Cour d'Appel · CHAMBRE SOCIALE SECTION B — 17 février 2011

COUR D'APPEL DE BORDEAUX



CHAMBRE SOCIALE - SECTION B



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ARRÊT DU : 17 FÉVRIER 2011



(Rédacteur : Monsieur Benoît FRIZON DE LAMOTTE, Président)



SÉCURITÉ SOCIALE



N° de rôle : 10/01105





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LA SA AQUITAINE SANTÉ EXPLOITANT LA CLINIQUE [3]



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La CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DE LA GIRONDE













Nature de la décision : REOUVERTURE DES DEBATS (22.06.2011. - 14h)







Notifié par LRAR le :



LRAR non parvenue pour adresse actuelle inconnue à :



La possibilité reste ouverte à la partie intéressée de procéder par voie de signification (acte d'huissier).



Certifié par le Greffier en Chef,



Grosse délivrée le :



à :

Décision déférée à la Cour : jugement rendu le 28 janvier 2010 (R.G. n°2007/3274) par le Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale de GIRONDE, suivant déclaration d'appel du 18 février 2010,







APPELANTE :



La SA AQUITAINE SANTÉ exploitant LA POLYCLINIQUE LES

CÈDRES

agissant en la personne de son représentant légal domicilié en cette qualité au siège social

[Adresse 1]



représentée par Maître Anne Sophie MOULIN, avocat au barreau de PARIS







INTIMÉE :



La CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DE LA GIRONDE, 

prise en la personne de son représentant légal domicilié en cette qualité au siège social

[Adresse 2]



représentée par Madame [W] [E] agent de la Caisse, munie d'un pouvoir régulier, 





COMPOSITION DE LA COUR :



En application des dispositions de l'article 945-1 du Code de Procédure Civile, l'affaire a été débattue le 02 décembre 2010, en audience publique, devant Monsieur Jacques DEBÛ Conseiller chargé d'instruire l'affaire, qui a entendu les plaidoiries, les avocats ne s'y étant pas opposés,



Ce magistrat a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la Cour, composée de :



 

Monsieur Benoît FRIZON DE LAMOTTE, Président,

Monsieur Jacques DEBÛ, Conseiller, 

Monsieur Eric VEYSSIERE, Conseiller,



Greffier lors des débats : Madame Chantal TAMISIER,







ARRÊT :



- contradictoire

- prononcé publiquement par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la Cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues à l'article 450 alinéa 2 du Code de Procédure Civile.









FAITS PROCÉDURE ET PRÉTENTIONS DES PARTIES



La Clinique [3] qui appartient à la SA AQUITAINE SANTÉ (la SA) a fait l'objet d'un contrôle externe de sa tarification à l'activité par la Caisse primaire d'assurance maladie de la Gironde (la CPAM) ;

à la suite de ce contrôle : 

un rapport a été établi le 6 octobre 2006 concluant

RECAPITULATIF/ARGUMENTAIRE DES RESULTATS :

Activité 1 (GHM 24 C 19 Z) : 204 dossiers étudiés dont 179 ont été retenus pour facture à recalculer. 

Activité 2 (GHM 24 M 23 Z) : 64 dossiers étudiés dont 59 ont été retenus pour facture à recalculer. Au vu des dossiers :

- l'état clinique des patients et la réalisation de l'acte relevés ne justifient pas une hospitalisation à temps partiel, - Aucun élément de surveillance médicale et/ou para-médicale ne permet d'attester l'utilisation de la structure d'hospitalisation à temps partiel.

Sur 3 dossiers, nous avons relevé 4 anomalies portant sur le codage et la facturation d'actes d'anesthésies non retrouvés au dossier médical.'

- des observations ont été recueillies de la SA le 7 septembre 2006,

- une notification d' un indu de 52.250,86 euros a été adressée par la CPAM à la SA par lettre recommandée dont l'accusé de réception a été signé le 16 mars 2007,

- une mise en demeure en application de l'article L 133-4 du code de la sécurité sociale a été notifié à la SA par lettre recommandée dont elle a signé l'accusé de réception le 5 juin 2997 portant sur les sommes de 57.475,95 euros en principal, 5.225,09 euros en majoration, 

- cette mise en demeure a été contestée par la SA qui a saisi la commission de recours amiable de la CPAM de sa contestation,

- cette commission a rejeté cette contestation le 28 août 2007,

- la SA a saisi le 9 novembre 2007 le tribunal de affaires de sécurité sociale de la GIRONDE d'un recours contre cette décision 

-le tribunal des affaires de sécurité sociale par jugement du 28 janvier 2010 a :

rejeté la demande de la SA,

condamné celle-ci à payer à la CPAM la somme de 57.475,95 euros avec intérêt aux taux légal à compter du jugement.



La SA a interjeté appel de cette décision ;

par conclusions écrites et développées à l'audience elle demande à la Cour de :

'Vu les articles 1235, 1315, 1371, et 1376 du code civil,

Vu les articles L 133-4, R162-32, R 133-9-1, R162-42-8 à R162-42-10 du code de la Sécurité sociale,

Vu l'arrêté du 31 janvier 2005 relatif à la classification et à la prise en charge de prestations d'hospitalisation pour les activités de médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie et pris en application de l'article L. 16222-6 du Code de la Sécurité Sociale

Il sera respectueusement demandé à la Cour d'Appel de BORDEAUX de bien vouloir : - INFIRMER le jugement du 28 janvier 2010 en toutes ses dispositions.

Et statuant à nouveau,

-Dire et juger que la SA AQUITAINE SANTÉ a respecté les règles de tarification issues de la réglementation en vigueur en 2005 et qu'en violation de l'article 1315 du code civil, ni la CPAM, ni la CRA ne rapportent la preuve de l'existence d'un indu au sens de l'article L 133-4 du code de la Sécurité Sociale,

-Annuler la demande de la CPAM de GIRONDE en date du 13 mars 2007, et la décision de la CRA en date du 14 septembre 2007,

Dire et juger que la solution du litige, passe par une analyse des dossiers médicaux et des informations nominatives qu'ils contiennent, pour vérifier l'adéquation de la facturation du forfait hospitalier à la nature des interventions médicales en cause, ce qui impose le recours à une mesure d'expertise afin de préserver le secret médical,

Ordonner une expertise et DESIGNER tel expert avec pour mission de :

Prendre connaissance des dossiers médicaux correspondant aux séjours litigieux

Déterminer pour chaque séjour si les éléments du dossier médical attestent de la réalité de la prise en charge des patients dans la structure d'hospitalisation à temps partiel,

En tout état de cause, condamner la CPAM de GIRONDE à payer à SA AQUITAINE SANTÉ la somme de 2 000 euros H.T au titre de l'article 700 du code de procédure civile,

 La condamner aux entiers dépens.'



De son côté la CPAM par conclusions écrites et développées à l'audience demande à la Cour de :

'CONFIRMER le jugement rendu par le Tribunal des affaires de sécurité sociale de la Gironde le 28 janvier 2010

CONDAMNER la SA AQUTAINE SANTÉ, exploitant la clinique [3] au paiement de la somme de :

- CINQUANTE SEPT MILLE QUATRE CENT SOIXANTE QUINZE €uros et QUATRE VINGT QUINZE Centimes au titre de l'indu,

- MILLE €uros au titre de l'article 700 du Code de procédure. 





DISCUSSION



À l'appui de son appel la SA fait valoir :



- qu'il appartient à la CPAM par application de l'article 1315 du code civil de rapporter la preuve de ce qu'elle a payé indûment,

- que c'est à tort que le premier juge a retenu que la réalité de la prestation et de l'hospitalisation étaient en cause lors du contrôle,

- que seule est en cause l'adéquation entre ce mode de prise en charge des patients et l'acte médical,

- que la CPAM n'établit pas en quoi l'établissement a dérogé aux règles de facturation,

- que les actes litigieux qu'elle a pratiqués et donc tarifiés sont conformes aux critères règlementaires issus de la réforme de la tarification à l'activité,

- que dans l'hypothèse où la Cour ne s'estimerait pas suffisamment informée devrait être ordonnée l'expertise technique spécifique de l'article L141-2 du code de la sécurité sociale ou les constatations, consultations ou expertise judiciaire des articles 232 à 248 du code de procédure civile. 



S'il est exact que la charge de la preuve de l'indû, par application de l'article 1315 du code de procédure civile, incombe à la CPAM,

sur le fond des explications et justifications sont nécessaires avant de statuer,





Par ces motifs,

La Cour, 



Réforme le jugement,



Dit que la charge de la preuve de l'indû incombe à la Caisse primaire d'assurance maladie de la Dordogne,



Invite la Caisse primaire d'assurance maladie de la Dordogne dans les trois mois de la notification du présent arrêt à préciser par dossier :



1°) l'adéquation de la facturation du forfait hospitalier à la nature de l'intervention médicale en cause en précisant en particulier pour chaque séjour si celui-ci pouvait être réalisé en cabinet de ville ou relève d'une prise en charge dans une structure d'hospitalisation à temps partiel,

2°) l'inventaire des pièces présentes et la détermination de chaque pièce manquante justifiant de la réalité ou non de l'hospitalisation dans les conditions légales,



Invite la SA AQUITAINE SANTÉ exploitant la clinique [3] à répondre dans les 3 mois,



Renvoie la cause et les parties à l'audience collégiale du Mercredi 22 juin 2011 à 14 heures salle M.



Signé par Monsieur Benoit FRIZON DE LAMOTTE, Président, et par Chantal TAMISIER, greffier, auquel la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire. 



C. TAMISIER B FRIZON DE LAMOTTE