Cour d'Appel · Chambre sociale — 5 avril 2012

CP/SB



Numéro 1616/12





COUR D'APPEL DE PAU 

Chambre sociale 







ARRÊT DU 05/04/2012 







Dossier : 10/02879 





Nature affaire :



Demande d'annulation d'une décision d'un organisme















Affaire :



S.A. POLYCLINIQUE MARZET





C/



MONSIEUR LE DIRECTEUR DE LA CPAM DU BEARN ET DE LA SOULE







 









































RÉPUBLIQUE FRANÇAISE



AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS











A R R Ê T



Prononcé publiquement par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la Cour le 05 avril 2012, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l'article 450 du Code de Procédure Civile.







* * * * * 







APRES DÉBATS



à l'audience publique tenue le 09 Février 2012, devant :



Madame PAGE, magistrat chargé du rapport,



assistée de Madame HAUGUEL, Greffière.





Monsieur PUJO-SAUSSET, en application des articles 786 et 910 du Code de Procédure Civile et à défaut d'opposition a tenu l'audience pour entendre les plaidoiries, en présence de Madame PAGE et en a rendu compte à la Cour composée de :



Monsieur PUJO-SAUSSET, Président

Madame PAGE, Conseiller

Monsieur GAUTHIER, Conseiller





qui en ont délibéré conformément à la loi.













Dans l'affaire opposant :









APPELANTE :



S.A. POLYCLINIQUE MARZET

[Adresse 2]

64000 PAU





représentée par Maître QUADERI, avocat au barreau de PARIS









INTIME :



MONSIEUR LE DIRECTEUR DE LA CPAM DU BÉARN ET DE LA SOULE

[Adresse 1]

64022 PAU CEDEX 9



Comparante en la personne de Madame [M] [S], responsable adjointe du service des affaires juridiques, munie d'un pouvoir régulier 



















sur appel de la décision 

en date du 21 JUIN 2010

rendue par le TRIBUNAL DES AFFAIRES DE SÉCURITÉ SOCIALE DE PAU



















































 FAITS ET PROCÉDURE 





Du 20 au 24 août 2007, l'Agence Régionale d'Hospitalisation a fait procéder à un contrôle de la SA POLYCLINIQUE MARZET sur des séjours de moins de deux jours effectués sur les trois derniers trimestres de l'année 2006 au regard de la tarification à l'activité (T2A).



Le contrôle de l'activité de la SA POLYCLINIQUE MARZET a porté sur les données du programme de médicalisation du système d'information ( PMSI) en médecine chirurgie obstétrique et odontologie en hospitalisation à temps partiel sur 2 groupes homogènes de malades ou GHM classifiés 24C04Z et 24C48Z dont la rémunération des séjours correspondants sont codés à l'arrêté de classification du 5 mars 2006.



- GHM 24C04Z pour des actes de chirurgie ophtalmologique, GHS 8003, 

- GHM 24C48Z pour des actes de chirurgie dermatologique GHS 8047. 



A l'issue du contrôle, par lettre du 4 février 2008, la CPAM de Pau a notifié à la SA POLYCLINIQUE MARZET un indu d'un montant de 109. 668,14 €.



Par courrier du 29 février 2008, la SA POLYCLINIQUE MARZET a présenté ses observations auprès de l'organisme social auxquelles la caisse a répondu par courrier du 3 avril 2008.



Par courrier du 9 mai 2008, la CPAM de Pau a adressé une mise en demeure à la SA POLYCLINIQUE MARZET au titre de l'indu de 109. 668,14 € représentant le montant des facturations non prises en charge au titre de 373 dossiers outre la majoration de 10 %.



Par courrier du 4 juin 2008, la SA POLYCLINIQUE MARZET a saisi la commission de recours amiable de la caisse, qui a confirmé l'indu dans son principe et dans son montant par décision du 9 septembre 2008 notifiée le même jour.



Mais en l'absence de réponse de la commission de recours amiable dans le délai de l'article R.142-6 du code de la sécurité sociale, par lettre recommandée avec accusé de réception du 1er septembre 2008, la SA POLYCLINIQUE MARZET a saisi le Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale d'un recours à l'encontre de la décision implicite de rejet de la commission et a demandé au Tribunal d'annuler la notification de l'indu, la mise en demeure et la décision de rejet de la commission de recours amiable.



Par jugement du 21 juin 2010, le Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale de Pau, a déclaré le recours recevable, il a débouté la SA POLYCLINIQUE MARZET de l'ensemble de ses prétentions et l'a condamnée à rembourser à la CPAM de Pau la somme de 109 668,14 € outre la majoration de 10 % soit 120. 634,95 € avec les intérêts au taux légal à compter de la mise en demeure du 9 mai 2008.





La SA POLYCLINIQUE MARZET a interjeté appel de ce jugement le 15 juillet 2010.





PRÉTENTIONS ET MOYENS DES PARTIES





Par conclusions développées à l'audience, la SA POLYCLINIQUE MARZET demande à la Cour de déclarer l'appel recevable, d'infirmer le jugement,



Vu les articles 1315 et 1984 du code civil et l'article 9 du code de procédure civile,







Vu les articles L.133-4, L.115-3, R.133-9-1, R.142-1, L.162-22-18 et R. 162-42-8 et suivants du code de la sécurité sociale et les lois des 11 juillet 1979 et 12 avril 2000 et vu le guide du contrôle externe régional,





A titre principal :





- dire et juger irrégulier le contrôle, support des actes querellés, 



- dire et juger irrégulières la notification de payer un indu du 4 février 2008, la mise en demeure du 9 mai 2008, les décisions implicites et explicites de rejet du 9 septembre 2008 de la commission de recours amiable.





Subsidiairement :





- dire et juger que les actes chirurgicaux d'ophtalmologie et de dermatologie justifiaient le paiement des tarifs appliqués par elle correspondant aux GHS facturés en contrepartie de l'environnement hospitalier nécessaire mis en 'uvre pour chaque patient pris en charge au regard des pièces composant les dossiers médicaux des dits malades,



- annuler, en conséquence, la notification du 4 février 2008 de payer un indu,



- annuler la mise en demeure subséquente du 9 mai 2008,



- annuler les décisions de rejet de la commission de recours amiable,



- infirmer le jugement,



En tout état de cause,



Lui donner acte de ce qu'elle abandonne certains moyens d'annulation visés dans ses conclusions du 9 novembre 2011 s'agissant :



- du défaut de publication du programme de contrôle T2A au registre des actes administratifs du département,



- du défaut d'existence légale de l'UCR en 2007,



- du non respect du délai de 7 jours prescrit au § VII page 61 du guide de contrôle externe régional,



- de l'absence de recours à l'expertise offert à l'UCR prévu par l'article R.162-42-10 du code de la sécurité sociale,



- de la demande d'expertise,



- condamner la CPAM de Pau à lui verser une somme de 5.000'€ H.T. par application des dispositions de l'article 700 du Code de Procédure Civile.



La SA POLYCLINIQUE MARZET par son représentant fait valoir :



- qu'à aucun moment le directeur de la CPAM de Pau n'a été autorisé et/ou mandaté pour/par quiconque pour recouvrer pour le compte de différents organismes leurs propres créances, la commission de recours amiable ne pouvait de surcroît statuer sur ces prétendus indus et l'information délivrée sur les voies et délais de recours était erronée comme celle relative à l'article 1239 du code civil.







Sur les irrégularités de la procédure de contrôle :





- que les médecins conseils ont outrepassé leur mission en examinant des séjours non visés par l'information incomplète de la mise en 'uvre dudit contrôle donné à l'établissement,



- que les prescriptions contenues dans le Guide du contrôle externe régional n'ont pas été respectées,

 

- car d'une part, l'obligation d'information n'a pas été remplie dans la mesure où elle ne comportait pas l'ensemble des mentions expressément prévues à l'article R.162-42-10 du Code de la Sécurité Sociale de sorte que l'établissement a été privé de pouvoir préparer les pièces qui lui étaient demandées et de présenter utilement ses observations et contestations en réponse à la position des médecins inspecteurs.



- que d'autre part, le rapport, après contrôle, ne comporte pas le nom et la qualité du signataire ainsi que celle des autres contrôleurs, privant l'établissement des garanties règlementaires et ôtant le document de son caractère probant, il est donc irrégulier.



- que la fiche conclusions qui lui a été remise n'est pas motivée et son auteur n'est pas susceptible d'être identifié ôtant au document son caractère probant,



- que les médecins ont outrepassé leur mission en examinant des séjours non visés par l'information incomplète de la mise en 'uvre du contrôle donné à l'établissement.



- qu'aucune information n'a été donnée au médecin de la clinique quant à la possibilité dont il disposait de pouvoir contester les conclusions en sollicitant une expertise auprès de l'ATIH, pas plus qu'il n'y a eu de concertation à l'issu du contrôle et établissement contradictoire des fiches de désaccord, seuls documents permettant d'avérer la réalité de chacune des créances réclamées.





Sur le non-respect du principe du contradictoire :





- que les explications du médecin DIM n'ont pu porter que sur l'aspect technique de la facturation dans la mesure où il n'a pas été assisté du praticien en charge des patients dont les séjours ont été examinés alors que la discussion ne relevait pas de simples erreurs de codage technique mais d'interprétation d'ordre médical de la prise en charge ce qui a vicié les débats, elle précise d'autre part, que le motif du rejet de la facturation codé 10 ne suffit pas à caractériser les causes du rejet dans la mesure où elle n'a pas été informée des griefs articulés à son encontre de ce chef alors qu'elle aurait pu recourir à une expertise technique, 



- qu'elle n'a pas été destinataire des fiches de désaccord,



- que les mesures qui lui ont été notifiées, mise en demeure et notification de l'indu sont également insuffisamment motivées en tant qu'elles ne lui ont pas permis de comprendre séjour par séjour les considérations de droit et de fait qui lui ont été reprochées, l'empêchant ainsi de présenter utilement ses observations.





Sur le fond :





- qu'il appartient à la CPAM qui réclame l'indu d'apporter la preuve de sa créance par application de l'article 1315 du code civil, que les tableaux annexés à ses correspondances ne sont pas susceptibles de considérer cette obligation comme satisfaite ni le renvoi à la procédure de contrôle, que la créance n'est donc pas fondée.



- que les actes de dermatologie consistant principalement en des exérèses de lésions cutanées nécessitent un secteur opératoire sécurisé, aseptisé du personnel paramédical et des box pour le repos des patients en raison des risques liés à l'anesthésie, que d'ailleurs, antérieurement à l'application de la T2A, ces actes d'exérèse de naevi cellulaires ou de tumeurs cutanées malignes faisaient l'objet du versement d'un forfait afférent aux frais de sécurité et d'environnement (FE) ou d'un forfait afférent aux frais de salle d'opération ( FSO) par application des dispositions de l'arrêté du 23 avril 2001 et l'arrêté du 5 mars 2006 n'a pas modifié la définition de la chirurgie ambulatoire et la CPAM de Pau ne pouvait se fonder sur la nouvelle définition des actes de chirurgie ou anesthésie ambulatoire telle que prévue par l'article 5-10 de l'arrêté du 5 mars 2006 ou de la circulaire du 31 août 2006 qui n'était pas applicable aux actes réalisés avant le 31 août 2006.



- qu'un document intitulé 'abécédaire chirurgie ambulatoire' publié conjointement par la CNAMTS et le ministère de la santé en janvier 2009 disponible sur le site du ministère, les sociétés savantes ont toujours refusé d'établir une liste des actes ambulatoires et estimé 'illogiques et dangereuses' les grilles tarifaires.





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Par conclusions développées à l'audience, la CPAM de Pau demande à la Cour de confirmer le jugement,



- de condamner la POLYCLINIQUE MARZET à payer la somme de 109 668,14 € outre la majoration de 10 % soit 120 634,95 €,



- de dire que cette somme portera intérêts au taux légal à compter de la mise en demeure reçue le 9 mai 2008.



- de condamner La SA POLYCLINIQUE MARZET à payer la somme de 2.000 € par application de l'article 700 du Code de Procédure Civile.





La CPAM de Pau fait valoir :





Sur les irrégularités de la procédure de contrôle :





La CPAM de Pau répond que les délibérations de la commission exécutive de l'ARH prises lors de sa séance du 6 février 2007 répondent aux critiques avancées par la POLYCLINIQUE MARZET, il y est précisé entre autres, les établissements ainsi que les activités ciblés pour l'année 2007, les caractéristiques du programme de contrôle, les activités soumises à sanction relevant de la catégorie majeure CM 24 ainsi que le mode d'échantillonnage des dossiers, que par courrier du 20 juin 2007, l'ARH a informé le directeur de la clinique qu'un contrôle serait réalisé à partir du 23 juillet 2007 auquel était joint la correspondance du médecin coordonnateur qui précisait les activités ciblées,



 - que la SA POLYCLINIQUE MARZET a été dûment informée des activités et de la période contrôlées par lettre du Docteur [N] du 22 juin 2007 qui vise la catégorie CM 24 dont font partie les GHM 24C04Z pour des actes de chirurgie ophtalmologique, GHS 8003 et GHM 24C48Z pour des actes de chirurgie dermatologique GHS 8047.



- que la date du contrôle sur site a été fixée en concertation avec les responsables de l'établissement et la caisse de Pau, qui est une caisse pivot, a adressé une lettre recommandée avec accusé de réception au directeur, au médecin DIM et au président de CME informant de la date du contrôle sur site qui précisait le nom et la qualité des intervenants et rappelait également les activités contrôlées ce qui permettait à la POLYCLINIQUE MARZET de se préparer utilement.



Sur le non-respect du principe du contradictoire et le défaut de motivation





- que le rapport de contrôle est constitué de plusieurs fiches papier pour chaque activité contrôlée qui sont envoyées au directeur de l'établissement et le médecin contrôleur a signé le rapport de contrôle et l'a adressé au directeur de la POLYCLINIQUE MARZET en trois exemplaires le 27 août 2007 dans le délai légal de 7 jours.



- que le tableau récapitulatif joint à la notification est le reflet des fiches de désaccord signées par le médecin DIM, il mentionne pour chaque patient concerné le motif de l'indu, sa nature, son montant et la date de son versement et renvoie aux résultats du contrôle envoyés sous forme de rapport en recommandé avec accusé de réception, qu'elle ne peut pas soutenir ignorer les motifs du rejet de sa tarification, que la mise en demeure, la notification de l'indu et la décision de recours amiable sont motivées.



- qu'il ne lui appartient pas de pallier à l'absence, lors de la discussion des dossiers, des médecins praticiens de la clinique qui ne peut lui être imputée, que la concertation peut intervenir à un quelconque moment, qu'il appartenait à la POLYCLINIQUE MARZET qui en avait la faculté de consulter tout expert qu'elle aurait jugé utile d'entendre ce qu'elle ne pouvait ignorer puisque le guide dont elle se prévaut a été publié en 2004 puis régulièrement mis à jour.



- que le guide du contrôle externe régional précise qu'en cas de désaccord persistant à l'issu du contrôle, l'UCR peut solliciter l'avis d'un expert et que dans le cas où l'établissement serait en désaccord avec la décision de l'UCR qui n'aurait pas jugé opportun de saisir l'ATIH, il pourra adresser à l'ARH un dossier argumentaire ce que la SA POLYCLINIQUE MARZET ne peut ignorer.





Sur le fond :





- que la facturation d'un GHS résulte de prestations équivalant par leur nature, leur complexité et la surveillance médicale qu'elles requièrent à des prestations habituellement effectuées dans le cadre d'une hospitalisation à temps complet et qu'il appartient à la SA POLYCLINIQUE MARZET de justifier médicalement de la nécessité de ces prestations pour chaque patient et de leur réalité alors que les soins en cause peuvent être pratiqués en cabinet de ville ou dans le cadre de consultations externes relevant de la nomenclature et tarifs conventionnels applicables en vertu de l'article L.162-26 du code de la sécurité sociale, qu'en réalité, les contrôleurs ont constaté que les dossiers consultés ne contenaient aucun dossier médical ou infirmier ou des dossiers incomplets qui ne pouvaient pas justifier de la réalité ou de la nécessité d'une hospitalisation pour ne pas être conformes aux dispositions de l'article R.1112-2 du code de la santé publique,



- elle précise qu'à la suite du contrôle, sur 421 dossiers, 373 dossiers en anomalie ont été retenus et qu'ils ont donné lieu à notification d'indu, qu'elle justifie par la production du rapport de synthèse auquel est annexé le tableau récapitulatif qui dresse la liste dossier par dossier du motif de l'indu, sa nature, son montant et la date de son versement.



- elle indique que les médecins contrôleurs après examen du dossier médical du patient ont estimé que les éléments de facturation observés relevaient des soins externes et ne pouvaient donner lieu à la facturation d'un GHS, que les fiches de désaccord ont été formalisées, signées par les parties et un exemplaire a été remis au médecin DIM, que l'environnement sécuritaire allégué ne pouvait être retenu dans la mesure où seule la nécessité médicale de la prise en charge pouvait être justifiée par les éléments intrinsèques du dossier qui faisaient défaut et qu'aucun référentiel de la haute autorité de santé, ni de la société française d'ophtalmologie n'indique que ces actes doivent être pratiqués dans une unité d'anesthésie chirurgie ambulatoire de même pour les actes de dermatologie sauf cas particulier lié à l'état du patient qui doit être mentionné, cette chirurgie ne relève pas d'une prise en charge en hôpital de jour,



- que la clinique ne saurait se retrancher derrière le défaut de motivation puisqu'elle a fait des observations qui démontrent qu'elle ne pouvait pas ignorer les raisons pour lesquelles les médecins contrôleurs n'avaient pas retenu la facturation d'un GHS tant au niveau de la mise en demeure qu'au niveau de la notification de l'indu qui répondent aux exigences réglementaires.



- sur le montant de sa créance, elle précise qu'elle a appliqué la Classification Commune des Actes Médicaux ou CCAM pour calculer le montant qui aurait du être facturé et l'arrêté de classification du 5 mars 2006.



La Cour se réfère expressément aux conclusions visées plus haut pour l'exposé des moyens de fait et de droit.





MOTIFS DE LA DÉCISION





Sur la recevabilité de l'appel :





L'appel formalisé dans les délais et formes requis est recevable.





Sur la recevabilité de la demande et de l'incompétence de la commission de recours amiable de Pau :





Cet argument soulevé par la SA POLYCLINIQUE MARZET pour la première fois devant la Cour est recevable s'agissant de la capacité à agir de la CPAM de Pau pour le compte d'autres caisses.



La CPAM de Pau a produit à l'audience les 8 délégations de pouvoir qui lui ont été données par les directeurs des CPAM de Saint Denis, de la Réunion, Tarbes, Bayonne, Douai, Cahors, Mont de Marsan, Auch et Bordeaux qui sont régulières et légalement fondées sur les articles ci-après cités.



En effet, l'article L.174 - 18 du code de la sécurité sociale édicte que : « les frais d'hospitalisation afférents aux soins dispensés dans les établissements de santé privés mentionnés au d) et e) de l'article L.162-22 - 6, pris en charge par les régimes obligatoires d'assurance-maladie, sont remboursés, pour le compte de l'ensemble des régimes d'assurance-maladie, par la caisse primaire d'assurance maladie dans la circonscription de laquelle est implanté l'établissement, toutefois par convention entre les régimes, ce rôle peut être rempli par une caisse relevant d'un autre régime... ».



Et l'article R.174-17 du même code prévoit que les frais d'hospitalisation pris en charge par les régimes obligatoires d'assurance-maladie sont versés aux établissements de santé privés mentionnés à l'article L.6114 - 3 du code de la santé publique par la caisse d'assurance-maladie désignée à l'article L.174-18 du présent code dénommé « caisse centralisatrice des paiements ».



S'agissant de la seule incompétence de la commission de recours amiable de Pau soulevée par la SA POLYCLINIQUE MARZET qui l'a elle-même saisie, dans la mesure où la CPAM de Pau est la caisse centralisatrice des paiements, la SA POLYCLINIQUE MARZET n'est pas fondée à soulever l'incompétence de la commission de recours amiable de Pau qui a payé pour le compte des autres caisses qui, par ailleurs, l'ont régulièrement mandatée pour recouvrer le paiement de l'indu.







Sur les irrégularités de la procédure de contrôle 





Sur le défaut d'information 





L'article R.162-42-10 du Code de la sécurité sociale indique que : « l'agence régionale de l'hospitalisation informe l'établissement de santé de l'engagement de contrôle réalisé en application de l'article L. 162-22-18 par tout moyen permettant de déterminer la date de réception. Elle précise les activités, prestations ou ensemble de séjours ainsi que la période sur laquelle porte le contrôle, le nom et la qualité des personnes chargées du contrôle et de la date à laquelle il commence... ».



L'Agence Régionale d'Hospitalisation a informé le directeur qu'elle allait faire procéder au contrôle de la SA POLYCLINIQUE MARZET sur son activité par lettre du 20 juin 2007 par les trois médecins conseils des trois principaux régimes d'assurances maladie et par lettre du 22 juin 2007, le médecin coordonnateur de l'UCR l'a informée que le contrôle allait porter sur les activités ciblées sur 2 groupes homogènes de malades ou GHM classifiés GHM 24C04Z pour des actes de chirurgie ophtalmologique, GHS 8003 et GHM 24C48Z sur trois derniers trimestres de l'année 2006, il y est précisé que « le contrôle sur site sera réalisé par les médecins contrôleurs à une date qu'ils détermineront avec vous'» et la méthodologie du contrôle et des renseignements à fournir.



La SA POLYCLINIQUE MARZET ne peut donc pas arguer du défaut d'information et ne peut méconnaître le nom des trois médecins conseils des trois principaux régimes d'assurances maladie, par lettre du 9 juillet 2007, le Docteur [L] [H] a informé la clinique qu'elle a été désignée comme médecin conseil responsable du contrôle, rappelle les activités ciblées lors du contrôle, les documents à mettre à disposition, le nom des autres médecins représentant le régime général et la MSA, le fait qu'elle pourra être amenée à rencontrer les praticiens dont les dossiers sont concernés et confirme sa venue pour le 20 août 2007 à 9 h, enfin, le non-respect des prescriptions de l'article R.'162-42-10 du code de la sécurité sociale n'est sanctionné par aucun texte, le grief sera rejeté. 





Sur le respect du caractère contradictoire et le défaut de motivation 





Le contrôle de l'activité de la SA POLYCLINIQUE MARZET a porté sur les données du programme de médicalisation du système d'information ( PMSI) en médecine chirurgie obstétrique et odontologie en hospitalisation à temps partiel sur 2 groupes homogènes de malades ou GHM classifiés GHM 24C04Z pour des actes de chirurgie ophtalmologique et GHM 24C48Z pour les actes de dermatologie dont la rémunération des séjours correspondants sont codés à l'arrêté de classification du 5 mars 2006.



Le contrôle sur pièces et sur place consiste à rapprocher dans les établissements, les informations du dossier médical avec le résumé standardisé de sortie élaboré par la clinique et la facture correspondante et ce, en concertation avec le représentant de la clinique et le médecin DIM, dossier par dossier. Pour tous les séjours faisant l'objet d'une différence d'appréciation, la SA POLYCLINIQUE MARZET a pu faire valoir ses observations sur les anomalies constatées dans le dossier médical du patient pour chaque séjour clairement identifié sur les fiches dites de désaccord. 



La lettre d'information du 22 juin 2007 adressée à la SA POLYCLINIQUE MARZET précise qu'il serait souhaitable de prévenir les médecins cliniciens responsables des patients dont les séjours sont contrôlés et de les avertir que des photocopies de pièces pourront être réalisées.



Il appartenait à la SA POLYCLINIQUE MARZET qui avait été avertie des actes sur lequel porterait le contrôle de se faire assister par les praticiens en charge des dossiers, qu'elle a pu lors de la discussion instaurée contradictoirement sur les dossiers lors du contrôle entre le médecin DIM et le médecin-conseil de la Caisse faire valoir ses observations et à réception du rapport, elle a fait d'autres observations écrites, qu'elle n'ignorait donc pas les griefs articulés par le médecin contrôleur pour rejeter la prise en charge des actes au titre d'un GHS, le médecin contrôleur a constaté que les dossiers médicaux des patients consultés ne contenaient aucun élément médical ou infirmier de nature à justifier la réalité ou la nécessité d'une hospitalisation.



Le rapport de contrôle sur site a été adressé en trois exemplaires le 27 août 2007 à la SA POLYCLINIQUE MARZET dont deux exemplaires devaient être retournés dans le délai de 15 jours accompagnés des éventuelles observations qu'elle avait à formuler et il était précisé qu'à défaut de réponse dans ce délai, le rapport serait réputé approuvé.



La SA POLYCLINIQUE MARZET a fait des observations par lettre du 18 septembre 2007, postérieurement au délai après avoir prévenu la CPAM de Pau de l'absence du médecin DIM jusqu'au 18 septembre.



Par lettre du 4 février 2008, la CPAM de Pau a notifié à la SA POLYCLINIQUE MARZET un indu d'un montant de 109.668,14 €.



Par courrier du 29 février 2008, la SA POLYCLINIQUE MARZET a présenté ses observations auprès de l'organisme social sur la justification technique des actes pratiqués auxquelles la caisse a répondu par courrier du 3 avril 2008.



Par courrier du 9 mai 2008, la CPAM de Pau a adressé une mise en demeure à la SA POLYCLINIQUE MARZET au titre de l'indu de 109 668,14 € représentant le montant des facturations non prises en charge au titre de 373 dossiers outre la majoration de 10 %.



Chacun de ces documents, notification et mise en demeure étaient accompagnés d'un tableau annexé numéroté des dossiers retenus qui récapitule, pour chaque séjour concerné, le numéro d'entrée, les dates d'entrée et de sortie, les références de l'assuré (nom, prénom, numéro de sécurité sociale), les faits reprochés, le montant facturé, le montant indu.



La procédure suivie est conforme au guide du contrôle régional externe dans sa version applicable au moment du contrôle et la SA POLYCLINIQUE MARZET ne saurait se prévaloir de la charte des engagements de l'assurance maladie, de l'état et des établissements contrôlés signée le 24 septembre 2008 postérieurement au contrôle pour arguer de la non communication de la fiche contradictoire N°6 évoquée dans le guide du contrôle externe.



Dès lors, la SA POLYCLINIQUE MARZET avait une parfaite connaissance des raisons pour lesquelles dans les dossiers examinés, la facturation d'un GHS n'avait pas été retenue, qu'elle ne peut prétendre par ailleurs ignorer la procédure de contestation et d'expertise qui ne peut intervenir que sur décision de l'UCR décrite dans le guide du contrôle régional externe qu'elle invoque et les arguments relatifs au défaut de motivation et au caractère non contradictoire du débat seront écartés.





Au fond :





Dans le cadre de l'action en répétition de l'indu, il appartient à la CPAM demandeur à l'action de fournir les pièces justificatives de l'indu.



Le contrôle de facturation a été régulièrement réalisé sur site et sur pièce en comparant les rapports standardisés de sortie faits par la clinique qui comportent les informations administratives relatives au patient et des informations médicales, le diagnostic principal et associés, l'acte, l'indice de gravité, la prise en charge en urgence avec les dossiers médicaux des patients .



La CPAM de Pau a indiqué que le rapport de contrôle est constitué de plusieurs fiches papier pour chaque activité contrôlée qui sont envoyées au directeur de l'établissement, que le médecin contrôleur a signé le rapport de contrôle, elle a précisé dans ses conclusions qu'à la suite du contrôle, sur 421 dossiers, 373 dossiers en anomalie ont été retenus, qu'ils ont donné lieu à notification d'indu, que sur l'activité GHM 24C04Z pour des actes de chirurgie ophtalmologique, GHS 8003, sur 143 séjours contrôlés, 129 séjours sont injustifiés pour non respect de l'article 5-10 de l'arrêté du 5 mars 2006 «'aucun désaccord persistant après concertation'» et que sur l'activité GHM 24C48Z pour des actes de chirurgie dermatologique GHS 8047, sur 143 séjours contrôlés, 243 séjours sont injustifiés pour non respect de l'article 5-10 de l'arrêté du 5 mars 2006, «'82 désaccords persistants et un séjour ayant fait l'objet d'un recodage GHS 9601'». 





Or la CPAM de Pau ne produit pas le rapport de contrôle sur lequel elle fonde son action, elle n'a notifié à l'appui de la mise en demeure et de la notification de l'indu qu'un tableau non signé récapitulatif des 373 dossiers redressés et un tableau récapitulatif des motifs de refus, elle ne produit en cause d'appel que ces deux tableaux non signés qui n'ont aucune valeur juridique dont le premier est censé avoir été annexé au rapport de contrôle qui est absent des pièces du dossier. 



La CPAM de Pau ne produit pas davantage les fiches de désaccord qui permettraient à la juridiction de constater les accords et en cas de désaccord les motifs du refus de qualification en GHS des actes pratiqués au regard des règles de tarification qui permettent d'objectiver le contrôle de facturation alors qu'elle indique que pour les GHS 8003, sur 143 séjours contrôlés, 129 séjours injustifiés pour non respect de l'article 5-10 de l'arrêté du 5 mars 2006 ne font plus l'objet d'un désaccord après concertation.



Enfin, il ressort de l'examen du tableau récapitulatif des indus, dossier par dossier, que celui-ci porte sur 304 dossiers et non 373 comme indiqué dans les conclusions de la CPAM, que de plus, le tableau récapitulatif annexé des faits reprochés ne porte que sur 114 dossiers et qu'enfin, 38 dossiers redressés concernent des actes réalisés en mars 2006 qui ne sont pas inclus dans la période contrôlée. 



La CPAM de Pau ne justifie pas du bien-fondé de sa créance en l'absence de production du rapport de contrôle, des fiches de désaccord fondant le rapport ou de toute autre pièce fondant sa créance autre qu'un tableau récapitulatif non signé sans valeur juridique qui ne saurait faire la preuve d'un indu, elle ne justifie pas davantage du montant de sa créance au regard de la divergence entre le nombre des dossiers apparaissant sur les deux tableaux produits aux débats et des 38 dossiers qui doivent être exclus du contrôle pour ne pas porter sur la période objet du contrôle.



La demande de paiement de l'indu sera rejetée et le jugement infirmé.





Sur l'article 700 du Code de Procédure Civile et les dépens :





Il serait inéquitable de laisser à la charge de la SA POLYCLINIQUE MARZET les frais exposés et non compris dans les dépens, la Cour lui alloue à ce titre la somme de 1.000 €. 





PAR CES MOTIFS



La Cour,



Statuant publiquement, contradictoirement, en matière de sécurité sociale et en dernier ressort,



Déclare l'appel recevable,



Infirme le jugement.



Et statuant à nouveau, 



Déclare la CPAM de Pau recevable à agir par application des articles L.174-18 et R.174-17 du code de la sécurité sociale et des délégations de pouvoir régulières consenties par les autres caisses.



Déboute la CPAM de Pau de sa demande en paiement de l'indu.



Condamne la CPAM de Pau à payer à la SA POLYCLINIQUE MARZET la somme de 1.000 € au titre de l'article 700 du Code de Procédure Civile.



Dit n'y avoir lieu à condamnation aux dépens par application de l'article L.'144-5 du Code de la Sécurité Sociale.



Arrêt signé par Monsieur PUJO-SAUSSET, Président, et par Madame'HAUGUEL, greffière, à laquelle la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.





LA GREFFIÈRE,LE PRÉSIDENT,