Cour d'Appel · CHAMBRE SOCIALE SECTION B — 16 décembre 2010

COUR D'APPEL DE BORDEAUX



CHAMBRE SOCIALE - SECTION B



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ARRÊT DU : 16 DECEMBRE 2010



(Rédacteur : Monsieur Benoît FRIZON DE LAMOTTE, Président)



SÉCURITÉ SOCIALE



N° de rôle : 10/00925









MR











La SA CLINIQUE SAINTE ANNE



c/



LA CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DE LA GIRONDE









Nature de la décision : AU FOND







Notifié par LRAR le :



LRAR non parvenue pour adresse actuelle inconnue à :



La possibilité reste ouverte à la partie intéressée de procéder par voie de signification (acte d'huissier).



Certifié par le Greffier en Chef,



Grosse délivrée le :



à :

Décision déférée à la Cour : jugement rendu le 28 janvier 2010 (R.G. n°2007/2122) par le Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale de GIRONDE, suivant déclaration d'appel du 10 février 2010,







APPELANTE :



La SA CLINIQUE SAINTE ANNE agissant en la personne de son représentant

légal domicilié en cette qualité au siège social,

[Adresse 1]



représentée par Maître Julie MUNIER loco Maître Isabelle LUCAS-BALOUP avocats au barreau de PARIS







INTIMÉE :



LA CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DE LA GIRONDE, 

prise en la personne de son représentant légal domicilié en cette qualité au siège social

[Adresse 2]



représentée par Madame [U] [Y], responsable du service contentieux, munie d'un pouvoir régulier,





COMPOSITION DE LA COUR :



En application des dispositions de l'article 945-1 du Code de Procédure Civile, l'affaire a été débattue le 18 novembre 2010, en audience publique, devant Monsieur Benoît FRIZON DE LAMOTTE, Président chargé d'instruire l'affaire, qui a entendu les plaidoiries, les avocats ne s'y étant pas opposés,



Ce magistrat a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la Cour, composée de :



Monsieur Benoît FRIZON DE LAMOTTE, Président,

Monsieur Jacques DEBÛ, Conseiller,

Monsieur Eric VEYSSIERE, Conseiller,



Greffier lors des débats : Madame Chantal TAMISIER,







ARRÊT :



- contradictoire



- prononcé publiquement par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la Cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues à l'article 450 alinéa 2 du Code de Procédure Civile.















FAITS, PROCÉDURES ET PRÉTENTIONS DES PARTIES



Le 13 mars 2007 la CPAM de la Gironde (la CPAM) a adressé à la SA Clinique Sainte Anne (la CLINIQUE), établissement de santé privé à but lucratif au sens de l'article L 162-22-6 du code de sécurité sociale la notification suivante : 

'Dans le cadre de l'article L162-22-6 du code de la Sécurité sociale, votre établissement a été inclus dans le programme régional de contrôle pour l'année 2006, voté par la COMEX de l'Agence régionale de l'hospitalisation d'Aquitaine, le 4 juillet 2006.

Le contrôle sur site a été réalisé du 5 au 15 septembre 2006.

Les résultats du contrôle ont été présentés au responsable du département de l'information médicale et vous ont été envoyés en recommandé avec accusé de réception le 19 septembre 2006.

Lors de ce contrôle, nous avons constaté des facturations erronées ayant entraîné des remboursements indus par la Caisse primaire de la Gironde, pour un montant total de 21 912,53 euros.

Vous trouverez, en annexe, un tableau récapitulatif qui indique, pour chaque séjour concerné, les références de l'assuré, le montant du remboursement indu, sa date de paiement, la nature de l'anomalie.

De ce fait, vous êtes redevable de la somme de 21 912,53 euros, en application des dispositions de l'article L.133-4-1° du code de la Sécurité sociale'.

à cette notification est annexé le tableau récapitulatif annoncé.



Après que son recours contre cette décision ait été rejeté par le commission de recours amiable de la CPAM le 19 juin 2009, la CLINIQUE a saisi le Tribunal des Affaires de la Sécurité Sociale de la Gironde le 29 août 2007, d'une constestation des prétentions de la CPAM ;



Par jugement du 28 janvier 2010 le Tribunal des Affaires de la Sécurité Sociale a:

- rejeté la demande de la CLINIQUE,

- condamné cette dernière à payer à la CPAM 24 103,78 € avec intérêts aux taux légal à compter du jugement.



La CLINIQUE a interjeté appel de cette décision ;



Par conclusions écrites développées à l'audience elle demande à la cour de : 

'Vu l'article 1315 du code civil,

Vu l'article 9 du code de procédure civile,

Vu les articles L. 133-4, L. 115-3 et R. 133-9-1 du code la sécurité sociale,

Vu l'arrêté du 31 janvier 2005 relatif à la classification et à la prise en charge de prestations d'hospitalisation pour les activités de médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie et pris en application de l'article L. 162-22-6 du code de la sécurité sociale,

Vu la notification d'indus du 13 mars 2007,

Vu la mise en demeure du 27 avril 2007,

à titre principal :

-dire et juger la Clinique Sainte Anne recevable et bien fondée en son appel,

-infirmer la décision entreprise du 28 janvier 2010 du Tribunal des affaires de sécurité sociale de la Gironde,

dire et juger que l'intimée n'ayant pas motivé son refus de prise en charge, patient par patient, dossier par dossier, alors que la preuve du motif de rejet lui incombe, la clinique est privée de pouvoir répliquer à un grief inexistant,

-dire et juger que, ni la notification de payer un indu du 13 mars 2007, ni la mise en demeure du 27 avril 2007 ne sont motivées,

-les annuler en conséquence, ainsi que la décision implicite de rejet de la commission de recours amiable,

Subsidiairement :

dire et juger que la réalisation d'actes de chirurgie dermatologique dans sa structure d'anesthésie ou de chirurgie ambulatoire justifiait le versement du GHS

8018 en application de l'arrêté du 31 janvier 2005,

-annuler, en conséquence, la notification de payer un indu en date du 13 mars

2007,

-annuler la mise en demeure en date du 27 avril 2007,

-annuler la décision de rejet de la commission de recours amiable du 19 juin 2007

En tout état de cause :

condamner la CPAM de la Gironde à lui verser une somme de 5 000 € par

application des dispositions de l'article 700 du code de procédure civile.' 



De son côté la CPAM demande à la cour la confirmation du jugement et la condamnation de la CLINIQUE à lui payer les sommes de : 

- 24.103,78 € au titre de l'indu,

- 1.000 € par application de l'article 700 du code de procédure civile.





DISCUSSION



A l'appui de son appel la CLINIQUE fait valoir que la CPAM n'a pas satisfait aux obligations : 

- des articles 1315 du code civil, 9 du code de procédure civile, relatives à la charge de la preuve incombant à cette dernière en matière de répétition d'indu, 

 le renvoi à une procédure antérieure de contrôle,

 la référence à un tableau récapitulatif sans commentaires,

étant tout à fait insuffisants,

- de l'article L 115-3 du code de sécurité sociale relatif à la nécessaire motivation de ses décisions en général, et des articles R 133-9-1, R 142-4 du même code relatifs au renforcement des obligations de la CPAM en la matière des décisions de la commission de recours amiable, et même de la mise en demeure du 27 avril 2007, 

une mention stéréotypé étant insuffisante,

elle conclut de façon générale en conséquence que la CPAM, la commission de recours amiable et le juge ont inversé la charge de la preuve qui en matière d'indû incombe au créancier, la CPAM.



Toutefois la CPAM fait justement valoir : 

- que le financement par le T 2 A (tarification à l'activité) repose sur une déclaration d'activité de l'établissement,

- que le contrôle a posteriori consiste à s'assurer que la prestation déclarée, facturée et payée a été réalisée, 

- que ce contrôle a consisté en un examen individuel du dossier médical constitué pour chaque patient conformément à l'article R 1112-2 du code de sécurité sociale, dans le cadre de la procédure suivante : 

'un programme de contrôle annuel est mis en place sur proposition de l'UCR et validé par la commission exécutive de l'ARH (COMEX) ; il définit les établissements et les activités contrôlées,

l'établissement est informé du contrôle par lettres recommandées avec accusé de réception adressées au Directeur ainsi qu'au médecin du DIM portant mention :

des activités et de la période contrôlée,

de la possibilité de réaliser des photocopies des pièces du dossier,

de la date du contrôle (arrêtée d'un commun accord),

du nom et de la qualité des praticiens contrôleurs,

avec demande de mise à disposition des dossiers médicaux et administratifs (ciblés à partir des données remontées par les établissements à travers le PMSI et les bases de facturations) ainsi que des bordereaux de facturation,

l'établissement dispose de 2 à 3 semaines pour préparer les dossiers,

le contrôle des dossiers implique une concertation obligatoire avec le médecin du DIM et en tant que de besoin avec le médecin responsable du patient,

le dossier médical est recodé par le médecin contrôleur, son codage est comparé à celui du RSS produit par l'établissement et qui a servi de base à la facturation,

une fiche de désaccord est établie pour chaque séjour dont la facture est à recalculer (GHS, forfait ou supplément facturé non justifiés, séjour non facturable, non présentation du dossier) : cette fiche permet de recueillir les arguments contradictoires des médecins contrôleurs et du DIM,

en fin de contrôle :

une présentation orale est faite au directeur portant sur les grandes lignes du contrôle,

un rapport de contrôle est établi par les contrôleurs (3 exemplaires) et adressé à l'établissement qui dispose de 15 jours à partir de sa réception pour y apposer ses observations, à défaut il est réputé approuvé,

l'UCR, destinataire d'un exemplaire, examine les fiches de désaccord, ainsi que les arguments des établissements sur le rapport de contrôle, et décide des anomalies à retenir pour notification d'indu par les Caisses.

- que dans le cadre de ce contrôle le principe du contradictoire a été pleinement respecté, 

- que les dispositions de l'article R 133-9-1 du code de sécurité sociale fixant les modalités du recouvrement de l'indu fondé sur l'article L 133-4 du même code ont été pleinement respectées par les mentions de la notification du 12 avril 2007 à laquelle est annexé un récapitulatif, mentionnant, patient par patient, les faits reprochés, la nature, le montant, la date de chacun des versements dont il est invoqué le caractère indu, la nature des anomalies par dossier par référence à un tableau des anomalies, 

- que le redressement a porté sur la nature des actes pratiqués dont la CLINIQUE se devait de rapporter la preuve, au vu des seules pièces produites par elle dans chaque dossier individuel,

- qu'ainsi et par l'adoption de ses motifs le jugement mérite confirmation en ses dispositions retenant que la CPAM, sans inverser la charge de la preuve, a régulièrement motivé la mise en demeure, tout comme d'ailleurs la commission de recours amiable , et le Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale. 



Sur le fond la CLINIQUE demande qu'il soit jugé que 'la réalisation d'actes de chirurgie dermatologique dans sa structure d'anesthésie', objet principal du litige, 'justifiait le versement du GHS 8018 en application de l'arrêté du 31 janvier 2005", 

que ce dernier texte, à la différence des arrêtés des 05 mars et 25 août 2006, disposait que la facturation n'était pas subordonnée au fait que l'hospitalisation du patient ait été nécessaire ou médicalement justifié ;

elle ajoute : 

' Bien fondé du GHS facturé :

Il semblerait que la CPAM a refusé de verser le GHS 8018 correspondant à des actes de chirurgie dermatologique au motif que lesdits gestes relèveraient de la catégorie de soins externes et n'auraient donc pas dû être effectués dans la structure d'anesthésie ou de chirurgie ambulatoire de l'établissement.'



Certes : 

- d'une part la mise en demeure, selon le tableau récapitulatif qui lui est annexé, porte sur des actes datés de 2005 et soumis à la réglementation invoquée par la CLINIQUE, 

- d'autre part 'l'anomalie' invoquée par la CPAM pour fonder sa mise en demeure de répétition de l'indu est motivé par 'hospitalisation non médicalement justifié', 

mais la CPAM fait justement valoir : 

- qu'il ne résulte pas de l'examen des dossiers individuels du passage réel pour chaque acte litigieux dans une structure d'hospitalisation par notamment les comptes-rendus opératoires, les fiches d'anesthésie et plus globalement les modalités concrètes d'exécution des actes revendiqués, 

- qu'en tout cas la seule utilisation d'un plateau médical ne peut suffire à elle seule à justifier de la facturation d'un GHS,

- qu'à ce jour la CLINIQUE n'apporte toujours pas la preuve qui lui incombe de l'existence et de la nature des actes litigieux justifiant du GHS revendiqué,

- que dès lors le jugement doit être confirmé.





PAR CES MOTIFS,



LA COUR,



Confirme le jugement,



Déboute la SA CLINIQUE SAINTE ANNE de toutes ses demandes,



Condamne la SA CLINIQUE SAINTE ANNE à payer à la CPAM de la Gironde la somme de 1 000 € par application de l'article 700 du code de procédure civile.



Signé par Benoît FRIZON DE LAMOTTE, Président, et par Chantal TAMISIER, greffier, auquel la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire. 



C. TAMISIER B. FRIZON DE LAMOTTE