Cour d'Appel · CHAMBRE SOCIALE SECTION B — 17 février 2011

COUR D'APPEL DE BORDEAUX



CHAMBRE SOCIALE - SECTION B



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ARRÊT DU : 17 FEVRIER 2011



(Rédacteur : Monsieur Benoît FRIZON DE LAMOTTE, Président)



SÉCURITÉ SOCIALE



N° de rôle : 10/01109







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La SA AQUITAINE SANTÉ exploitant LA POLYCLINIQUE LES CÈDRES



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La CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DE LA GIRONDE















Nature de la décision : REOUVERTURE DES DEBATS - (22.06.2011. - 14h)







Notifié par LRAR le :



LRAR non parvenue pour adresse actuelle inconnue à :



La possibilité reste ouverte à la partie intéressée de procéder par voie de signification (acte d'huissier).



Certifié par le Greffier en Chef,



Grosse délivrée le :



à :

Décision déférée à la Cour : jugement rendu le 28 janvier 2010 (R.G. n°2007/3273) par le Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale de GIRONDE, suivant déclaration d'appel du 18 février 2010,







APPELANTE :



La SA AQUITAINE SANTÉ exploitant LA POLYCLINIQUE LES

CÈDRES

[Adresse 1]



représentée par Maître Anne Sophie MOULIN, avocat au barreau de PARIS







INTIMÉE :



La CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DE LA GIRONDE, 

prise en la personne de son représentant légal au siège social

[Adresse 2]



représentée par Madame [D] [C], agent de la Caisse munie d'un pouvoir régulier,







COMPOSITION DE LA COUR :



En application des dispositions de l'article 945-1 du Code de Procédure Civile, l'affaire a été débattue le 02 décembre 2010, en audience publique, devant Monsieur Jacques DEBÛ, Conseiller chargé d'instruire l'affaire, qui a entendu les plaidoiries, les avocats ne s'y étant pas opposés,



Ce magistrat a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la Cour, composée de :





Monsieur Benoît FRIZON DE LAMOTTE, Président,

Monsieur Jacques DEBÛ, Conseiller, 

Monsieur Eric VEYSSIERE, Conseiller,



Greffier lors des débats : Madame Chantal TAMISIER,







ARRÊT :



- contradictoire

- prononcé publiquement par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la Cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues à l'article 450 alinéa 2 du Code de Procédure Civile.













FAITS PROCÉDURE ET PRÉTENTIONS DES PARTIES



La polyclinique DES CÈDRES à Mérignac qui appartient à la SA AQUITAINE SANTÉ ( la SA) a fait l'objet d'un contrôle externe de sa tarification à l'activité par la Caisse primaire d'assurance maladie de la Gironde (la CPAM) ;

à la suite de ce contrôle un rapport a été établi le 25 août 2006 concluant '426 dossiers ont été contrôlés au vu de la totalité des factures à recalculer. L'état des patients et la nature des actes réalisés ne justifient pas l'hospitalisation à temps partiel. Le contrôle a mis en évidence que de nombreux actes n'auraient pas du être facturés à l'assurance maladie, le CCAM limitant la prise en charge à 6 blocs par patient',

- la SA a formulé des observations le 7 septembre 2006,

- une 'notification d'indu-article L 133-4 du code de la sécurité sociale' a été adressé le 13 mars 2007 par la CPAM à la SA portant sur une somme de 63.129,91 euros sur la base du rapport,

- par lettre du 31 mai 2007 la CPAM a adressé à la SA : 'objet 2TA mise en demeure - Application de l'article L 133-4 du code de la sécurité sociale, portant sur les sommes de 63.129,91 euros en principal, 6.312, 99 euros au titre des majorations,3

- le 4 juillet 2007 la SA a saisi la commission de recours amiable de la CPAM d'un recours contre la mise en demeure, recours rejeté par décision du 1er septembre 2007,

- la SA a alors saisi le tribunal de affaires de sécurité sociale de la GIRONDE d'un recours contre cette décision,

- par jugement du 28 janvier 2010 le tribunal des affaires de sécurité sociale a

rejeté la demande de la SA,

condamné celle-ci à payer à la CPAM la somme de 69.442,90 euros avec intérêt aux taux légal à compter du jugement.



La SA a interjeté appel de cette décision ;

par conclusions écrites et développées à l'audience elle demande à la Cour de :

''Vu les articles 1235, 1315, 1371, et 1376 du code civil,

Vu les articles L 133-4, R162-32, R 133-9-1, R162-42-8 à R162-42-10 du code de la Sécurité sociale,

Vu l'arrêté du 31 janvier 2005 relatif à la classification et à la prise en charge de prestations d'hospitalisation pour les activités de médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie et pris en application de l'article L. 16222-6 du Code de la Sécurité Sociale

Il sera respectueusement demandé à la Cour d'Appel de BORDEAUX de bien vouloir :

-INFIRMER le jugement du 28 janvier 2010 en toutes ses dispositions. Et statuant à nouveau,

-Dire et juger que la SA AQUITAINE SANTÉ Polyclinique des Cèdres a respecté les règles de tarification issues de la réglementation en vigueur en 2005 et qu'en violation de l'article 1315 du code civil, ni la CPAM, ni la CRA ne rapportent la preuve de l'existence d'un indu au sens de l'article L 1334 du code de la Sécurité Sociale,

Annuler la demande de la CPAM de GIRONDE en date du 13 mars 2007, et la décision de la CRA en date du 14 septembre 2007,

Dire et juger que la solution du litige, passe par une analyse des dossiers médicaux et des informations nominatives qu'ils contiennent, pour vérifier l'adéquation de la facturation du forfait hospitalier à la nature des interventions médicales en cause, ce qui impose le recours à une mesure d'expertise afin de préserver le secret médical,

Ordonner une expertise et DESIGNER tel expert avec pour mission de :

Prendre connaissance des dossiers médicaux correspondant aux séjours litigieux

Déterminer pour chaque séjour si celui était réalisable en cabinet de ville ou relève d'une prise en charge dans la structure d'hospitalisation à temps partiel, justifiant la facturation d'un GHS.

Dire si la Polyclinique des Cèdres a commis un manquement aux règles de facturation compte tenu de ses autorisations administratives et de la réglementation en vigueur,

- En tout état de cause, condamner la CPAM de GIRONDE à payer à SA AQUITAINE SANTÉ la somme de 2 000 euros H.T au titre de l'article 700 du code de procédure civile'.







De son côté la CPAM par conclusions écrites et développées à l'audience demande à la Cour de :

'CONFIRMER le jugement rendu par le Tribunal des affaires de sécurité sociale de la Gironde le 28 janvier 2010

CONDAMNER la SA AQUTAINE SANTÉ, exploitant le Polyclinique Les Cèdres au paiement de la somme de :

- SOIXANTE NEUF MILLE QUATRE CENT QUARANTE DEUX Euros et QUATRE VINGT DIX Centimes au titre de l'indu,

- MILLE Euros au titre de l'article 700 du Code de procédure Civile.'





DISCUSSION



À l'appui de son appel la SA fait valoir :

- que le litige porte exclusivement sur l'opportunité d'une prise en charge en hospitalisation et non sur la réalité de cette hospitalisation comme l'a postulé le premier juge,

- que la réalité de la prestation et de l'hospitalisation n'a jamais été mise en cause lors du contrôle,

- qu'elle justifie avoir satisfait au règles de tarification et de la facturation compte tenu de la nature des actes effectivement réalisés conformément à la réglementation en vigueur en 2005 et notamment des règles résultant de l'arrêté du 31 janvier 2005,

- que dans l'hypothèse où la Cour ne s'estimerait pas suffisamment informée, doit être ordonnée la mesure d'instruction, soit l'expertise technique spécifique de l'article L 141-2 du code de la sécurité sociale, soit les mesures prescrites par les articles 232 à 248 du code de procédure civile.



S'il est exact que la charge de la preuve de l'indû, par application de l'article 1315 du code de procédure civile, incombe à la CPAM,

sur le fond des explications et justifications sont nécessaires avant de statuer,





Par ces motifs,

La Cour, 



Réforme le jugement,



Dit que la charge de la preuve de l'indû incombe à la Caisse primaire d'assurance maladie de la Dordogne,



Invite la Caisse primaire d'assurance maladie de la Dordogne dans les trois mois de la notification du présent arrêt à préciser par dossier :



1°) l'adéquation de la facturation du forfait hospitalier à la nature de l'intervention médicale en cause en précisant en particulier pour chaque séjour si celui-ci pouvait être réalisé en cabinet de ville ou relève d'une prise en charge dans une structure d'hospitalisation à temps partiel,

2°) l'inventaire des pièces présentes et la détermination de chaque pièce manquante justifiant de la réalité ou non de l'hospitalisation dans les conditions légales,



Invite la SA AQUITAINE SANTÉ exploitant la clinique JEAN VILLAR à répondre dans les 3 mois,









Renvoie la cause et les parties à l'audience collégiale du Mercredi 22 juin 2011 à 14 heures salle M.



Signé par Monsieur Benoit FRIZON DE LAMOTTE, Président, et par Chantal TAMISIER, greffier, auquel la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire. 



C. TAMISIER B FRIZON DE LAMOTTE