Cour d'Appel · Chambre sociale — 20 décembre 2012

CP/SH



Numéro 5172/12





COUR D'APPEL DE [Localité 9]

 

Chambre sociale 







ARRÊT DU 20/12/2012 







Dossier : 11/00646 





Nature affaire :



Demande d'annulation d'une mise en demeure ou d'une contrainte















Affaire :



SAS POLYCLINIQUE DE [Localité 8]





C/



MONSIEUR LE DIRECTEUR DE LA CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DE [Localité 9]







 









































RÉPUBLIQUE FRANÇAISE



AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS











A R R Ê T



Prononcé publiquement par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la Cour le 20 Décembre 2012, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l'article 450 du Code de Procédure Civile.







* * * * * 







APRES DÉBATS



à l'audience publique tenue le 29 Octobre 2012, devant :



Madame PAGE, magistrat chargé du rapport,



assistée de Madame HAUGUEL, Greffière.







Monsieur CHELLE, en application des articles 786 et 910 du Code de Procédure Civile et à défaut d'opposition a tenu l'audience pour entendre les plaidoiries, en présence de Madame PAGE et en a rendu compte à la Cour composée de :



Monsieur CHELLE, Président

Madame PAGE, Conseiller

Monsieur GAUTHIER, Conseiller





qui en ont délibéré conformément à la loi.





























dans l'affaire opposant :









APPELANTE :



SAS POLYCLINIQUE DE [Localité 8] prise en la personne de son Président en exercice

[Adresse 1]

[Adresse 1]





Représentée par Maître QUADERI, avocat au barreau de PARIS









INTIMÉE :



MONSIEUR LE DIRECTEUR DE LA CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DE [Localité 9]

Service du Contentieux

[Adresse 2]

[Adresse 2]





En la personne de Madame [M], responsable adjointe affaires juridiques, munie d'un pouvoir régulier















sur appel de la décision 

en date du 17 JANVIER 2011

rendue par le TRIBUNAL DES AFFAIRES DE SÉCURITÉ SOCIALE DE PAU









































FAITS PROCÉDURE : 



Du 8 au 17 octobre 2007, l'agence régionale d'hospitalisation a fait procéder à un contrôle de la POLYCLINIQUE DE [Localité 8] sur son activité des trois derniers trimestres de l'année 2006 au regard de la tarification à l'activité (T2A).



Le contrôle de l'activité de la POLYCLINIQUE DE [Localité 8] a porté sur les données du programme de médicalisation du système d'information (PMSI) en médecine chirurgie obstétrique et odontologie en hospitalisation à temps partiel sur 3 groupes homogènes de malades ou GHM classifiés 24M24Z, 24C48Z et 24C04Z dont la rémunération des séjours correspondants sont codés à l'arrêté de classification du 5 mars 2006 complété par celui du 5 août 2006 :



GHM 24M24Z GHS 8286 prise en charge prénatale monitoring de fin de grossesse 

GHM 24C04Z GHS 8003 chirurgie ophtalmologique angiographie du segment postérieur de l''il 

GHM 24C48Z GHS 8047 exérèse de lésions cutanées



A l'issue du contrôle, par lettre du 26 mars 2008, la CPAM [Localité 9] a notifié à la POLYCLINIQUE DE [Localité 8] un indu d'un montant de 63.368,16 €.



Par courrier du 18 avril 2008, la POLYCLINIQUE DE [Localité 8] a présenté ses observations auprès de l'organisme social auxquelles ce dernier a répondu.



Par courrier en date du 6 juin 2008, la CPAM [Localité 9] a adressé une mise en demeure à la POLYCLINIQUE DE [Localité 8] au titre d'un indu de 69.704.97 € représentant le montant des facturations non prises en charge pour 211 dossiers en ce compris la majoration de 10 %.



Le 20 octobre 2008, la commission de recours amiable de la CPAM [Localité 9] a confirmé l'indu dans son principe et dans son montant.



Par lettre recommandée avec accusé réception en date du 29 décembre 2008, la POLYCLINIQUE DE [Localité 8] a saisi le tribunal des affaires de sécurité sociale de PAU d'un recours à l'encontre de cette décision et a demandé au tribunal d'annuler la notification de l'indu, la mise en demeure et la décision de la commission de recours amiable et de condamner la CPAM [Localité 9] au paiement de l'article 700 du Code de Procédure Civile.



Par jugement du 17 janvier 2011, le Tribunal des affaires de sécurité sociale de PAU a déclaré le recours recevable, il a débouté la POLYCLINIQUE DE [Localité 8] de l'ensemble de ses prétentions et l'a condamnée à rembourser à la CPAM [Localité 9] la somme de 63.368,16 € outre la majoration de 10 % soit la somme de 69.704.97 € avec les intérêts au taux légal à compter de la mise en demeure du 6 juin 2008.



 La POLYCLINIQUE DE [Localité 8] a interjeté appel de ce jugement le 23 février 2011 dans des conditions de forme et de délais qui ne sont pas discutées.



Les parties ont comparu la POLYCLINIQUE DE [Localité 8] par représentation de son conseil, la CPAM de [Localité 9] était représentée par Madame [M] suivant pouvoir du 6 avril 2012.





PRÉTENTIONS ET MOYENS DES PARTIES :



Par conclusions développées à l'audience, la POLYCLINIQUE DE [Localité 8] demande à la Cour de déclarer l'appel recevable, d'infirmer le jugement,





Vu les articles 1315 et 1984 du code civil et l'article 9 du code de procédure civile, les lois du 11 juillet 1979 et 12 avril 2000,



Vu les articles L. 133-4, L. 115-3, R. 133-9-1, L. 162-22-18 et R. 162-42-8 et suivants du code la sécurité sociale, l'arrêté du 5 mars 2006 et le guide du contrôle externe régional,



A titre principal :



dire et juger irréguliers, le contrôle support des actes querellés, la notification, la mise en demeure, la décision de la commission de recours amiable,

déclarer dénuée de fondement l'action en répétition de l'indu,

la décharger des sommes réclamées



Subsidiairement :



dire et juger que l'intimée n'ayant pas motivé les actes qu'elle a adressés à l'appelante en méconnaissance des obligations légales et réglementaires et son refus de prise en charge, patient par patient, dossier par dossier,

 déclarer nulles et de nul effet la notification de payer un indu, la mise en demeure et la décision de la commission de recours amiable 

dire que la CPAM ne rapporte pas la preuve séjour par séjour de la nature et du montant de chacun des indus réclamés en méconnaissance de l'article 1315 du code civil,

la décharger des sommes réclamées,



A titre infiniment subsidiaire :



dire et juger irrégulières les notifications de répétition d'indus visant au recouvrement de sommes remboursées par d'autres caisses,

dire et juger que les actes chirurgicaux de dermatologie, d'ophtalmologie ainsi que les monitoring de fin de grossesse dans sa structure d'anesthésie ou de chirurgie ambulatoire justifiaient le paiement des tarifs appliqués par elle correspondant aux GHS 8003, 8047 et 8286 en contrepartie de l'environnement hospitalier nécessaire mis à la disposition du patient pour chaque prise en charge litigieuse,

annuler, en conséquence, la notification de payer un indu, la mise en demeure subséquente, la décision de rejet de la commission de recours amiable;



En tout état de cause,



- Infirmer le jugement et condamner la CPAM [Localité 9] à lui verser une somme de 3.000 € H.T. par application des dispositions de l'article 700 du code de procédure civile.





La POLYCLINIQUE DE [Localité 8] par son représentant fait valoir :



Sur l'obligation de motivation



Que ni la notification de l'indu, ni la mise en demeure, ni la décision de recours amiable ne sont motivées pour ne contenir aucun commentaire sur les dossiers justifiant des motifs médicaux d'une simple prise en charge du patient en soins externes puisqu'il est simplement renvoyé au contrôle sur site sur une demi page non signée pour plus de 300 séjours contrôlés, que le tableau annexé se contente de renvoyer aux "conditions de facturation de l'arrêté du 5 mars 2006 non remplies. Article 5-10° ( prise en charge de moins d'une journée) sur la nature de l'acte contesté"



Sur les irrégularités de la procédure de contrôle 



Que l'obligation d'information n'a pas été remplie dans la mesure où la lettre de l'ARH ne comportait pas l'ensemble des mentions expressément prévues à l'article R 162-42-10 du code de la sécurité sociale, qu'elle a été privée du pouvoir de préparer les pièces demandées, de présenter des observations.







 Qu'elle n'a pas été destinataire du rapport de contrôle dans son entier, que la fiche conclusion n'est pas motivée, qu'elle n'est pas signée conformément à l'article 162-42-10, puisqu'aucun auteur n'est susceptible d'être identifié, 

Que les médecins conseils ont outrepassé leur pouvoir en examinant des séjours non visés par l'information.

 Que d'autre part, aucune information n'a été donnée à la clinique quant à la possibilité dont elle disposait de pouvoir contester les conclusions en sollicitant une expertise auprès de l'ATIH, qu'il n'y a pas eu de concertation et établissement contradictoire de fiches de désaccord.



Sur le fond



 Qu'il appartient à la CPAM [Localité 9] qui réclame l'indu de démontrer par application de l'article 1315 du code civil que les séjours critiqués relevaient de soins externes.

 Que les actes de dermatologie relèvent de la définition de l'article D 6124-301 du code de la santé publique qui n'a pas été modifié, consistant principalement en des exérèses de lésions cutanées nécessitant un secteur opératoire sécurisé, aseptisé et du personnel paramédical et des box pour le repos des patients à raison des risques liés à l'anesthésie.

Que d'ailleurs, antérieurement à l'application de la T2A, ces actes d'exérèse de naevi cellulaires ou de tumeurs cutanées malignes faisaient l'objet du versement d'un forfait afférent aux frais de sécurité et d'environnement (FE) par application des dispositions de l'arrêté du 23 avril 2001 et elle a respecté la nouvelle définition prescrite par l'article 5-10 de l'arrêté du 5 mars 2006 et la circulaire du 31 août 2006 pour des actes contrôlés au cours de l'année 2006.



 Que s'agissant des actes de chirurgie ophtalmologiques, l'angiographie du segment postérieur de l''il ne peut pas être réalisé selon un mode externe à raison des complications allergiques liées à l'injection d'un produit de contraste, les patients ont été adressés par des médecins de ville qui ne pouvaient réaliser ces actes dans leur cabinet.



 Que s'agissant des monitoring de fin de grossesse relevant de la définition de l'article D 6124-301 du code de la santé publique qui n'a pas été modifié, il n'existe aucune alternative en cabinet libéral, ils ont été effectués à dessein dans la structure de chirurgie ambulatoire car ces examens consécutifs aux inquiétudes des parturientes en fin de grossesse peuvent impliquer un déclenchement de l'accouchement pendant l'examen voire une décision de césarienne et que la référence à la circulaire du 31 août 2006 qui n'a aucune valeur réglementaire est inopposable et postérieure aux actes critiqués.



 Que pour l'ensemble des actes, la définition de la chirurgie ambulatoire n'a pas été modifiée.





*******



Par conclusions développées à l'audience, la CPAM [Localité 9] demande à la Cour de confirmer le jugement, de condamner la POLYCLINIQUE DE [Localité 8] à payer la somme de 2.000 € par application de l'article 700 du code de procédure civile.



La CPAM [Localité 9] fait valoir :



Sur l'obligation de motivation



Que les demandes de reversement, notification de l'indu et mise en demeure ont été effectuées conformément aux dispositions de l'article R 133-9-1 du code de la sécurité sociale car il était annexé un tableau des anomalies, que la clinique a donc eu une parfaite connaissance des fautes reprochées par les médecins-conseils à la lecture du rapport de contrôle.





Sur les irrégularités de la procédure de contrôle 



Que la POLYCLINIQUE DE [Localité 8] a été dûment informée des activités et de la période contrôlée, des documents à fournir et des modalités du contrôle par courriers des 9 et 13 août 2007.

Que le contrôle sur site s'est déroulé du 8 au 17 octobre 2007 en présence du médecin DIM, permettant de confronter les avis respectifs sur les dossiers individuels des patients et qu'en l'absence de tout élément médical au dossier justifiant une hospitalisation, la facturation de l'acte n'était pas médicalement justifiée, que les parties ont formalisé des fiches d'accord ou de désaccord pour chaque dossier qui ont été remises au médecin DIM et un exemplaire du rapport a été remis au directeur de la clinique. A l'issue du contrôle, les résultats ont été synthétisés et présentés au responsable de la clinique puis envoyés en recommandé le 22 octobre 2007, à la suite de quoi la polyclinique de [Localité 8] a consigné ses observations dans une fiche conclusive du 29 octobre 2007 confirmant son désaccord sur 259 dossiers.

Que le tableau récapitulatif joint à la notification est le reflet des fiches de désaccord signées par le médecin DIM, il mentionne pour chaque patient concerné le motif de l'indu, sa nature, son montant et la date de son versement et renvoie aux résultats du contrôle envoyés sous forme de rapport en recommandé avec accusé de réception, qu'elle ne peut pas soutenir ignorer les motifs du rejet de sa tarification, que la mise en demeure, la notification de l'indu et la décision de recours amiable sont motivées.



 Sur le fond



Que la facturation d'un GHS résulte de prestations équivalant par leur nature, leur complexité et la surveillance médicale qu'elles requièrent à des prestations habituellement effectuées dans le cadre d'une hospitalisation à temps complet et qu'il appartient à la POLYCLINIQUE DE [Localité 8] de justifier médicalement la nécessité de ces prestations et de leur réalité, qu'en réalité, les contrôleurs ont constaté que les dossiers consultés ne contenaient pas dans le dossier médical ou infirmier les éléments de nature à justifier de la réalité ou de la nécessité d'une hospitalisation. 

Que la référence à la réglementation antérieure à la mise en place de la tarification à l'activité n'est pas recevable, que le 10ème de l'article 5 de l'arrêté du 5 mars 2006 impose trois conditions cumulatives nécessaires à la facturation d'un GHS, une admission dans une structure d'hospitalisation individualisée, un environnement respectant les conditions relatives à la pratique de l'anesthésie ou la prise en charge par une équipe paramédicale et médicale dont la coordination est assurée par un médecin et l'utilisation d'un lit, que lorsqu'une de ces conditions n'est pas remplie la prise en charge du patient donne lieu à facturation des actes réalisés en médecine de ville, qu'en l'espèce, la facturation des séjours n'était pas justifiée soit par la nature des actes concernés, soit par l'état du patient, soit par leur prise en charge.

 Que les médecins contrôleurs, après examen du dossier médical du patient, ont estimé que la situation clinique observée dans le dossier relevait des soins externes ne pouvant donner lieu à la facturation d'un GHS, que l'environnement sécuritaire allégué ne pouvait être retenu dans la mesure où seule la nécessite médicale de la prise en charge pouvait être justifiée par des éléments intrinsèques du dossier qui faisaient défaut et qu'aucun référentiel de la haute autorité de santé, ni de la société française d'ophtalmologie n'indique que ces actes doivent être pratiqués dans une unité d'anesthésie chirurgie ambulatoire, que s'il y a nécessité de repos pots-anesthésie, les mentions doivent figurer au dossier (R1112-2 et -3 du code de la santé publique) et qu'il manquait des mentions aux dossiers en litige, les autres ont été acceptés, de même pour les lésions cutanées sauf cas particulier lié à l'état du patient qui doit être mentionné, cette chirurgie ne relève pas d'une prise en charge en hôpital de jour, qu'en l'espèce, la facturation des actes justifiée par l'état du patient a été acceptée.

Qu'en ce qui concerne les monitoring, la circulaire du 31 août 2006 ne vient que préciser l'arrêté du 5 mars 2006 qui lui est opposable, que l'acte ne saurait être justifié au regard des inquiétudes des parturientes en fin de grossesse et que la qualité de prise en charge de l'établissement de soins ne lui permet pas de s'exonérer des règles de tarification.











- Sur le montant de sa créance, elle précise qu'elle a appliqué la Classification Commune des Actes Médicaux ou CCAM pour calculer le montant qui aurait dû être facturé.



La Cour se réfère expressément aux conclusions visées plus haut pour l'exposé des moyens de fait et de droit.



MOTIFS DE LA DÉCISION :



Sur la procédure de contrôle prévue par le guide du contrôle externe régional



La CPAM [Localité 9] produit à l'audience et réintéré en délibéré, les mandats de délégation réguliers délivrés par la CPAM de [Localité 5] le 20 février 2008, par la CPAM des [Localité 4] du 21 février 2008, par la CPAM des [Localité 6] du 20 février 2008 ([Localité 7]), par la CPAM de l'[Localité 3] du 6 mars 2008, par la CPAM des [Localité 11] du 21 février 2008.

L'article L.133-4 du code de la sécurité sociale précise qu'en cas d'inobservation des règles de tarification ou de facturation, «l'organisme de prise en charge recouvre l'indu correspondant...'» En l'espèce, l'organisme de prise en charge est la CPAM de [Localité 9], cette dernière avait donc qualité pour recouvrer les indus pour le compte des autres caisses.



Sur le défaut d'information



L'article R.162-42-10 indique que : «l'agence régionale de l'hospitalisation informe l'établissement de santé de l'engagement du contrôle réalisé en application de l'article L.162- 22-18 par tout moyen permettant de déterminer la date de réception. Elle précise les activités, prestations ou ensemble de séjours ainsi que la période sur laquelle porte le contrôle, le nom et la qualité des personnes chargées du contrôle et de la date à laquelle il commence».

L'Agence Régionale d'Hospitalisation a informé le directeur qu'elle allait faire procéder au contrôle de la POLYCLINIQUE DE [Localité 8] sur son activité par lettre du 9 août 2007 par des médecins conseils des trois principaux régimes d'assurances maladie et par lettre du 13 août 2007, elle l'a informée que le contrôle allait porter sur les activités ciblées sur 3 groupes homogènes de malades ou GHM classifiés 24M24Z, 24C48Z et 24C04Z sur les trois derniers trimestres de l'année 2006, il y est précisé que «le contrôle sur site sera réalisé par les médecins contrôleurs à une date qu'ils détermineront avec vous'» et la méthodologie détaillée du contrôle.

La POLYCLINIQUE DE [Localité 8] ne peut donc pas arguer du défaut d'information, elle ne peut méconnaître le nom des trois médecins conseils des trois principaux régimes d'assurances maladie qui figurent sur le rapport de contrôle, par ailleurs, le non respect des prescriptions de l'article R162-42-10 n'est sanctionné par aucun texte, le grief sera rejeté. 



Par ailleurs, La POLYCLINIQUE DE [Localité 8] ne saurait soutenir qu'aucune information n'a été donnée à la clinique quant à la possibilité dont elle disposait de pouvoir contester les conclusions en sollicitant une expertise auprès de l'ATIH puisque à l'issue de la procédure de contrôle par les médecins conseils, le dossier est soumis au contrôle de l'UCR qui seule, a la possibilité de faire une demande d'avis d'expert auprès de l'ATHI.

Enfin, La POLYCLINIQUE DE [Localité 8] ne peut soutenir que les médecins conseils ont outrepassé leur pouvoirs en examinant des séjours non visés par l'information ce qu'elle ne démontre pas et les fiches récapitulatives des dossiers litigieux ne font mention que des trois GHS 8286, 8003 et 8047 concernés par le contrôle, l'argument sera rejeté.



Sur la régularité de la procédure de contrôle



Le contrôle de l'activité de la POLYCLINIQUE DE [Localité 8] a porté sur les données du programme de médicalisation du système d'information (PMSI) en médecine chirurgie obstétrique et odontologie en hospitalisation à temps partiel sur 3 groupes homogènes de malades ou GHM classifiés 24M24Z, 24C48Z et 24C04Z dont la rémunération des séjours correspondants sont codés à l'arrêté de classification du 3 mars 2006 complété par celui du 5 août 2006.



Le contrôle sur pièces et sur place a consisté à rapprocher dans les établissements, les informations du dossier médical avec le résumé standardisé de sortie établi par la clinique qui ne peut être sorti de l'établissement et dont le fichier informatique fourni par le médecin DIM doit être détruit à la fin du contrôle conformément aux prescriptions du guide du contrôle externe régional et la facture correspondante et ce, en concertation avec le représentant de la clinique, dossier par dossier, il appartenait au médecin DIM et à ceux concernés par les actes litigieux de justifier des motifs et conditions de prise en charge pour avaliser la facturation, les médecins contrôleurs n'étant pas habilités à aller au-delà des pouvoirs conférés par le guide du contrôle externe régional. 



Les observations des médecins contrôleurs pour les trois groupes homogènes de séjour (GHM) ont été consignées dans les conclusions du rapport produit au dossier qui fait l'objet du bordereau du 17 octobre 2007 où les trois noms des médecins conseils figurent ainsi que leur signature, il est également signé du médecin DIM et du directeur de la clinique, il y est noté :



- au titre des observations de l'établissement, confers feuille d'observations en annexe, 

- que l'étude des dossiers s'est achevée le 10 et la concertation le 17, que la concertation a bien eu lieu ainsi qu'il résulte du bordereau signé sans réserve sur la forme le 17 octobre 2007.



La feuille d'observations en annexe confirme le désaccord de fond de la clinique sur 259 dossiers et détaillé par GHM en citant le nombre de dossiers par GHS concerné les motifs du désaccord.



A l'issue du contrôle, par lettre du 26 mars 2008, la CPAM [Localité 9] a notifié à la POLYCLINIQUE DE [Localité 8] un indu d'un montant de 63.368,16 €, à laquelle est annexé le tableau numéroté des dossiers retenus qui récapitule, pour chaque séjour concerné, le numéro d'entrée, les références de l'assuré (nom, prénom, numéro de sécurité sociale), les faits reprochés codés 10 (conditions de facturation énoncées dans l'arrêté du 5 mars 2006 article 5-10° non remplies (prise en charge de moins d'une journée), le montant et la date de chaque versement indu, lui indiquant par ailleurs qu'elle peut faire valoir ses observations dans le délai d'un mois à compter de la réception de la notification et qu'à défaut de paiement, elle sera passible d'une mise en demeure avec majoration de 10 %.



L'ensemble de la procédure donne lieu à des fiches codées pour préserver le secret médical très précisément décrites dans le guide du contrôle externe régional auquel se réfère la Polyclinique qui dispose du tableau numéroté des dossiers retenus et identifiés et du motif pour lequel la facturation est contestée.



Par courrier du 18 avril 2008, la POLYCLINIQUE DE [Localité 8] a présenté ses observations auprès de l'organisme social sur le défaut de motivation de la notification de l'indu par lettre du 26 mars 2008, motivation qu'elle n'ignore pas puisqu'elle répond dans la même lettre sur la justification médicale technique d'un GHS tant en ce qui concerne l'angiographie du segment postérieur de l''il (CCAM EBQF004) que sur les actes de chirurgie dermatologique et sur les monitoring.



La CPAM [Localité 9] a répondu aux observations par lettre du 9 mai 2008.



A la mise en demeure du 6 juin 2008 est annexé le même tableau que celui joint à la notification.



La procédure suivie est conforme au guide du contrôle régional externe dans sa version applicable au moment du contrôle, en effet, le rapport ne tient que dans sa fiche conclusive ou bordereau qui est signé par la clinique, par les trois médecins contrôleurs dont les noms figurent, les fiches de désaccord ont été établies au terme de la concertation avec le médecin DIM pour accord ou désaccord au vu du dossier médical des patients de la clinique que cette dernière a conservées et dont les éléments qu'elles contiennent fondent le rejet de la prise en charge de la facturation.







De même, la POLYCLINIQUE DE [Localité 8] ne saurait reprocher à la décision de la commission de recours gracieux de n'être pas motivée, elle répond aux arguments présentés sur le défaut de motivation et sur l'hospitalisation non justifiée.



Dès lors, au vu de ces pièces, la POLYCLINIQUE DE [Localité 8] avait une parfaite connaissance des raisons pour lesquelles dans ces dossiers, la facturation d'un GHS n'avait pas été retenue, les arguments relatifs au défaut de motivation et à l'irrégularité des actes seront écartés.



Au fond,



La tarification à l'activité dite T2A est fondée sur le programme de la PMSI, il en résulte que c'est le groupe homogène de malades caractéristique du séjour après groupage des résumés standardisés de sortie établis par la clinique qui détermine le groupe homogène de séjour correspondant qui, lui-même, permet de définir un tarif forfaitaire de séjour comprenant l'ensemble des dépenses nécessaires au traitement du patient pour un diagnostic donné.



Les groupes homogènes de séjour sont définis par l'article R. 162-32 du code de la sécurité sociale. Les catégories de prestations d'hospitalisation donnant lieu à une prise en charge sont les suivantes : «le séjour et les soins avec ou sans hébergement, représentatifs de la mise à disposition de l'ensemble des moyens nécessaires à l'hospitalisation du patient, à l'exception de ceux faisant l'objet d'une prise en charge distincte. » La prise en charge de ces frais est assurée par des forfaits facturés par séance, journée où séjour, les groupes homogènes de séjour sont établis selon la classification des groupes homogènes de malades.



En l'espèce, l'arrêté 3 mars 2006 est opposable à la POLYCLINIQUE DE [Localité 8] , il a été complété par celui du 5 août 2006 qui ne vient que préciser celui du 3 mars 2006 en élargissant la notion de GHS à des prises en charge inférieures à une journée afin de prendre en compte «les actes intermédiaires» nécessitant la mise à disposition d'un plateau technique sans pour autant justifier d'une hospitalisation, la POLYCLINIQUE DE [Localité 8] est donc mal venue à soulever l'inopposabilité d'un texte qui dans les précisions qu'il apporte lui est plus favorable. 



La facturation d'un GHS ne peut s'appuyer que sur la nécessité médicale de la prise en charge du patient dans une hospitalisation de courte durée telle que définie par le décret N° 92-1102 du 2 octobre 1992 repris dans l'article D 6124-301 du code de la santé publique qui dispose : 

'Les hospitalisations à temps partiel de jour ou de nuit et les structures pratiquant l'anesthésie ou la chirurgie ambulatoire dispensent, sur une durée journalière d'ouverture inférieure ou égale à 12 h, des prestations ne comprenant pas d'hébergement au bénéfice de patients dont l'état de santé correspond à ces modes de prise en charge.

Les prestations délivrées équivalent par leur nature, leur complexité et la surveillance médicale qu'elles requièrent à des prestations habituellement effectuées dans le cadre d'une hospitalisation à temps complet. 

Ces structures doivent être aisément identifiables par leurs usagers et font l'objet d'une organisation spécifique. Elles sont organisées en une ou plusieurs unités de soins individualisées et disposent en propre de moyens en locaux, en matériel et en personnel.

Dans le respect des dispositions mentionnées au dernier alinéa de l'article D 6124- 302, ces structures peuvent recourir aux éléments du plateau technique d'un autre établissement de santé public ou privé. Les unités précitées garantissent l'accessibilité et la circulation d'un patient couché, appareillé et accompagné.

Les conditions d'accès de ces unités aux divers éléments du plateau technique sont organisées de manière à limiter le plus possible les déplacements des patients. »



Il faut entendre par hospitalisation dans ce contexte, des prestations équivalant par leur nature, leur complexité et la surveillance médicale qu'elles requièrent à des prestations habituellement effectuées dans le cadre d'une hospitalisation à temps complet et apprécier chaque geste médical afin de savoir s'il remplit les critères ainsi énoncés car il s'agit d'actes 'frontières' entre ceux relevant de la structure d'anesthésie ou de chirurgie ambulatoire et les soins externes.





La divergence porte donc sur l'appréciation pour la réalisation d'un acte médical qui peut être pratiqué en soin externe, de la nécessité d'une hospitalisation au sens de l'article D 6124-301 du code de la santé publique et la clinique estime que les actes dont la facturation est contestée devaient être réalisés selon le mode de l'hospitalisation de jour et conteste le fait qu'il pouvaient être effectués en consultation ou cabinet externe.



Le contrôle a été établi au vu des seules pièces fournies par la POLYCLINIQUE DE [Localité 8], il lui appartient donc, sans renverser la charge de la preuve de démontrer la réalité et la nécessité de cette hospitalisation de jour pour chaque dossier car la facturation d'un GHS ne peut s'appuyer ni sur la standardisation d'une prise en charge hautement spécialisée, ni sur le seul environnement opératoire, mais sur la nécessité médicale dûment justifiée de la prise en charge du patient dans une unité d'hospitalisation de courte durée telle que définie par le décret du 2 octobre 1992 et l'article D 6124-301 du code de la santé publique, la qualité de prise en charge par l'établissement de soins ne permet pas de l'exonérer des règles de tarification telle qu'établies en 2006 sans pouvoir se référer à la classification antérieure des actes telle que résultant de l'arrêté du 23 avril 2001.



La POLYCLINIQUE DE [Localité 8] ne rapporte pas la preuve que l'ensemble des dossiers concernés, qu'elle est seule à détenir qui sont individuellement identifiés dans le contrôle, contenaient les éléments médicaux et infirmiers justifiant de la réalité ou la nécessité médicale de la prise en charge du patient dans une unité d'hospitalisation à temps partiel, s'agissant de l'angiographie du segment postérieur de l''il, elle reconnaît implicitement que cet acte peut être réalisé en soins externes puisqu'elle cite sa classification en soins externes (CCAM EBQF004) tout en le contestant.



La POLYCLINIQUE DE [Localité 8] ne verse au dossier aucun élément sur les actes en litige, elle ne démontre pas que les soins prodigués en faveur des patients l'ont été selon le mode de l'hospitalisation au sens de l'article D 6124-301 du code de la santé publique, qu'en s'abstenant de développer et produire un quelconque élément médical établissant la nécessité de l'hospitalisation des patients, la POLYCLINIQUE DE [Localité 8] ne rapporte pas la preuve que les soins allégués remplissent les critères de l'article D 6124- 301 du code de la santé publique.



La CPAM [Localité 9] justifie donc du bien fondé du principe et du montant de sa créance dossier par dossier.



Sur l'article 700 du code de procédure civile et les dépens 



Il serait inéquitable de laisser à la charge de la CPAM [Localité 9] les frais par elle exposés et non compris dans les dépens, la Cour lui alloue à ce titre la somme de 1.500 €. 



La procédure devant le Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale est indemne de tout dépens par application de l'article L 144-5 du code de la sécurité sociale.





PAR CES MOTIFS :



La Cour, statuant publiquement, contradictoirement, en matière de sécurité sociale et en dernier ressort,



Déclare l'appel recevable.



Confirme le jugement. 



Y ajoutant,



Condamne la POLYCLINIQUE DE [Localité 8] à payer à la CPAM [Localité 9] la somme de 1.500 € au titre de l'article 700 du code de procédure civile.













Dit n'y avoir lieu à condamnation aux dépens par application de l'article L 144-5 du code de la sécurité sociale.



Arrêt signé par Monsieur CHELLE, Président, et par Madame HAUGUEL, greffière, à laquelle la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.





LA GREFFIÈRE,LE PRÉSIDENT,