Cour d'Appel · CHAMBRE SOCIALE SECTION B — 12 décembre 2013

COUR D'APPEL DE BORDEAUX



CHAMBRE SOCIALE - SECTION B



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ARRÊT DU : 12 DECEMBRE 2013

gtr

(Rédacteur : Madame Myriam LALOUBERE, Conseiller)



SÉCURITÉ SOCIALE



N° de rôle : 12/06753





















CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DE LA GIRONDE



c/

[1]













Nature de la décision : AU FOND







Notifié par LRAR le :



LRAR non parvenue pour adresse actuelle inconnue à :



La possibilité reste ouverte à la partie intéressée de procéder par voie de signification (acte d'huissier).



Certifié par le Greffier en Chef,



Grosse délivrée le :



à :

Décision déférée à la Cour : jugement rendu le 09 novembre 2012 (R.G. n°2009/2845) par le Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale de GIRONDE, , suivant déclaration d'appel du 30 novembre 2012,







APPELANTE :



CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DE LA GIRONDE, agissant en la personne de son représentant légal domicilié en cette qualité audit siège social

[Adresse 2]



représentée par Madame [V] [O], membre de la Caisse munie d'un pouvoir régulier





INTIMÉE :



CLINIQUE SAINTE ANNE, prise en la personne de son représentant légal domicilié en cette qualité au siège social,

[Adresse 1]



représentée par Maître Jonathan QUADERI loco Me Isabelle LUCAS-BALOUP, avocats au barreau de PARIS,







COMPOSITION DE LA COUR :



En application des dispositions de l'article 945-1 du Code de Procédure Civile, l'affaire a été débattue le 30 octobre 2013, en audience publique, devant Madame Myriam LALOUBERE, Conseiller chargé d'instruire l'affaire, qui a entendu les plaidoiries, les avocats ne s'y étant pas opposés,



Ce magistrat a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la Cour, composée de :

Madame Myriam LALOUBERE, Conseiller faisant fonction de Président,

Monsieur Benoît MORNET, Conseiller,

Madame Catherine MAILHES, Conseiller,

qui en ont délibéré.



Greffier lors des débats : Madame Florence CHANVRIT, adjoint administratif faisant fonction de greffier



ARRÊT :



- contradictoire

- prononcé publiquement par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la Cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues à l'article 450 alinéa 2 du Code de Procédure Civile.





RAPPEL DES FAITS ET DE LA PROCEDURE 



La Clinique Sainte- Anne ( la CLINIQUE) a fait l'objet d'un contrôle sur site du 17 au 27 novembre 2008 par l'agence régionale d'hospitalisation d'Aquitaine à la suite duquel la Caisse Primaire d'Assurance Maladie de la GIRONDE (la CAISSE) lui a notifié, le 21 juillet 2009 un indu pour la somme de 13.997,93€ correspondant à des anomalies relevées sur la facturation de forfaits GHS (Groupe Homogène de Séjour) pour des actes de chirurgie dermatologique réalisés au cours de l'année 2007; une mise en demeure a été adressée à la CLINIQUE le 23 juillet 2010 pour un montant majoré de 15.397,72€.



Par courrier reçu le 29 décembre 2009, la CLINIQUE a saisi le Tribunal des Affaires Sociales de la GIRONDE d'un recours contre la décision rendue le 17 novembre 2009 par la Commission de Recours Amiable de la CAISSE qui a maintenu d'indu contesté.



 Par décision en date du 9 novembre 2012, le Tribunal des Affaires Sociales de la GIRONDE a

- annulé la notification d'indu adressée par la CAISSE à la CLINIQUE le 21 juillet 2009, la mise en demeure du 19 septembre 2009 et la décision de la Commission de recours Amiable du 17 novembre 2009,

- condamné la CAISSE à payer à la CLINIQUE la somme de 1000€ au titre de l'article 700 du code de procédure civile.



Le 5 décembre 2012, la CAISSE a interjeté appel de cette décision 



Par conclusions déposées le 18 octobre 2013, développées oralement et auxquelles il est expressément fait référence, la CAISSE demande la réformation de la décision entreprise.

Elle demande à la Cour de confirmer dans tous ses termes, motifs et conséquences la décision de la Commission de recours Amiable du 5 octobre 2010 et de condamner la Clinique Sainte Anne au paiement de la somme de 15.397,72€ au titre de l'indu, outre 1000€ au titre de l'article 700 du code de procédure civile.



Par conclusions déposées le 30 octobre 2013 développées oralement et auxquelles il est expressément fait référence, la CLINIQUE demande la confirmation du jugement entrepris en ce qu'il a considéré que le rapport de contrôle T2A ne comporte que des généralités et qu'il ne suffit pas à rapporter la preuve que les actes litigieux ne justifiaient pas la facturation du forfait tarifaire retenu par la CAISSE aux termes du contrôle, sollicitant en conséquence la confirmation de l'annulation des mesures de recouvrement d'indus en litige.

A titre subsidiaire, et en cas d'évocation, la CLINIQUE demande à la Cour de

- juger non valides les opérations de contrôle et/ou de vérification, la procédure et le rapport y afférent, supports des notifications d'indus et mise en demeure des 21 juillet et 19 septembre 2010 querellées, en particulier en ce que ce dernier document n'est pas suffisamment précis et circonstancié, les dispositions de l'article R 162-42-10 du code de sécurité sociale, dans leur rédaction applicable aux faits de l'espèce, n'ont pas été respectées, et qu'ont été méconnus les principes du contradictoire, de neutralité et d'objectivité du contrôle, de sécurité juridique, outre les droits de l'établissement contrôlé et garanties de défense qu'il en tenait pour les sauvegarder

- incidemment, dire et juger que la CAISSE a contrevenu aux obligations légales et réglementaires qui pèsent sur elle, notamment issues de l'article R 133-9-1 du code de la sécurité sociale, en ne motivant pas suffisamment et de manière circonstanciée séjour par séjour, ces mesures de recouvrement d'indus, méconnaissant ainsi le principe du contradictoire et celui de sauvegarde des garanties et droits de la défense, ne mettant pas à même le prétendu débiteur de connaître la nature, la cause et l'étendue de son obligation

- dire et juger irrégulières, car visant au recouvrement des sommes afférentes à certains séjours hospitaliers, prétendument indûment remboursés par d'autres caisses, les notifications d'indus, mise en demeure et décision de la commission de recours amiable de la CAISSE des 21 juillet, 19 septembre et novembre 2009 par ailleurs entachées d'incompétence de ce chef

- déclarer sur le fond que la CAISSE ne rapporte pas la preuve de l'obligation de reversement qu'elle fait peser sur l'intimée, pas plus que les sommes dont elle réclame le paiement lui sont dues, ni ne fournit les pièces justificatives de l'indu, en particulier quant à la nature et au montant de chacun des 37 séjours hospitaliers visés par les notifications ou du fait que leur facturation ait été contrôlée et remise en cause

- en conséquence, dire et juger nulles et de nul effet les notification de payer et mise en demeure des 21 juillet et 19 septembre 2009,

- par extension, annuler la décision explicite subséquente de la commission de recours amiable dudit organisme et déclarer non fondée l'action en répétition d'indus entreprise à l'encontre de la CLINIQUE par la CAISSE

- décharger la CLINIQUE de la somme qui lui est réclamée pour un total majoré de 15.397,72€ et débouter la CAISSE de son appel.

A titre infiniment subsidiaire, la CLINIQUE demande à la Cour de

- juger erronée la remise en cause par la CAISSE des GHS facturés par elle au titre de l'année 2007

- en conséquence, juger nulles et de nul effet les notification de payer et mise en demeure des 21 juillet et 19 septembre 2009,

- par extension, annuler la décision explicite subséquente de la commission de recours amiable dudit organisme et déclarer non fondée l'action en répétition d'indus entreprise à l'encontre de la CLINIQUE par la CAISSE

- décharger la CLINIQUE de la somme qui lui est réclamée pour un total majoré de 15.397,72€ et débouter la CAISSE de son appel.

En tout état de cause, elle demande la confirmation du jugement querellé, le débouté de la CAISSE de toutes ses demandes et sa condamnation à lui payer la somme de 3000€ HT en application de l'article 700 du code de procédure civile. 







MOTIVATION





* Sur la demande principale.



Selon les dispositions de l'article 5,I, 10 de l'arrêté ministériel du 5 mars 2006 relatif à la classification et à la prise en charge des prestations d'hospitalisation pour les activités de médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie et pris en application de l'article L 162-22-6 du code de sécurité sociale, lorsqu'un patient est pris en charge moins d'une journée par un établissement de santé, un groupe homogène de séjour (GHS) ne peut être facturé que dans les cas où sont réalisés des actes qui répondent aux conditions qu'il fixe, la prise en charge du patient donnant lieu, à défaut de l'une de ces conditions, à facturation de consultations ou actes mentionnés à l'article L 162-26 du même code.



En l'espèce, la CAISSE a refusé de verser des GHS correspondant à des actes de petite chirurgie dermatologique au motif que lesdits actes ne justifiaient pas d'une prise en charge en hospitalisation ambulatoire





* Sur la charge de la preuve



Au-delà du principe essentiel de motivation des décisions administratives, l'article 25 de la loi du 12 avril 2000 relative aux droits des citoyens dans leurs relations avec les administrations indique que les décisions des organismes de sécurité sociale et de mutualité sociale agricole de salariés ou de non salariés ordonnant le reversement des prestations sociales indûment perçues sont motivées.

Cette obligation est expressément reprise à l'article R 133-9-1 du code de la sécurité sociale qui prévoit que la notification de payer prévue à l'article L 133-4 est envoyée par le directeur de l'organisme d'assurance maladie au professionnel ou à l'établissement par lettre recommandée avec demande d'avis de réception.

Cette lettre précise la cause, la nature et le montant des sommes réclamées et la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement ....... l'intéressé peut présenter des observations écrites à l'organisme d'assurance maladie.

En cas de désaccord avec les observations de l'intéressé et en l'absence de paiement dans le délai imparti, le directeur de l'organisme lui adresse par lettre recommandée avec demande d'avis de réception la lettre de mise en demeure prévue à l'article L 133-4. Cette mise en demeure comporte la cause, la nature et le montant des sommes réclamées, la date du ou des versements indus donnant lieu à un recouvrement, le motif qui, le cas échéant, a conduit à rejeter totalement ou partiellement les observations présentées....



D'autre part, aux termes de l'article 1315 du code civil, il appartient à celui qui réclame l'exécution d'une obligation de la prouver. 



 De l'analyse de ces textes, il ne saurait être contesté que l'organisme de sécurité sociale qui réclame une somme (indu) au professionnel de santé doit motiver sa réclamation (cause, nature et montant de la somme réclamée) avec les raisons précises qui l'ont conduit à ne pas fait droit aux observations.

Ainsi, s'agissant de la réclamation d'un indu résultant d'une facturation de GHS, il appartient à la CAISSE de faire ressortir par les pièces versées aux débats que les conditions de la facturation d'un forfait GHS ne sont pas remplies dans les dossiers qu'elle a retenus, notamment par le non-respect d'une des trois conditions cumulatives posées par l'article L 162-22-6 du code de la sécurité sociale.

Ensuite, sans renverser la charge de la preuve, l'établissement de soins discute les éléments de fait et de preuve en indiquant au juge les raisons pour lesquelles selon lui il pouvait facturer un forfait GHS sous le bénéfice de l'article précité.



La Cour cependant estime dans le dossier spécifique qui lui est soumis, avoir les éléments suffisants pour déterminer, si les actes litigieux, dont la réalité n'est pas contestée, ont été justement facturés par la CLINIQUE.









* Sur la facturation des séjours incriminés.



Le dossier soumis à la Cour se situe dans le contexte de la mise en place de la tarification à l'activité (T2A) intervenue en mars 2005 dans les établissements privés à but lucratif pour leur activité de médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie, la mise en place de cette nouvelle tarification à l'activité laisse cependant subsister les dispositions de la loi hospitalière du 31 juillet 1991 ainsi que les règles de nomenclature, notamment la nomenclature générale des actes professionnels (NGAP) et la classification commune des actes médicaux (CCAM).

La règle de la T2A est la suivante: à un séjour correspond, un forfait de séjour et de soins appelé Groupe Homogène de Séjour (GHS) et un tarif.

Le financement de la T2A reposant sur une déclaration d'activité de l'établissement, le contrôle de la CAISSE consiste à s'assurer que la prestation facturée a bien été réalisée et correctement facturée.



En l'espèce, il est question de la facturation de forfaits GHS (Groupe Homogène de Séjour) par la CLINIQUE sur des patients pris en charge moins d'une journée, pour des actes de petite chirurgie dermatologique. 

Selon les dispositions de l'article 5, 10° de l'arrêté du 5 mars 2006 relatif à la classification et à la prise en charge des prestations d'hospitalisation pour les activités de médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie et pris en application de l'article L 162-22-6 du code de sécurité sociale, lorsque le patient est pris en charge moins d'une journée, à l'exception du cas où il est pris en charge dans un service d'urgence, un groupe homogène de séjour (GHS) ne peut être facturé que dans les cas où sont réalisés des actes qui nécessitent

- une admission dans une structure d'hospitalisation individualisée mentionnée à l'article

D 6124-301 du code de la santé publique disposant de moyens en locaux, en matériel et en personnel, notamment des équipements adaptés pour répondre aux risques potentiels des actes réalisés

- un environnement respectant les conditions de fonctionnement relatives à la pratique de l'anesthésie ou la prise en charge par une équipe paramédicale et médicale dont la coordination est assurée par un médecin

- l'utilisation d'un lit ou d'une place pour une durée nécessaire à la réalisation de l'acte ou justifiée par l'état de santé du patient

et que lorsqu'une de ces conditions n'est pas remplie, la prise en charge du patient donne lieu à facturation de consultations ou actes mentionnés à l'article L 162-26 du code de la sécurité sociale ou réalisés en médecine de ville.



Dans les cas qui lui sont soumis, la Cour note tout d'abord que la CAISSE ne conteste pas la réalité des actes pratiqués à la CLINIQUE ni leur cotation mais la justification d'un séjour compte tenu de la nature de l'acte, les actes en cause étant couramment effectués par les dermatologues à leur cabinet .

Les contrôleurs de la CAISSE, après étude des séjours hospitaliers litigieux, ont noté que dans les tous les dossiers, s'il existait un compte rendu opératoire, manquaient des informations relatives à la prise en charge au cours de l'hospitalisation (état médical des patients, surveillance infirmière et soins reçus au cours du séjour témoignant de l'utilisation d'un lit); pour elle, dans tous ces séjours, aucun élément ne témoigne d'une prise en charge de type hospitalier qui pourrait être due à la lourdeur de l'acte et/ou à l'état de santé du patient.

A ce propos, la CAISSE rappelle les pièces que doit contenir un dossier médical d'hospitalisation au vu de l'article R 1112-2 du code de la santé publique, les conditions de l'hospitalisation à temps partiel au vu des décrets du 2 octobre 1992 ainsi que les conditions dans lesquelles se déroule le contrôle, strictement encadré par le guide du contrôle externe régional.

Dés lors, pour la CAISSE, les conditions de la facturation d'un GHS, c'est à dire d'un forfait d'hospitalisation, à l'occasion de la réalisation de ces actes, n'étaient pas remplies, les éléments médicaux figurant dans les dossiers correspondants des patients ne le justifiant pas.



Au vu de ces éléments, la Cour estime, sans renverser la charge de la preuve qu'il appartient maintenant à la CLINIQUE de lui donner à son tour les éléments permettant d'apprécier le bien fondé de sa facturation c'est à dire d'expliquer pourquoi selon elle, les actes facturés en GHS pouvaient bien, sachant que pour la Cour, la facturation d'un GHS ne peut s'appuyer ni sur la standardisation de la prise en charge hautement spécialisée, ni sur le seul environnement opératoire, mais sur la nécessité médicale de la prise en charge du patient dans une unité d'hospitalisation telle que définie par les dispositions de l'article 5, 10° de l'arrêté du 5 mars 2006 précité.



La CLINIQUE soutient qu'aucun texte ne statue sur la faisabilité ou non d'un acte en chirurgie ambulatoire et que cette décision dépend du praticien en fonction du patient et de l'acte à réaliser.

En conséquence, elle estime qu'elle pouvait tout à fait facturer les GHS litigieux.



Au regard de ce qui précède, la réalité de la prise en charge des patients, pour des affections de l'oeil, toujours délicates, la Cour estime qu'il ne découlait pas l'absence de certaines pièces dans les dossiers litigieux ( à considérer que cette absence soit acquise, ce qui n'est d'ailleurs pas démontré par la CAISSE) une impossibilité pour la CAISSE de vérifier la pertinence du choix de réaliser ces actes sensibles dans un environnement hospitalier d'hygiène et de sécurité sanitaire.



Aux termes de cette analyse, la Cour considère donc, comme les premiers juges, que la CAISSE ne rapporte pas la preuve de ce que la CLINIQUE a facturé indûment des GHS dans les dossiers litigieux et confirme ainsi la décision entreprise.





Il n'y a donc pas lieu à se pencher sur le moyen subsidiaire de la CLINIQUE tiré de la non validité des opérations de contrôle et/ou de vérification, de la procédure et du rapport y afférent.





* Sur les autres demandes



L'équité et les circonstances de la cause ne commandent pas de faire une nouvelle application de l'article 700 du code de procédure civile au bénéfice de la CLINIQUE.

















PAR CES MOTIFS

LA COUR



CONFIRME le jugement déféré en toutes ses dispositions.



Y ajoutant, 



DEBOUTE la Clinique Sainte-Anne de sa demande au titre de l'article 700 du code de procédure civile.



Signé par Madame Myriam LALOUBERE, Conseillère, faisant fonction de Présidente, et par Gwenaël TRIDON DE REY, greffier, auquel la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire. 



G. TRIDON DE REY, Myriam LALOUBERE,