Cour d’appel · Pôle 6 - Chambre 12 — 12 avril 2012

RÉPUBLIQUE FRANÇAISE

AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS

COUR D'APPEL DE PARIS

Pôle 6 - Chambre 12

ARRÊT DU 12 Avril 2012

(n° , pages)

Numéro d'inscription au répertoire général : S 10/02190 JD

Décision déférée à la Cour : jugement rendu le 16 Février 2010 par le Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale de EVRY RG n° 09/00140

APPELANTE

Madame [Y] [M]

[Adresse 3]

[Adresse 3]

représentée par Me A. Aman DEMMANE, avocat au barreau de PARIS, toque : D461

INTIMÉE

CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DE L'[Localité 6]

[Adresse 5]

[Adresse 5]

représentée par Mme [Z] en vertu d'un pouvoir général

Monsieur le Ministre chargé de la sécurité sociale

[Adresse 1]

[Adresse 1]

non représenté

COMPOSITION DE LA COUR :

En application des dispositions de l'article 945-1 du code de procédure civile, l'affaire a été débattue le 09 Mars 2012, en audience publique, les parties représentées ne s'y étant pas opposées, devant Mme Jeannine DEPOMMIER, Président, chargée d'instruire l'affaire.

Ce magistrat a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la Cour, composée de :

Mme Jeannine DEPOMMIER, Président

Monsieur Louis-Marie DABOSVILLE, Conseiller

Monsieur Luc LEBLANC, Conseiller

qui en ont délibéré

Greffier : Mlle Christel DUPIN, lors des débats

ARRÊT :

- contradictoire

- prononcé par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la Cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l'article 450 du code de procédure civile.

- signé par Madame Jeannine DEPOMMIER, Président et par Mademoiselle Christel DUPIN, Greffier à laquelle la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.

*****

PROCÉDURE, PRÉTENTIONS ET MOYENS DES PARTIES :

[J] [R], né le [Date naissance 2] 1996, fils de Mme [Y] [M] est atteint d'un syndrome autistique sévère ainsi que d'une sclérose tubéreuse de Bourneville et à ces titres est pris en charge à 100 % par l'assurance-maladie.

Après un essai d'intégration dans une classe de l'école [9] non concluant, il a été admis dans l'établissement de la communauté française «[12]» de [Localité 10] en Belgique à compter de septembre 2008, la commission des droits de l'autonomie de la maison départementale des personnes handicapées de l'[Localité 6] (la CDA) a préconisé le 9 septembre 2008 l'orientation en internat médico-social avec hébergement de nuit à plein temps à ce centre psycho médico-social de la communauté française et le 2 octobre 2008 la fin de la prise en charge de l'accueil de jour en semi internat à plein temps à l'institut médico éducatif [7] de [Localité 13].

Le 11 septembre 2008, la CAISSE PRIMAIRE d'ASSURANCE MALADIE de l'[Localité 6], ci-après désignée la caisse notifiait son accord pour la prise en charge administrative des frais de séjour du 1er septembre 2008 au 31 août 2009.

Par lettre en date du 2 juin 2008, Mme [Y] [M] a demandé à la caisse, la prise en charge des frais de transport en taxi de son fils pour le trajet aller et retour du domicile familial à l'établissement belge chaque week-end, expliquant que ces déplacements sont nécessaires à l'équilibre et au bien-être de ce dernier, font partie de la méthode TEACH pratiquée par l'établissement belge retenu en raison de l'impossibilité d'attendre qu'une des rares places existantes en France se libère.

Le 16 septembre 2008, la caisse refusait de prendre en charge les dits frais de transport. Ce refus était confirmé par la commission de recours amiable de la caisse le 19 décembre 2008 au motif suivant : «les transports en cause ne sont pas liés à une hospitalisation, ni à la nécessité de recevoir des soins ou de subir des examens médicaux dans un établissement sanitaire. Aussi, bien que les transports litigieux contribuent à l'équilibre de l'état de santé de votre enfant leur prise en charge n'est pas prévue par les dispositions réglementaires».

Mme [Y] [M] a contesté cette décision de la commission devant le tribunal des affaires de sécurité sociale d'Évry lequel par jugement contradictoire du 16 février 2010 l'a déboutée.

Par lettre recommandée postée le 12 mars 2010, Mme [Y] [M] a régulièrement interjeté appel de ce jugement.

À l'audience du 9 mars 2012, elle fait déposer et plaider par son conseil ses conclusions demandant à la cour d'infirmer le jugement entrepris, de dire que la caisse devra rembourser les frais de transport d'[J] de son domicile à l'établissement spécialisé «[12]» à [Localité 10] en Belgique, de condamner la caisse à lui payer une indemnité de 1 500 € en application de l'article 700 du code de procédure civile ainsi qu'à supporter des entiers dépens.

Elle fait valoir que :

* son fils est pris en charge à 100 % au titre de l'affection de longue durée tant en ce qui concerne le syndrome autistique que le syndrome de Bourneville,

* la caisse a déjà pris en charge de tels frais de transport précédemment et notamment en mai 2007 et en février 2008,

* [J] a été admis après orientation par la CDA de l'[Localité 6] au centre psycho- médico-social de la communauté française à [Localité 10] en Belgique pour la période du 1er septembre 2008 au 31 août 2009

* il a été orienté par décision du 18 mars 2010 de la CDA sur l'institut médico-pédagogique [11] situé à [Localité 4] en Belgique pour la période du 18 mars 2010 au 31 mars 2012 et la caisse prend en charge depuis cette première date les frais de trajet aller-retour du domicile à l'établissement belge chaque fin de semaine.

Selon elle, la caisse s'était engagée avec la décision du 11 septembre 2008 (pièce n°5) à prendre en charge les dits déplacements.

Elle soutient que la caisse fait non seulement une interprétation et une application erronées des dispositions de l'article R. 322-10 du code de la sécurité sociale mais en outre viole les dispositions légales et réglementaires nationales ainsi que celles du droit communautaire.

Selon elle, les frais engagés constituent des frais de transport liés à une hospitalisation, sont rattachés à une affection de longue durée, concernent des trajets supérieurs à 150 km et ont fait l'objet d'une demande d'entente préalable avec prise en charge.

Elle se prévaut de l'article L.246-1 du code de l'action sociale et des familles accordant à toute personne atteinte du handicap résultant du syndrome autistique le bénéfice quel que soit son âge d'une prise en charge pluridisciplinaire qui peut être d'ordre éducatif, pédagogique, thérapeutique et sociale, laquelle est opérée par l'établissement en Belgique qui pratique la méthode dite TEACCH ; elle affirme que le traitement de l'autisme ne peut être de manière exclusive strictement médical et que le volet environnemental est nécessaire.

Elle argue encore du droit à la solidarité de toute personne handicapée édicté par l'article L. 114-1 du code précité, ainsi que du principe de l'égalité de traitement au profit des personnes handicapées, qui n'est pas respecté à ses yeux par l'intimée dans la mesure où certaines caisses et notamment celles des [Localité 15], de [Localité 14] et des [Localité 8] remboursent effectivement les frais de transport d'enfants autistes placés en Belgique pour raison de soins.

Elle s'appuie encore sur les articles L 116-1 et suivants du code de l'action sociale et des familles qui promeuvent l'autonomie et la protection des personnes, la cohésion sociale, la prévention des exclusions avec la correction de leur effets, sur les articles L 242-11 et suivants du même code régissant la prise en charge des frais de transport individuel des élèves et étudiants handicapés vers les établissements scolaires et universitaires ainsi que les établissements d'éducation mentionnés à l'article L 321-1 du code de la sécurité sociale et encore sur les articles L 112-1 et suivants du code de l'éducation.

Enfin, elle rappelle que le comité européen des droits sociaux par décisions des 3 et 4 novembre 2003 a retenu la violation par la France des articles 15-1, 17-1 de la charte sociale européenne.

La caisse fait soutenir par sa représentante les écritures déposées visant à la confirmation en toutes ses dispositions du jugement entrepris.

Elle soutient que la structure de soins permettant le remboursement des frais de transport est l'établissement sanitaire par opposition à l'établissement médico-social ou école spécialisée.

Selon elle, les transports litigieux ne sont pas liés à une hospitalisation ni à la nécessité de recevoir des soins ou de subir des examens dans un établissement sanitaire.

Elle rappelle l'autonomie et l'indépendance des caisses dans leur prise de décision et ne s'estime pas liée par la prise en charge à titre exceptionnel par d'autres caisses des frais de transport engagés dans la même hypothèse que celle présentement soumise à la cour.

Elle se prévaut de deux arrêts rendus par la Cour de Cassation les 5 juillet 2005 et 7 juillet 2011 pour affirmer que les transports en cause n'entrent dans aucun des cas limitativement énumérés par l'article R. 322-10 du code de la sécurité sociale.

En ce qui concerne l'argument tiré de la loi du 11 février 2005 pour l'égalité des droits et des chances des personnes handicapées, elle objecte qu'elle a créé une prestation de compensation versée sous certaines conditions et notamment des besoins de la personne handicapée.

Elle conclut à la nullité de la prescription médicale du 8 juillet 2008 faute de préciser son étendue ou sa durée, et s'agissant de transport en série ou itératifs la date du premier et du dernier transport.

Sur la question précise de la cour, elle déclare expressément ne pas contester qu'[J] reçoit dans l'établissement de Belgique des soins adaptés à son état mais fonde sa position sur la nature de celui-ci qui n'est pas un établissement sanitaire mais un institut médico-social voire une école spécialisée.

Il est fait référence aux écritures ainsi déposées de part et d'autre pour un plus ample exposé des moyens proposés par les parties au soutien de leurs prétentions.

MOTIFS DE LA DÉCISION :

Aux termes de l'article L.321-1 du code de la sécurité sociale, «l'assurance-maladie comporte .... 2°) La couverture des frais de transport de l'assuré ou des ayants droit se trouvant dans l'obligation de se déplacer pour recevoir les soins ou subir les examens appropriés à leur état ainsi que pour se soumettre à un contrôle prescrit en application de la législation de sécurité sociale, selon les règles définies par les articles L. 162-4-1 [renseignements devant être portés sur la prescription de transport par le médecin] et L. 322-5 et dans les conditions et limites tenant compte de l'état du malade et du coût du transport fixées par décret en Conseil d'Etat ;

3° La couverture, sur décision de la commission mentionnée à l'article L. 146-9 du code de l'action sociale et des familles, des frais d'hébergement et de traitement des enfants ou adolescents handicapés dans les établissements mentionnés au 2° et au 12° du I de l'article L. 312-1 du même code [définissant les établissements sociaux et médico-sociaux au titre desquels figurent les établissements ou services d'enseignement et d'éducation spéciale qui assurent à titre principal une éducation adaptée et un accompagnement social ou médico-social] ainsi que celle des frais de traitement concourant à leur éducation dispensée en dehors de ces établissements, à l'exception de la partie de ces frais incombant à l'Etat en application des articles L. 112-1 à L. 112-4, L. 123-4-1, L. 351-1 à L. 351-3 et L. 352-1 du code de l'éducation ;... ».

Selon l'article R 322-10 du même code, dans sa version applicable à l'espèce, «Sont pris en charge les frais de transport de l'assuré ou de l'ayant droit se trouvant dans l'obligation de se déplacer :

1° Pour recevoir les soins ou subir les examens appropriés à son état dans les cas suivants :

a).....

b) Transports liés aux traitements ou examens prescrits en application de l'article L. 324-1 pour les malades reconnus atteints d'une affection de longue durée ;

c) Transports par ambulance....

d) Transports en un lieu distant de plus de 150 kilomètres dans les conditions prévues aux articles R. 322-10-4 et R. 322-10-5 ;

e) Transports en série, lorsque le nombre de transports prescrits au titre d'un même traitement est au moins égal à quatre au cours d'une période de deux mois et que chaque transport est effectué vers un lieu distant de plus de 50 kilomètres.

2° ... »

L'annexe de l'article D 322-1 du code de la sécurité sociale retient notamment l'autisme infantile au titre des déficiences intellectuelles et des troubles graves du développement durant l'enfance comme un des critères médicaux utilisés pour la définition de l'affection de longue durée.

Les pièces produites par l'appelante démontrent que

* [J] [R] est atteint d'autisme et à ce titre bénéficie d'une prise charge à 100 % par la caisse,

* il n'a intégré un établissement spécialisé en Belgique que faute d'avoir obtenu une place dans un institut similaire adapté à son état de la région parisienne et sur préconisations régulières de la CDA en date du 11 septembre 2008,

* le médecin de la maison départementale des personnes handicapées de l'[Localité 6] a donné un avis favorable aux transports en taxi pour le trajet aller/retour hebdomadaire de l'établissement en Belgique au domicile parental,

* l'établissement en Belgique est fermé les fins de semaine,

* une demande d'entente préalable a été présentée à la caisse.

Il n'est pas contestable ni d'ailleurs contesté qu'[J] a besoin de soins adaptés à son handicap et pour cela doit nécessairement être accueilli par une structure au moins pendant la journée, que, s'agissant d'un mineur autiste, il est indispensable qu'il réintègre très régulièrement la cellule familiale.

La caisse a reconnu expressément qu'[J] recevait en Belgique des soins appropriés à son état. Il apparaît dès lors que les frais de transport litigieux correspondent effectivement à une obligation de déplacement pour recevoir des soins appropriés dans le cadre d'une affection de longue durée ; de surcroît il s'agit également de déplacements en série dont le nombre est au moins égal à quatre au cours d'une période de deux mois vers un lieu distant de plus de 50 km.

L'article R 322-10 ci-dessus reproduit n'exige pas que les soins appropriés à l'état de l'assuré ou de l'ayant droit soient dispensés dans un établissement qualifié sanitaire étant au demeurant relevé que celui accueillant [J] situé en Belgique est régi par les textes de ce pays et non par la législation française ; cet article n'interdit pas non plus que parallèlement aux soins, soit assurée une éducation spécifique.

Enfin, concernant la prescription médicale du docteur [O] établie le 8 juillet 2008, suite à la réponse d'attente de la caisse du 23 juin précédent à la demande de prise en charge des frais de transport présentée le 2 juin 2008 par l'appelante, s'il est exact qu'elle s'avère incomplète quant à la durée en l'absence notamment de la date du premier et du dernier trajet, elle ne doit pas pour autant être déclarée nulle. En effet, l'intimée pouvait loyalement demander à son assurée de la faire compléter si elle estimait indispensable ces précisions, lesquelles étaient incluses dans la demande de prise en charge d'une part et se déduisaient d'autre part à l'évidence de la notification de la décision d'orientation de la CDA pour la période du 1er septembre 2008 au 31 août 2009.

En conséquence, l' appel interjeté par Mme [Y] [M] est bien-fondé ; le jugement entrepris doit être infirmé et la caisse condamnée à prendre en charge les frais de transport litigieux pour la période du 1er septembre 2008 au 31 août 2009 correspondant à la période en cours retenue par la CDA à la date de saisine du tribunal des affaires de sécurité sociale.

Il convient de rappeler qu'en application de l'article R 144-10 du code de la sécurité sociale, la procédure devant une juridiction des affaires de sécurité sociale est gratuite et sans frais avec néanmoins condamnation au paiement par l'appelant qui succombe d'un droit d'appel ; la demande de Mme [Y] [M] aux fins de condamnation de la caisse aux dépens est en conséquence sans fondement.

En équité, il y a lieu de rejeter la demande présentée par l'appelante sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile.

PAR CES MOTIFS

LA COUR,

Déclare Mme [Y] [M] recevable en son appel et bien fondée ;

En conséquence,

Infirme le jugement rendu les 16 février 2010 par le tribunal des affaires de sécurité sociale d'Évry ;

Statuant à nouveau,

Juge que la CAISSE PRIMAIRE d'ASSURANCE MALADIE de l'[Localité 6] doit prendre en charge les frais de transport d'[J] [R] de son domicile à l'établissement de [Localité 10] en Belgique pour la période du 1er septembre 2008 au 31 août 2009 ;

Rejette la demande présentée sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile ;

Dit n'y avoir lieu à prononcer de condamnation aux dépens.

Le Greffier, Le Président,