Cour d'Appel · chambre sociale — 11 juin 2009

RG N° 08/03944



N° Minute :





































































































Notifié le :

Grosse délivrée le :







AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS



COUR D'APPEL DE GRENOBLE



CHAMBRE SOCIALE



ARRÊT DU JEUDI 11 JUIN 2009







Appel d'une décision (N° RG 20060015)

rendue par le Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale de VIENNE

en date du 13 septembre 2007

suivant déclaration d'appel du 01 Septembre 2008





APPELANT :



Monsieur [K] [O]

[Adresse 2]

[Localité 1]



Représenté par Me Jérôme LAVOCAT substitué par Me CARNEVILLER (avocats au barreau de LYON)



 

INTIMÉE :



LA CPAM DE VIENNE prise en la personne de son représentant légal en exercice domicilié en cette qualité audit siège

[Adresse 3]

[Localité 4]



Représentée par Mme [G], munie d'un pouvoir spécial





COMPOSITION DE LA COUR :



LORS DES DEBATS ET DU DELIBERE :



Monsieur Jean-François GALLICE, Conseiller,

Monsieur Eric SEGUY, Conseiller,

Madame Dominique JACOB, Conseiller,



Assistés lors des débats de Mme Corinne FANTIN, Adjoint faisant fonction de Greffier.





DEBATS :



A l'audience publique du 14 Mai 2009,

Les parties ont été entendues en leurs conclusions et plaidoirie(s).



Puis l'affaire a été mise en délibéré au 11 Juin 2009.



L'arrêt a été rendu le 11 Juin 2009.









[K] [O], né en 1947, salarié depuis le 7 octobre 2002 en qualité de livreur surveillant de boulangerie par la SARL PAINS DORÉS, dont il était aussi le gérant minoritaire, a été victime d'une agression survenue le 30 octobre 2002, ces faits ayant été pris en charge par la caisse primaire d'assurance maladie de Vienne au titre de la législation professionnelle.



Il a perçu des indemnités journalières sous le régime de la garantie des accidents du travail jusqu'au 14 juin 2004, date de sa consolidation par son médecin traitant et par le service médical de la caisse primaire, l'organisme de sécurité sociale rappelant sur ce point qu'aucune condition administrative d'ouverture de droits n'est prévue pour le versement de ces indemnités au titre d'un accident du travail.



Une rente accident du travail lui a été allouée (537 € par trimestre). 



Sur le plan médical, sa situation a permis de justifier la reconnaissance du statut d'invalide 2ème catégorie à la date du 1er février 2005.



Un premier litige a opposé les parties sur la réclamation d'indemnités journalières en maladie au titre d'un nouvel arrêt de travail du 15 juin 2004 au 31 janvier 2005, notamment pour 'atteinte coiffe des rotateurs épaule droite lésion genou droit atteinte motrice main gauche' puis 'maladie de [Y] : atteinte multirachidienne séquelles lésion épaule droite genou et main gauche'. 



La caisse a notifié à l'assuré :



' le 26 janvier 2005, une décision de refus de la poursuite du versement des indemnités journalières en considérant que les conditions administratives d'ouverture des droits à prestations en espèces n'étaient pas remplies même si une expertise du 8 décembre 2004 avait justifié médicalement le repos pour la période 15 juin 2004 au 31 janvier 2005,

' le 27 janvier 2005, pour les mêmes raisons à caractère administratif, une décision de rejet de la demande de pension d'invalidité 2ème catégorie, même si les conditions médicales avaient été considérées comme remplies le 1er février 2005. 



[K] [O] a repris le travail du 1er février au 12 juillet 2005 puis a présenté un nouvel arrêt de travail pour maladie à compter du 13 juillet 2005, régulièrement prolongé. Des indemnités journalières ont été versées jusqu'en août 2005.



Les 9 et 19 septembre 2005, après avis de son service médical, la caisse a notifié à l'assuré une décision d'arrêt du versement des prestations en espèces à compter du 17 août 2005, au motif que ce repos prescrit à partir du 13 juillet 2005 (aggravation de l'état du genou gauche) était en rapport avec l'affection invalidante constatée le 1er février 2005 ayant elle-même fait l'objet d'une décision administrative devenue définitive. 



C'est cette décision qui a fait l'objet d'un recours. 



Par jugement du 13 septembre 2007, le tribunal des affaires de sécurité sociale de Vienne, visant le caractère définitif des deux décisions de 2005, les trois avis concordants du service médical (17 août, 5 septembre et 12 décembre 2005) et le principe de l'interdiction du cumul des indemnités journalières avec une pension d'invalidité pour une même affection, a débouté [K] [O] de ses demandes et maintenu le refus d'indemnisation de l'arrêt de travail pour la période du 13 juillet 2005 au 12 septembre 2005 et sa prolongation au 9 mars 2007.



[K] [O], auquel cette décision a été notifiée le 19 septembre 2007, a relevé appel le 4 octobre 2007. 



Un arrêt de radiation a été prononcé le 3 juillet 2008 après l'audience du 10 juin 2008 mais l'appelant a formé le 25 juin 2008 une demande de réouverture des débats, considérée comme demande de remise au rôle. 



L'assuré demande à la cour d'infirmer le jugement déféré, à titre principal, de condamner la caisse primaire à lui verser des indemnités journalières au titre du régime maladie pour les périodes du 15 juin 2004 au 31 janvier 2005 et du 13 juillet 2005 au 9 mars 2007, à titre subsidiaire, d'organiser une expertise afin de vérifier l'identité de l'affection ayant justifié ces repos avec celle ayant justifié la mise en invalidité. 



Il réclame une indemnité de 2.000 euros pour frais irrépétibles.



Il estime se trouver encore dans le délai utile pour contester la décision du 26 janvier 2005 qui ne lui avait pas été notifiée par LRAR. 



Il soutient que ses droits étaient acquis au plan administratif au regard de sa reconstitution de carrière depuis 1963 et parce que les périodes de versement d'indemnités journalières sous le régime des accidents du travail devaient être prises en compte pour l'ouverture des droits en maladie. 



S'agissant du second chef de litige, il estime que la maladie et d'ailleurs le siège des lésions n'étaient pas les mêmes (droite/gauche) et qu'il avait effectué 200 h de travail salarié avant le 13 juillet 2005, ce qui lui ouvrait des droits. 



La caisse primaire d'assurance maladie de Vienne demande à la cour de confirmer le jugement et de débouter [K] [O] de ses demandes. 



Sur le premier chef de contestation, elle fait valoir que la commission de recours amiable n'avait pas été saisie d'une réclamation dans le délai de deux mois alors qu'[K] [O] avait bien été destinataire des décisions qui mentionnaient les voies de recours et dont il produisait lui-même des copies. 



Sur le second chef, elle rappelle le principe du non cumul des indemnisations dès lors que l'état de santé était stabilisé. Elle invoque les avis de son service médical et fait valoir que l'article L.341-3 du code de la sécurité sociale vise un état de santé global ; elle invoque aussi l'absence d'élément médical nouveau à l'appui de la demande d'expertise. Elle souligne que, par bienveillance, elle n'avait pas sollicité le remboursement d'un indu pour les prestations versées du 13 juillet au 17 août 2005. Elle s'en rapporte subsidiairement à l'appréciation de la cour si celle-ci estime qu'il s'agit d'un litige d'ordre médical.





Sur quoi :



Sur le premier chef de demande : 



Attendu qu'[K] [O] produit les copies des lettres de notification qui lui ont été adressées les 26 et 27 janvier 2005 par la caisse primaire d'assurance maladie de Vienne, précisant chacune expressément les modalités et délais de contestation (deux mois) ouverts au destinataire de la décision pour saisir la commission de recours amiable dont les coordonnées étaient indiquées, ces décisions portant rejet de ses demandes respectives d'indemnités journalières relatives à l'arrêt de travail pour maladie à compter du 15 juin 2004 et de pension d'invalidité (pièces 13 et 15 de l'appelant) ;



Que dans une lettre datée du 28 octobre 2005 adressée à la directrice de la caisse primaire d'assurance maladie de Vienne, [K] [O] faisait état de sa demande d'invalidité 'qui a fait l'objet d'un rejet administratif le 27 janvier 2005 qui a conduit à une reprise d'activité...' ; qu'il citait déjà la notification de rejet de pension d'invalidité du 27 janvier 2005 dans un courrier du 20 octobre 2005 au service médical de l'organisme ; 



Que dans une précédente lettre du 6 septembre 2005 au même organisme, [K] [O] citait le courrier du 26 janvier 2005 concernant les raisons de la cessation du paiement des indemnités journalières ; 



Que l'assuré avait donc reçu ces notifications et en avait connaissance au moins depuis les 6 septembre et 20 octobre 2005 ; qu'il ne les a pas contestées devant la commission de recours amiable dans le délai de deux mois, cette commission n'ayant été saisie par courrier du 19 octobre 2005 complété par cette lettre du 28 octobre 2005 que d'une contestation du refus administratif d'indemnisation de l'arrêt maladie du 13 juillet au 12 septembre 2005 ; 



Que ces décisions de janvier 2005 sont donc effectivement devenues définitives ; 



Que le jugement sera dès lors confirmé sur ce point et la demande sur la période antérieure au 31 janvier 2005 déclarée irrecevable ;



Sur le second chef de demande : 



Attendu que le repos litigieux du 13 juillet 2005 au 13 août 2005 a été préscrit par certificat initial établi par le Dr [Z] [T] pour la 'maladie de [Y] myélopathie lombaire' sans rapport avec une affection visée à l'article L.324-1 du code de la sécurité sociale (affection de longue durée) ; que le médecin traitant a certifié le 13 juillet 2005, à l'attention d'un confrère vers lequel il orientait son patient, que ce dernier présentait un kyste synovial du genou gauche assez compressif et douloureux ; 



Que ce médecin traitant a ensuite établi un autre certificat d'arrêt de travail jusqu'au 12 août 2005, qualifié lui aussi d''initial', daté du 22 juillet 2005, pour une 'gonarthrose gauche évoluée', avec la mention : 'annule et remplace le certificat du 13 juillet 2003' ; 



Que cet arrêt a été prolongé le 12 août jusqu'au 12 septembre 2005 pour cette dernière affection puis a été régulièrement prolongé de manière ininterrompue au moins jusqu'au 9 février 2007 pour la même affection au genou gauche ;



Attendu que par lettre du 16 septembre 2005, l'assuré avait contesté la décision d'interruption du versement des indemnités journalières en faisant valoir que l'affection pour laquelle il avait formé une demande de pension d'invalidité était la maladie de [Y] et les hernies discales alors que le repos litigieux était prescrit pour une affection au genou gauche, en faisant référence à un certificat du 18 août 2005 du Dr [T] ;



Attendu que, par ailleurs la déclaration d'accident du travail du 30 octobre 2002 mentionnait que le salarié avait été victime de lésions à l'épaule droite, d'hématomes ou blessures à la cuisse, à la cheville et au genou droits, d'une contusion à la main gauche ; 



Attendu qu'au vu des fiches de liaison du service médical de l'échelon de [Localité 4], cet accident du travail du 30 octobre 2002 a été consolidé le 14 juin 2006 et avait provoqué une incapacité permanente de 26 % en raison de 'séquelles de lésions traumatiques de la coiffe des rotateurs de l'épaule dominante et d'entorse métacarpo-phalangienne du 4ème doigt de la main gauche' ; 



Que ces fiches mentionnaient aussi : 'par ailleurs gonarthrose et coxarthrose responsables d'une boiterie importante du (membre inférieur droit) dans un contexte d'obésité'... 'troubles rachidiens cervicaux et lombaires dans le cadre d'un syndrome de [Y] avec hernie discale C6C7 latéralisée à droite raideur cervicale moyenne et radiculalgie intermittente à droite affaissement global du disque L5S1 avec contraintes radiculaires exercées sur L5 et S1 du côté droit '; 



Qu'au vu de la réponse fournie le 29 novembre 2004 au service médical de la caisse primaire par le Dr [F] [T] à propos de la demande d'invalidité qu'il avait lui-même faite le 18 août 2004 pour son patient, l'état de santé de ce dernier était décrit dans les termes suivants par le médecin traitant : 'maladie de [Y] avec compression cervicale et lombaire. Difficultés de la marche et de la préhension' ; 



Attendu qu'il existe une contestation d'ordre médical au sens de l'article L.141-1 du Code de la sécurité sociale, relative à l'état du malade sur le point de savoir si l'un des motifs ayant conduit à la justification médicale de l'invalidité de deuxième catégorie au 1er février 2005, telle que décrite par le médecin traitant et comprenant des difficultés à la marche, est identique avec le motif médical des arrêts prescrits à compter du 13 juillet 2005, à savoir la gonarthrose gauche évoluée ; 



Que cette contestation donne en conséquence lieu à la mise en oeuvre d'une expertise technique ; 





PAR CES MOTIFS



La Cour, statuant publiquement, par arrêt contradictoire, après en avoir délibéré conformément à la loi : 



Confirme le jugement en ce qu'il a consacré le caractère définitif de la décision notifiée par la caisse primaire d'assurance maladie de Vienne le 26 janvier 2005 et en ce qu'il a rejeté la demande d'[K] [O] de versement d'indemnités journalières au titre de la période du 15 juin 2004 au 31 janvier 2005 ; 



Déclare irrecevable la demande formée en cause d'appel par [K] [O] aux fins de versement d'indemnités journalières sur la période du 15 juin 2004 au 31 janvier 2005 ; 



Avant dire droit sur la demande d'indemnités journalières au titre du régime maladie pour la période du 13 juillet 2005 au 9 mars 2007, ordonne la mise en oeuvre d'une mesure d'expertise médicale conformément aux dispositions des articles L.141-1, R.141-1 à R.141-7 du Code de la sécurité sociale ;



Rappelle que la contestation sera soumise à un médecin expert désigné, d'un commun accord, par le médecin traitant et le médecin conseil ou, à défaut d'accord dans le délai d'un mois, par le directeur départemental des affaires sanitaires et sociales ;



Fixe ainsi la mission dévolue à l'expert :



- convoquer et entendre les parties ;

- prendre connaissance du dossier et de tous les certificats et documents médicaux qui lui paraîtront utiles pour l'accomplissement de sa mission et se les faire remettre en quelques mains qu'ils se trouvent ;

- procéder à l'examen médical approfondi de la personne d'[K] [O] ;

- dire si le repos à compter du 13 juillet 2005 jusqu'au 9 mars 2007 lui a été prescrit pour l'un des motifs médicaux ayant conduit à justifier médicalement l'invalidité de deuxième catégorie à la date du 1er février 2005 ;



Dit que l'instance sera reprise sur l'initiative de la partie la plus diligente ; 



Réserve en fin d'instance la demande d'indemnisation des frais irrépétibles.



Prononcé publiquement par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la Cour, les parties ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l'article 450 du nouveau code de procédure civile.



Signé par Monsieur GALLICE, président, et par Madame FANTIN, faisant fonction de greffier, auquel la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.