Cour d'Appel · Sécurité sociale — 14 octobre 2014

AFFAIRE DE SÉCURITÉ SOCIALE



COLLÉGIALE



RG : 13/09654





CAISSE DE MUTUALITE SOCIALE AGRICOLE AIN-RHÔNE



C/

SOS OXYGENE RHONE ALPES MP PARENTE DAVID)







APPEL D'UNE DÉCISION DU :

Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale de LYON

du 12 Novembre 2013

RG : 20130432











COUR D'APPEL DE LYON



Sécurité sociale



ARRÊT DU 14 OCTOBRE 2014

















APPELANTE :



CAISSE DE MUTUALITE SOCIALE AGRICOLE AIN-RHÔNE (MSA)

[Adresse 2]

[Adresse 2]

[Localité 2]



représenté par Mme [T] [F] munie d'un pouvoir 







INTIMÉE :



SARL SOS OXYGENE RHONE ALPES 

[Adresse 1]

[Localité 1]





Maladie professionnelle de M. [D] [K]



représentée par [U] [L] muni d'un pouvoir











PARTIES CONVOQUÉES LE : 14 janvier 2014



DÉBATS EN AUDIENCE PUBLIQUE DU : 09 Septembre 2014





COMPOSITION DE LA COUR LORS DES DÉBATS ET DU DÉLIBÉRÉ :



Christine DEVALETTE, Président de chambre

Marie-Claude REVOL, Conseiller

Chantal THEUREY-PARISOT, Conseiller 



Assistées pendant les débats de Malika CHINOUNE, Greffier.

ARRÊT : CONTRADICTOIRE



Prononcé publiquement le 14 Octobre 2014 par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la Cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l'article 450 du code de procédure civile ;



Signé par Christine DEVALETTE, Président de chambre et par Malika CHINOUNE, Greffier auquel la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire. 



*************







FAITS, PROCÉDURE, PRÉTENTIONS ET MOYENS DES PARTIES



Le 06 avril 2011, le service du contrôle médicale de la MSA Ain-Rhône a reçu de la SARL SOS OXYGENE RHONE ALPES, société prestataire en appareillages médicaux spécialisée dans l'assistance respiratoire à domicile, une demande d'entente préalable établie le 21 mars 2011 par le Docteur [W] pour la prise en charge de soins dispensés à Monsieur [K] dans le cadre d'un traitement d'oxygénothérapie à long terme ; le 12 avril 2011, la MSA Ain-Rhône a opposé un refus de prise en charge pour la période du 21 mars 2011 au 21 mars 2012, au motif suivant: 'absence d'éléments médicaux'.



Le 05 juillet 2012, la SARL SOS OXYGENE RHONE ALPES a adressé une nouvelle demande d'entente préalable pour la prise en charge des mêmes soins au profit de Monsieur [K], pour la période du 21 mars 2012 au 21 mars 2013 ; le 16 juillet 2012, la MSA Ain-Rhône a pareillement notifié un refus de prise en charge, pour les mêmes motifs.



La SARL SOS OXYGENE RHONE ALPES a contesté ces deux refus devant la Commission de recours amiable qui a rejeté ce recours pour les deux périodes concernées par décision du 4 décembre 2012.



C'est dans ces conditions que la SARL SOS OXYGENE RHONE ALPES a saisi le Tribunal des affaires de sécurité sociale de Lyon qui, statuant selon jugement du 12 novembre 2013 a :



- rejeté la demande de la SARL SOS OXYGENE RHONE ALPES tendant à voir reconnaître l'accord tacite de la MSA pour la prise en charge du traitement du 21 mars 2012 au 20 mars 2013,



- constaté l'absence d'éléments médicaux lors de la transmission à la MSA des demandes d'entente préalable, 



- ordonné avant dire droit sur le fond une expertise judiciaire sur pièce et désigné le docteur [B] [G] à l'effet de rechercher si la prescription du traitement puis le renouvellement de celui-ci étaient justifiés eu égard à l'état de santé de M.[K].



La MSA Ain-Rhône a régulièrement interjeté appel de ce jugement le 12 décembre 2013.



Selon mémoire du 28 mars 2014, repris oralement à l'audience, elle demande à la Cour de réformer le jugement déféré, de dire n'y avoir lieu à expertise médicale, de confirmer les refus de prise en charge du traitement d'oxygénothérapie de M. [K] pour les périodes du 21 mars 2011 au 20 mars 2012 et du 21 mars 2012 au 20 mars 2013, et de constater qu'elle a fait une exacte application de la réglementation en vigueur.



Elle fait en substance valoir au soutien de son action : 



- que les conditions de prise en charge sont strictement encadrées par les articles L165-1 et R 165-1 du Code de la sécurité sociale, lesquels soumettent le remboursement des dispositifs médicaux à usage individuel à leur inscription sur la liste des produits et prestations remboursables ( LPPR), celle-ci étant elle même subordonnée au respect de spécifications techniques, d'indications thérapeutiques et de conditions particulières de prescription et d'utilisation.



- que plus précisément, la prise en charge des traitements d'oxygénothérapie est réservée aux patients atteints d'insuffisance respiratoire chronique grave dont l'état nécessite l'administration d'oxygène pendant une durée quotidienne d'au moins 15 heures, selon des critères limitativement énumérés,



- que la SARL SOS OXYGENE RHONE ALPES ne conteste pas avoir omis de fournir les éléments médicaux exigés par les règlements, et que les premiers juges n'ont pas tiré toutes les conséquences de leurs constatations,



- qu'en effet, l'ensemble des documents doit être produit au jour de la demande d'entente préalable et non postérieurement à celle-ci, et l'objet du litige portant sur le non respect des conditions réglementaires de prise en charge et non sur une contestation d'ordre médical, le Tribunal ne pouvait pallier la carence de la SARL SOS OXYGENE RHONE ALPES par la mise en oeuvre d'une expertise médicale. 



Selon conclusions déposées le 24 avril 2014 et reprises oralement à l'audience, la SARL SOS OXYGENE RHONE ALPES, qui n'a pas formé appel incident, demande la confirmation du jugement entrepris en toutes ses dispositions.



Elle réplique en substance:



- que la circulaire du 01/06/2006 relative au traitement d'oxygénothérapie à long terme rappelle que sa mise en oeuvre intervient souvent avant que la demande d'entente préalable valant prescription ne soit formulée, les patients concernés devant être pris en charge dès que le diagnostic et les indications de l'oxygénothérapie sont posés,



- qu'elle n'a pas à se substituer au médecin prescripteur et que la MSA était libre de demander à ce dernier les éléments qui lui étaient nécessaires pour se prononcer sur les demandes d'entente préalable litigieuses, les docteurs [W] et [N] ayant au demeurant dûment rempli les formulaires et renseigné la case 'déambulation' correspondant au forfait de location hebdomadaire n°2 de la Liste des Produits et Prestations Remboursables,



- que suite aux refus de prise en charge, elle a fait le nécessaire pour communiquer les éléments médicaux souhaités, en l'occurrence la copie de la gazométrie réalisée le 17 mars 2011, un courrier du Professeur [P] du service de pneumologie de l'Hôpital [1] ainsi qu'une attestation du Docteur [W] du 07 mars 2013, et que rien ne justifie le refus de prendre ces éléments en considération au seul prétexte qu'ils auraient été communiqués ou établis postérieurement à la prise en charge, alors même que la nécessité médicale du traitement n'est pas discutée.



En application de l'article 455 du code de procédure civile, il est renvoyé, pour un plus ample exposé des moyens des parties, aux conclusions qu'elles ont soutenues lors de l'audience.







MOTIFS DE LA DECISION



L'article L 165-1 du code de la sécurité sociale dispose que ' le remboursement par l'assurance maladie des dispositifs médicaux à usage individuel, des tissus et cellules issus du corps humain, des produits de santé autres que les médicaments visés à l'article L 162-17 et des prestations de services et d'adaptation associées, est subordonné à leur inscription sur une liste établie après avis d'une commission de la Haute Autorité de santé mentionnée à l'article L 161-37. L'inscription est effectuée soit par la description générique de tout ou partie du produit concerné, soit sous la forme de marque ou de nom commercial. L'inscription sur la liste peut elle-même être subordonnée au respect de spécifications techniques, d'indications thérapeutiques ou diagnostiques et de conditions particulières de prescription et d'utilisation...'.



Il ressort en l'espèce de la LPPR produite aux débats par la MSA Ain-Rhône en ses dispositions relatives aux dispositifs pour traitement de l'insuffisance respiratoire et prestations associées, d'une part, que la prise en charge est assurée après entente préalable et, d'autre part, qu'elle est réservée aux patients atteints d'insuffisance respiratoire chronique grave nécessitant l'administration d'oxygène pendant une durée quotidienne d'au moins 15 heures, pour des pathologies limitativement décrites de manière très détaillée dans ce document.



La SARL SOS OXYGENE RHONE ALPES admet ne pas avoir communiqué à la MSA Ain-Rhône les éléments médicaux de nature à justifier que les soins dispensés à domicile à M. [K] entraient bien dans le cadre du dispositif précité, en même temps que les demandes d'entente préalable valant prescription établies les 21 mars 2011 par le docteur [W], exerçant au sein du CH Gériatrique du [Localité 3] et 21 juin 2012 par le Docteur [N] .



Il est ainsi acquis aux débats que la MSA Ain-Rhône ne disposait pas des informations qui lui étaient indispensables pour exercer la mission qui lui incombe de contrôler le bien fondé des demandes de prise en charge qui lui sont présentées, et ce, alors que l'article R 165-23 du code de la sécurité sociale dispose par ailleurs que son accord est réputé acquis à défaut de réponse dans le délai de 15 jours suivant la réception de la demande d'entente préalable.



Si la Convention nationale du 07 août 2002 organisant notamment les rapports entre les trois caisses nationales de l'Assurance Maladie Obligatoire et le prestataire délivrant les dispositifs concernés prévoit que ce dernier 'doit toujours être en mesure de fournir aux assurés sociaux les produits ou prestations inscrits sur la liste prévue à l'article L 165-1 du code de la sécurité sociale' il ne contient pour autant aucune disposition spécifique autorisant, en cas d'urgence, la mise en oeuvre immédiate du traitement malgré l'absence des justificatifs médicaux afférents. 



Ces éléments médicaux exigés au plan réglementaire pour permettre la prise en charge des prestations visées par l'article L 165- 1 du code de la sécurité sociale doivent être produits au jour de la demande dans les conditions strictement définies par les textes précités, ou à tout le moins dans un délai permettant à la Caisse concernée de se prononcer de manière éclairée dans le temps qui lui est imparti.



Il convient enfin d'observer pour être complet que la circulaire n°29/2006 du 1er juin 2006 évoquée par l'intimée dans ses écritures n'a pas vocation à s'appliquer au cas d'espèce, s'agissant de régler les problèmes de facturation rencontrés par ces professionnels du fait des délais nécessaires pour obtenir l'entente préalable et non ceux afférents à la régularité ou au contenu de celle-ci. 



Il en résulte que les premiers juges, ayant constaté que les éléments médicaux relatifs à la prise en charge des soins dispensés à M. [K] n'avaient pas été communiqués à la MSA Ain-Rhône avec les demandes d'entente préalable datées des 21 mars 2011 et 21 juin 2012, ne pouvaient valablement prendre en considération les pièces fournies tardivement en cours de procédure par la SARL SOS OXYGENE RHONE ALPES pour tenter d'en justifier rétroactivement le bien fondé ; il n'y avait pas lieu, de surcroît, d'ordonner une expertise médicale alors que le litige ne porte pas sur une contestation d'ordre médical, mais concerne uniquement les conditions réglementaires de prise en charge du traitement dont s'agit. 



Il convient en conséquence de réformer la décision déférée et d'admettre le bien fondée la décision de MSA Ain-Rhône refusant la prise en charge des traitements d'oxygénothérapie de M. [K] pour les périodes considérées.





 PAR CES MOTIFS



Statuant publiquement, par arrêt contradictoire et après en avoir délibéré,



Réforme le jugement rendu le 12 novembre 2013 par le Tribunal des affaires de sécurité sociale de Lyon,



Statuant à nouveau,



Confirme le refus de prise en charge par la MSA Ain-Rhône du traitement d'oxygénothérapie de M. [K] pour la période du 21 mars 2011 au 20 mars 2012 et du 21 mars 2012 au 20 mars 2013,



Déboute la SARL SOS OXYGENE RHONE ALPES de toutes ses demandes.









LE GREFFIER LE PRESIDENT







Malika CHINOUNE Christine DEVALETTE