mesure de s'assurer que la cour d'appel a, sans insuffisance ni contradiction, répondu aux chefs péremptoires des conclusions dont elle était saisie et caractérisé en tous leurs éléments, tant matériels qu'intentionnel, les délits dont elle a déclaré le prévenu coupable ;


 D'où il suit que le moyen, qui se borne à remettre en question l'appréciation souveraine, par les juges du fond, des faits et circonstances de la cause, ainsi que des éléments de preuve contradictoirement débattus, ne saurait être admis ;


 Sur le troisième moyen de cassation pris de la violation des articles 132-19, 132-24, 222-19, 222-44 du Code pénal, 171 et 593 du Code de procédure pénale, défaut de motifs et manque de base légale ;


 "en ce que l'arrêt attaqué a condamné Gilles X... à 2 ans d'emprisonnement, 30 000 euros d'amende, outre l'interdiction définitive d'exercer la profession de médecin ;


 "aux motifs que la peine prononcée par le tribunal sera entièrement confirmée, y compris dans ses dispositions relatives à l'interdiction professionnelle ; que si la peine prononcée se veut rétributive, elle doit également prévenir les agissements d'un chirurgien obstiné et dangereux qui n'a pas abandonné tout espoir d'exercer la médecine ;


 "1 ) alors que, les juges du fond doivent motiver spécialement la pein