Cour d'Appel · Pôle 6 - Chambre 12 — 27 novembre 2014

RÉPUBLIQUE FRANÇAISE

AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS







COUR D'APPEL DE PARIS

Pôle 6 - Chambre 12



ARRÊT DU 27 Novembre 2014

(n° , 4 pages)



Numéro d'inscription au répertoire général : S 11/07115



Décision déférée à la Cour : jugement rendu le 17 Janvier 2011 par le tribunal des affaires de sécurité sociale de PARIS RG n° 10-01589







APPELANTE

CPAM DE [Localité 3]

[Adresse 2]

Département Législation et Contrôle

[Localité 1]

représentée par Me Florence KATO, avocat au barreau de PARIS, toque : D1901





INTIMEE

Madame [F] [B]

[Adresse 3]

[Adresse 3]

[Localité 1]

comparante en personne, assistée de Me Sofia BENAMMAR, avocat au barreau de PARIS, toque : D0459





Monsieur le Ministre chargé de la sécurité sociale

[Adresse 1]

[Localité 2]

avisé - non comparant





COMPOSITION DE LA COUR :



L'affaire a été débattue le 25 Septembre 2014, en audience publique, devant la Cour composée de :

Madame Bernadette VAN RUYMBEKE, Présidente de chambre

Monsieur Luc LEBLANC, Conseiller 

Madame Marie-Ange SENTUCQ, Conseillère

qui en ont délibéré





Greffier : Mme Marion MELISSON, lors des débats



ARRÊT :

- contradictoire 

- prononcé par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la Cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l'article 450 du code de procédure civile.

- signé par Madame Bernadette VAN RUYMBEKE, Président et par Madame Marion MELISSON, Greffier, à laquelle la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.





La Cour statue sur l'appel régulièrement interjeté par la Caisse Primaire d'Assurance Maladie de PARIS à l'encontre du jugement prononcé le 17 janvier 2011 par le tribunal des affaires de sécurité sociale de PARIS dans le litige l'opposant à Madame [F] [B].



FAITS, PROCEDURE ET PRETENTIONS DES PARTIES :



Le Docteur [F] [B] exerce à la clinique [1] spécialisée dans le traitement des pathologies ostéo-articulaires traumatiques et dégénératives.



Le service médical de la CPAM de [Localité 3] a effectué un contrôle du bien fondé des facturations correspondant aux actes dispensés par le Docteur [B] au cours de l'année 2007.



La CPAM de [Localité 3] a notifié au Docteur [B] un indû résultant de facturations non conformes aux dispositions de la Classification Commune des Actes Médicaux (CCAM), à hauteur de la somme de 14 652,84 euros.



Le Docteur [B] a saisi la Commission de Recours Amiable, laquelle par une décision prise en sa séance du 20 avril 2010 a confirmé l'indû.



Le Docteur [B] a contesté ce recouvrement devant le tribunal des affaires de sécurité sociale de PARIS lequel, par jugement du 17 janvier 2012 a débouté la CPAM de [Localité 3] de sa demande et condamné la caisse à payer à Madame [B] la somme de 1 500 euros au titre des frais irrépétibles.



La CPAM de [Localité 3] a développé par la voix de son conseil les conclusions visées par le greffe social le 25 septembre 2014 tendant':

Au vu de l'article III-3 B) 2. Dérogations F) de la CCAM :

- à l'infirmation du jugement entrepris ;



En conséquence,



- à voir juger qu'aucun acte de quelque nature que ce soit ne peut être associé aux actes de remnographie, à l'exception du guidage remnographique ;



- à voir constater que le Docteur [B] a procédé à des facturations irrégulières par l'association d'actes de remnographie à des actes de nature différente ;



- à la condamnation du Docteur [B] à verser à la CPAM de [Localité 3] la somme de 

14 652,84 euros ;



La CPAM DE PARIS fait valoir que tout l'enjeu du litige repose sur l'interprétation de l'article III-3 B) 2. Dérogations F) de la CCAM puisqu'en effet la facturation de l'association d'actes médicaux est autorisée lorsque cela est expressément prévu par la CCAM or en l'espèce, pour les actes de remnographie, lorsque l'examen porte sur plusieurs régions, un seul acte doit être tarifé. Un acte de remnographie, à l'exception du guidage remnographie, ne peut être associé'à un autre acte. Toutefois, pour la période du 1er janvier au 31 décembre 2007 et en contraventions à ces dispositions, le Docteur [B] a facturé indûment de nombreux actes associés à des actes de remnographie';

Les premiers juges ont dénaturé les termes des dispositions précitées en raisonnant par analogie avec les dispositions de la CCAM concernant les actes d'échographie et de scanographie. L'interprétation de la caisse est conforme aux réponses qui ont été données au guide de lecture de codage de la CCAM publié au bulletin officiel n° 2007/3 bis du Ministère de la santé de la Jeunesse et des Sports annexé à l'arrêté du 27 février 2007.

La CCAM est fondée sur la notion d'acte global et non de séance. L'acte global est soit un acte isolé qui peut être réalisé de manière indépendante soit une procédure qui est le regroupement usuel et pertinents d'actes isolés.



Le Docteur [F] [B] a développé par la voix de son conseil les conclusions visées par le greffe social le 12 février 2014 tendant à la confirmation du jugement entrepris.

Elle demande à la Cour de juger en conséquence que les cotations des actes effectués par elle sont pertinentes, de rejeter les prétentions de la CPAM de [Localité 3] et de la condamner à lui régler une indemnité de 5 000 euros au titre des frais irrépétibles.



Conformément à l'analyse retenue par le tribunal elle fait valoir que l'article III-3B)2 renvoie à des associations d'actes de remnographie entre eux. La possibilité d'associer un acte de radiologie et un acte de remnographie est possible en vertu du paragraphe 2 g de l'article III B en vigueur à l'époque des actes litigieux. Selon l'intimée, les actes médicaux correspondant à des examens indépendants à finalité différente utilisant des techniques différentes avec un matériel distinct, donnant lieu à des cotations distinctes dès lors qu'ils ne sont pas réalisés au cours d'une même séance de manière ininterrompue même pratiqués le même jour par le même praticien.





SUR QUOI,



LA COUR :





Considérant la Nomenclature Générale des Actes Professionnels des médecins, chirurgiens-dentistes sages-femme et auxiliaires médicaux, éditée par la Caisse Nationale d'Assurance Maladie le 17 janvier 2005 prise en son article 11, intitulé «Actes Multiples au cours de la même séance» dont il résulte que lorsqu'au cours d'une même séance plusieurs actes inscrits à la nomenclature sont effectués sur un même malade par le même praticien, l'acte du coefficient le plus important est seul inscrit avec son coefficient propre, le deuxième acte est coté ensuite à 50% de son coefficient ; 



Qu'en cas d'actes multiples au cours de la même séance, le praticien ne doit pas noter le coefficient global mais les coefficients correspondant à chacun des actes effectués ;



Considérant par ailleurs les dispositions de la Décision du 18 juillet 2005 de l'Union Nationale des Caisses d'Assurance Maladie sur la politique conventionnelle et notamment celles relatives à la mise en oeuvre de la Classification Commune des Actes Médicaux en date du 24 novembre 2004 et son Annexe 2 relative aux règles d'association des actes qui précisent pour les actes de remnographie, que lorsque que l'examen porte sur plusieurs régions anatomiques, un seul acte doit être tarifé ; 



Qu'un acte de remnographie, à l'exception du guidage remnographique, ne peut être tarifé qu'avec les actes dont le libellé précise qu'ils nécessitent un guidage remnographique ;



Que le paragraphe f) précise que dans les cas suivants plusieurs actes associés peuvent être tarifés à taux plein : les actes de radiologie conventionnelle, y compris les suppléments autorisés avec ses actes et le guidage radiologique peuvent être associés à taux plein entre eux ou à un autre acte, quel que soit le nombre d'actes de radiologie ;



Considérant qu'il s'évince de ces dispositions que la cotation associée d'actes à finalités différentes nécessitant des techniques différentes et utilisant des appareils différents est expressément prévue par la Nomenclature sauf en ce qui concerne les actes de remnographie entre eux ;



Qu'il s'en suit que Madame [B] est fondée à tarifer un acte de remnographie en association avec un autre acte en vertu des dispositions précitées, dès lors qu'il s'agit d'actes à finalité différente, nécessitant des techniques et des appareils différents ;



Que le jugement doit être en conséquence confirmé en toutes ses dispositions ;



Considérant qu'en équité la Caisse Primaire d'Assurance Maladie de [Localité 3] sera condamnée à indemniser Madame [B] à raison des frais irrépetibles exposés vainement par elle à l'occasion de la présente instance à hauteur de 4 000 euros ;





PAR CES MOTIFS :



Déclare la Caisse Primaire d'assurance Maladie de [Localité 3] recevable mais mal fondée en son appel ;



Confirme le jugement en toutes ses dispositions ;



Condamne la Caisse Primaire d'Assurance Maladie de [Localité 3] à régler à Madame [B] à raison des frais irrépetibles exposés par elle une indemnité de 4 000 euros ;



Fixe le droit d'appel prévu par l'article R.144-10 alinéa 2 du Code de la sécurité sociale à la charge de l'appelant qui succombe au 10e du montant mensuel du plafond prévu à l'article L.241-3 et condamn la Caisse Primaire d'Assurance Maladie de [Localité 3] au paiement de ce droit ainsi fixé à la somme de 312,90 € (trois cent douze euros et quatre vingt dix centimes).





Le Greffier, Le Président,