Cour d'Appel · Chambre Sociale — 28 février 2012

ARRET N°

JD/IH 



COUR D'APPEL DE BESANCON

- 172 501 116 00013 -

ARRET DU 28 FEVRIER 2012



CHAMBRE SOCIALE





Contradictoire

Audience publique

du 31 janvier 2012

N° de rôle : 11/01124



S/appel d'une décision

du Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale de BESANCON

en date du 21 février 2011

Code affaire : 88H

Autres demandes d'un organisme, ou au profit d'un organisme, en paiement, remboursement ou dommages-intérêts





[W] [O]

C/ 

CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DU JURA 







PARTIES EN CAUSE :



Monsieur [W] [O], demeurant [Adresse 2]



APPELANT



REPRESENTE par Me Sonia OUADDOUR, avocat au barreau de PARIS





ET :



CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DU JURA, ayant son siège social [Adresse 1]



INTIMEE



REPRESENTEE par Madame [E] [L], responsable du service juridique, en vertu d'un pouvoir général permanent 



















COMPOSITION DE LA COUR :



lors des débats du 31 Janvier 2012 :



PRESIDENT DE CHAMBRE : Monsieur Jean DEGLISE



CONSEILLERS : Madame Hélène BOUCON et Madame Véronique LAMBOLEY-CUNEY



GREFFIER : Mademoiselle Ghyslaine MAROLLES





Lors du délibéré :



PRESIDENT DE CHAMBRE : Monsieur Jean DEGLISE



CONSEILLERS : Madame Hélène BOUCON et Madame Véronique LAMBOLEY-CUNEY





Les parties ont été avisées de ce que l'arrêt sera rendu le 28 Février 2012 par mise à disposition au greffe.





**************



M. [W] [O], exerçant la profession de chirurgien-dentiste à Arc-et-Senans (25), a régulièrement interjeté appel par lettre recommandée de son avocat postée le 30 avril 2011 du jugement n° 73/2011 rendu le 21 février 2011 (notifié le 6 avril 2011) par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Besançon qui a déclaré l'opposition effectuée par M. [O] recevable mais mal fondée, a homologué le rapport d'expertise du professeur [I] déposé le 7 avril 2010, a condamné M. [O] à payer à la caisse primaire d'assurance maladie du Jura la somme de 5'466,92 € à titre de remboursement d'indu avec intérêts légaux à compter du 3 août 2006 et a débouté M. [O] de toutes ses demandes.



Après une étude de l'activité de M. [W] [O] effectuée par le service médical rattaché à la caisse primaire d'assurance maladie du Jura sur la période s'étendant du 1er mai 2003 au 31 mai 2004, des anomalies de cotation ont été constatées tant sur le département du Jura que sur le département du Doubs. Chaque caisse a alors adressé au chirurgien-dentiste une demande de remboursement des prestations indûment versées, la caisse primaire d'assurance maladie du Jura ayant ainsi notifié le 7 avril 2006 à l'intéressé qu'il était redevable d'une somme de 8 099,79 €.



Après saisine de la commission de recours amiable, celle-ci a, par décision du 19 juillet 2006, ramené l'indu initial à la somme de 7 991,96 €.



M. [O] avait auparavant saisi le 5 juillet 2006 le tribunal des affaires de sécurité sociale de Lons Le Saunier afin d'obtenir l'annulation de la demande de règlement initiale, et l'affaire a été renvoyée devant le tribunal des affaires de sécurité sociale de Besançon par décision du 14 septembre 2006 compte tenu du domicile du demandeur. 



Par jugement en date du 21 mai 2007, le tribunal a ordonné, avant dire droit, une expertise technique spécifique confiée au professeur [I], expert inscrit sur la liste des experts spécialisés dans l'interprétation de la liste des actes et prestations prévus par l'article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale.







Au vu du rapport déposé le 13 février 2009, le tribunal, par un nouveau jugement rendu avant dire droit en date du 8 juin 2009, a enjoint à la caisse primaire d'assurance maladie d'établir de façon précise, pour chacun des actes au titre desquels elle réclame des sommes, d'une part, la nature de l'obligation qui s'imposait à l'époque à M. [O], avec reproduction du texte alors applicable, d'autre part, la nature concrète du manquement susceptible de constituer une violation de la règle applicable, et enfin, toujours pour chacun des actes, son appréciation sur les arguments et preuves invoqués pour cet acte par M. [O].



Le tribunal a, à nouveau, rendu un jugement avant dire droit le 9 novembre 2009 ordonnant un complément d'expertise technique confié au professeur [I], avec mission de donner son avis, après avoir examiné l'ensemble des dossiers dans lesquels des anomalies de cotation ont été relevées par la caisse, sur l'exactitude des cotations retenues initialement par M. [O].



Le jugement frappé d'appel a été rendu le 21 février 2011 au vu du nouveau rapport d'expertise déposé par le professeur [I] le 7 avril 2010. Ce dernier précisait qu'il avait analysé chaque dossier en présence de M. [O] et de son conseil et qu'il avait consigné dans des tableaux récapitulatifs les sommes dues par celui-ci, les documents nécessaires ayant été fournis, étant précisé que M. [O] ne s'était pas présenté aux premières opérations d'expertise.



Le tribunal a rejeté une nouvelle demande d'expertise technique sollicitée par M. [O] et a donc homologué le rapport d'expertise en chiffrant la somme due à 5 466,92 €.



Par conclusions du 30 janvier 2012 reprises oralement à l'audience par son avocat, M. [W] [O] demande à la cour, à titre principal, de dire que la caisse primaire n'apporte nullement la preuve d'un indu, d'infirmer en conséquence le jugement en date du 21 février 2011 et de rejeter la demande de répétition de l'indu de la caisse primaire d'assurance maladie du Doubs.



À titre subsidiaire, il sollicite une nouvelle expertise compte tenu de la particulière technicité de la discussion.



Il convient de se référer aux conclusions susvisées pour l'exposé succinct des moyens de l'appelant qui précise notamment que le conseil national de l'ordre des chirurgiens-dentistes, également saisi par la caisse pour 46 dossiers dont 16 communs avec la présente procédure, a rendu sa décision le 17 septembre 2009, retenant certes 28 anomalies mais en rejetant 25 autres.



Par conclusions du 27 janvier 2012 reprises et complétées à l'audience par Mme [E] [L], responsable adjoint du service juridique, la caisse primaire d'assurance maladie du Jura demande à la cour de confirmer purement et simplement le jugement entrepris, étant relevé que lors du dépôt des conclusions écrites, l'appelant n'avait pas encore conclu.





SUR CE ,LA COUR



Attendu que le présent litige porte sur des anomalies relevées par le service médical rattaché à la caisse primaire d'assurance maladie du Jura après une étude de l'activité de M. [W] [O], chirurgien-dentiste à [Localité 3] (25), sur la période déjà ancienne s'étendant du 1er mai 2003 au 31 mai 2004, et qu'il est temps désormais de mettre un terme à ce litige, étant relevé que la caisse primaire d'assurance maladie du Jura a notifié à l'intéressé le 7 avril 2006 une demande de remboursement de la somme de 8'099,79 € pour les cotations relevant de son secteur d'intervention, une autre notification ayant été adressée à M. [W] [O] par la caisse primaire d'assurance maladie du Doubs, une procédure distincte ayant été suivie ;



Que s'il est regrettable, ainsi que le relève la caisse primaire, que M. [W] [O] n'ait pas estimé utile de participer activement aux premières opérations d'expertise effectuées par le professeur [I], à la suite du jugement avant dire droit prononcé par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Besançon le 21 mai 2007, ce qui n'a fait que retarder les débats, il est toutefois acquis désormais que, grâce à l'intervention de son conseil, M. [W] [O] a participé aux dernières opérations d'expertise réalisées par le professeur [I], à la demande du tribunal selon nouveau jugement du 9 novembre 2009, et que, même si la décision au fond rendue le 21 février 2011 par le tribunal est contestée par M. [O], force est de constater que le tribunal n'a finalement retenu qu'un indu de 5'466,92 €, alors que la somme initiale réclamée s'élevait à 8 099,79 €, toutes les anomalies n'étant donc pas justifiées ; 



Qu'il est au demeurant surprenant que, à titre principal, M. [W] [O] persiste à soutenir qu'il ne doit rembourser aucun indu, alors que son avocat a rappelé que la section des assurances sociales du conseil national de l'ordre des chirurgiens-dentistes avait examiné 46 dossiers dont 16 étaient communs avec la présente procédure, et qu'il avait certes rejeté 25 anomalies, mais en avait retenu 28, ce qui n'est pas sans poser question par rapport à la pratique de ce chirurgien-dentiste et ce qui en tout cas ne lui permet pas de soutenir qu'aucun indu n'est justifié ;



Attendu qu'il résulte des pièces régulièrement communiquées aux débats et notamment des références réglementaires en vigueur à la date des actes effectués, des rapports d'expertise du professeur [I] dont le dernier en date ayant pris en compte les observations de M. [O] et de son conseil, ainsi que des conclusions des parties que les anomalies constatées l'ont été dans huit catégories différentes qu'il convient d'examiner successivement, étant relevé que la caisse primaire a produit aux débats le 30 juillet 2009 un tableau détaillé concernant l'indu notifié par la caisse et complété au vu des arguments et preuves invoqués par M. [O] dans son mémoire du 23 mai 2006, certains postes ayant été supprimés :



I. Sur les cotations SC7,SC10,SC15 et SC25



L'expert judiciaire expose qu'il s'agit d'actes d'odondotie pour lesquels les recommandations consistaient à la prise en charge de clichés radiographiques, la nomenclature précisant qu'une radiographie pré opératoire et une radiographie post opératoire sont obligatoires.



Il résulte des documents produits aux débats que la caisse, puis l'expert dans son deuxième rapport ont pris en compte les observations et documents produits par M. [O], et que les sommes maintenues comme indues par l'expert sont celles pour lesquelles une radiographie manquait ou était produite tardivement après une réalisation dans un délai ne permettant pas de prendre en compte celle-ci.



La contestation de M. [O] ne sera donc pas retenue.





II. Sur les actes SPR 50



L'expert judiciaire rappelle la règle applicable en matière de couronne dentaire faisant intervenir une technique coulée mécanique quand la dent peut être reconstruite de façon durable par une obturation SPR 50, un cliché radiographique pris après reconstitution du moignon pour coronaire, quelle que soit la technique utilisée et avant pose de la couronne étant obligatoire .



M. [O] avait la possibilité de justifier de la prise de ces radiographies devant le chirurgien-dentiste conseil puis devant l'expert et ce à deux reprises, ce dernier ayant déjà pris en compte dans son dernier rapport tous les documents utiles aux débats.



La contestation de M. [O] ne sera donc pas retenue.





III. Sur les cotations SC9 et SC15



L'expert judiciaire déclare avoir constaté un certain nombre de surévaluations par rapport à la cotation normale, et a procédé à une correction de ces surévaluations en tenant compte des observations de la caisse ainsi que de celles de M. [O] recueillies notamment dans le cadre de sa nouvelle expertise.



La contestation de M. [O] ne sera donc pas retenue.





IV. Sur les cotations Z6



L'expert judiciaire rappelle que la cotation de deux examens radiographiques (Z6) le même jour sur la même dent n'est pas conforme à la nomenclature générale des actes professionnels.



Dans le cadre de la première expertise, l'expert a constaté que M. [O] n'avait pas produit toutes les radiographies demandées et que dans de nombreux cas, les clichés n'étaient pas datés ou pas identifiés.



L'expert a manifestement pris en compte les observations de M. [O] dans sa deuxième expertise puisque dans son rapport d'expertise complémentaire du 7 avril 2010, il ne maintient que quatre cotations Z6 dans l'indu, concernant les dossiers [D], [H] et [T] (deux cotations), lesquelles ne sont pas contestées de manière probante.



La contestation de M. [O] ne sera donc pas retenue.





V. Sur les consultations



L'expert judiciaire rappelle que la consultation du chirurgien-dentiste ne saurait remplacer la cotation d'un acte dont la valeur lui est inférieure,ou faire rembourser un acte hors nomenclature ou faire rembourser l'une des séances opératoires de traitement global.



Compte tenu des observations de M. [O], l'expert n'a retenu comme indus que les dossiers [J] et [U].



Les explications données par M. [O] ne permettent pas de remettre en cause la décision de la caisse validée par l'expert sur ces deux cotations.





VI. Sur la non qualité



La caisse primaire a déclaré un défaut de qualité dans un certain nombre de cas, ce qui caractérise, selon la caisse, des non-conformités aux données acquises de la science et doivent dès lors donner lieu à remboursement.



M. [O] conteste les défauts de qualité retenus par la caisse, la répétition de l'indu ne pouvant porter sur une contestation des conditions médicales d'exécution de l'acte.



Il résulte du rapport d'expertise du professeur [I] que seuls six cas ont été retenus à titre d'indu sur la non qualité, concernant les dossiers suivants :



[S] ([C] : 85,78 et 75,25), [D] (85,78), [T] ([Y]: 85,78 et 85,78), [T] ([A]: 85,78).



Compte tenu des observations de M. [O] et de la jurisprudence en la matière, la caisse, qui conteste les conditions médicales d'exécution des actes et non une inobservation de la nomenclature, ne peut recouvrer auprès du praticien les sommes qu'elle considère comme indues.



La somme de 504,15 € correspondant aux six dossiers précités sera en conséquence déduite du montant total de l'indu retenu par le tribunal.





VII. Sur les actes non objectivés



L'expert judiciaire rappelle que les actes non objectivés sont des actes de soins conservateurs et actes de prothèses qui n'ont pas été mis en évidence lors du contrôle réalisé par le service médical.



L'expert a pris en compte les observations de M. [O], puisque dans son dernier rapport d'expertise, il ne maintient un indu que pour le dossier [K] (DC10), la contestation concernant ce dossier n'étant pas pertinente.



La contestation de M. [O] ne sera donc pas retenue.





VIII. Sur les doubles acquits



La contestation de M. [O] est sans objet, aucun indu n'ayant été retenu par l'expert à ce titre.



Attendu qu'au vu de ces éléments, la cour considère que les contestations de M. [O], dont certaines ont déjà été prises en compte par l'expert dans son deuxième rapport d'expertise, sont fondées à ce stade de la procédure en ce qui concerne la non qualité à hauteur de 504,15 €, cette somme devant dès lors être déduite de la somme retenue par le tribunal des affaires de sécurité sociale fixée à 5'466,92 €, la somme de 4 962,77 € devant donc être remboursée par M. [O] à la caisse primaire d'assurance maladie du Jura avec intérêts au taux légal à compter du 3 août 2006 ;







P A R C E S M O T I F S



La cour, chambre sociale, statuant publiquement, contradictoirement, après en avoir délibéré conformément à la loi,



Vu l'avis d'audience adressé à la mission nationale de contrôle et d'audit des organismes de sécurité sociale ;



Vu les rapports d'expertise déposés par le professeur [I] ;



Confirme le jugement rendu le 21 février 2011 par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Besançon entre les parties sauf en ce qu'il a condamné M. [W] [O] à payer à la caisse primaire d'assurance maladie du Jura la somme de 5'466,92 € à titre de remboursement d'indu et en ce qu'il a condamné M. [O] aux dépens ;



Statuant à nouveau sur ces deux dispositions et y ajoutant,





Condamne M. [W] [O] à payer à la caisse primaire d'assurance maladie du Jura la somme de quatre mille neuf cent soixante deux euros et soixante dix sept centimes (4 962,77 €) à titre de remboursement d'indu, avec intérêts au taux légal à compter du 3 août 2006 ;



Rappelle que la procédure devant le tribunal des affaires de sécurité sociale est sans frais .



Ledit arrêt a été prononcé par mise à disposition au greffe le vingt huit février deux mille douze et signé par Monsieur Jean DEGLISE, président de chambre et Mademoiselle Ghyslaine MAROLLES, greffier.



LE GREFFIER,LE PRESIDENT DE CHAMBRE,